腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的質(zhì)量控制

蔡合 彭兵

1992年，國外學(xué)者Gagner和Pomp[1]報道了世界首例的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)，LPD被喻為普通外科手術(shù)的珠穆朗瑪峰，經(jīng)過30年的發(fā)展，LPD且具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢,其安全性及有效性已被國內(nèi)外大流量中心證實[2-3]。我們是LPD在國內(nèi)形成第2次浪潮的先行者和推動者，目前已累計完成超過1 200余例LPD，90天死亡率在1%左右，是國內(nèi)外完成LPD樣本量最大的單中心之一[4]。腹腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)教學(xué)作用更好，可學(xué)習(xí)性更強，目前LPD手術(shù)在國內(nèi)越來越多的地市級醫(yī)院也有開展[5]。但LPD的學(xué)習(xí)曲線長，而對于在學(xué)習(xí)曲線內(nèi)(手術(shù)例數(shù)不足50例)或低流量(LPD年手術(shù)量不足25例)的中心而言，LPD可能有較高的死亡率或并發(fā)癥發(fā)生率[6-7]。因此，做好LPD手術(shù)的質(zhì)量控制，才能最大限度的在保證病人手術(shù)安全的同時，達到較好的腫瘤治療效果。

一、LPD術(shù)前的質(zhì)量控制

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及器械相關(guān)準(zhǔn)備可參考《腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)專家共識》[8]，我們目前常規(guī)采用ERAS的措施，術(shù)前僅對腫瘤>5 cm、既往有多次腹部手術(shù)史、懷疑血管侵犯或結(jié)腸侵犯的病人行腸道準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備一般采用口服磷酸鈉鹽及靜脈補充水和電解質(zhì)方式，僅術(shù)前或麻醉插管后安置胃管，手術(shù)后立即或術(shù)后第1天拔除胃管并飲水，根據(jù)病人的癥狀及恢復(fù)情況，如是否有排氣排便、惡心嘔吐及腹脹等情況，可進食流食[9]。術(shù)前建議常規(guī)行薄層增強CT，條件允許的情況下行CT血管三維重建，需在電腦上仔細閱讀CT結(jié)果，重點了解腫瘤與腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)、門靜脈(portal vein，PV)、腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)、腹腔干等重要血管的關(guān)系，評估腫瘤的可切除性及是否需聯(lián)合血管切除重建等,通過重要血管術(shù)前初步判斷胰腺頸部離斷的位置。同時關(guān)注有無動脈變異，可根據(jù)肝動脈變異的Michels分型，確定其具體類型，要特別注意替代的肝動脈[10]，還需關(guān)注肝總動脈、右肝動脈的起源，還應(yīng)該關(guān)注右肝動脈走行的位置，如位于膽總管的前方或后方等情況，也應(yīng)該特別關(guān)注SMA脈重要分支的情況，如空腸動脈第一支、第二支的粗細、走行，胰十二指腸下動脈的粗細、起源及走行等。另外術(shù)前閱片時應(yīng)了解膽管的直徑及厚度，胰管的粗細及質(zhì)地等，以便提前知曉吻合的難度和根據(jù)術(shù)中探查情況規(guī)劃縫線的選擇。一般而言管道越細、越薄則吻合難度越大[11]。

二、手術(shù)操作的質(zhì)量控制

1.如何安全度過學(xué)習(xí)曲線：對于早期開展LPD手術(shù)的團隊而言，建議條件允許的情況下，固定手術(shù)團隊，其中最重要的是扶鏡手和一助，其次還包括器械護士、巡回護士和麻醉醫(yī)生等，手術(shù)主刀應(yīng)該具備豐富的開腹胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)的經(jīng)驗及熟練的腹腔鏡下的操作，包括解剖、分離、縫合、打結(jié)等。我們詳細闡述了如何采用腹腔鏡訓(xùn)練器材提高腹腔鏡下縫合、打結(jié)的技巧，腹腔鏡下訓(xùn)練器材易獲取，對設(shè)備及訓(xùn)練地點要求低，可以較好地輔助新手掌握手眼協(xié)調(diào)、掌握縫合打結(jié)的基本要領(lǐng)等。對于病人相對較少的醫(yī)院可更好地積累手術(shù)操作的經(jīng)驗[12]，如果條件允許建議主刀醫(yī)師采用循序漸進的方式，先熟練掌握腹腔鏡下膽囊切除、脾切除、膽道探查及胰腺體尾部切除等手術(shù)，同時建議全程觀摩由具有豐富LPD經(jīng)驗的團隊完成的LPD，了解諸如戳卡布局、手術(shù)站位、手術(shù)流程等，可以邀請具有豐富LPD經(jīng)驗的團隊幫助度過學(xué)習(xí)曲線期，逐步完成由觀摩、一助到主刀的安全轉(zhuǎn)變。具備以上條件后，建議優(yōu)先選擇開展簡單的LPD手術(shù)，如十二指腸乳頭的腫瘤、膽管下端的腫瘤等病例，也可先開展雜交手術(shù)，例如由腹腔鏡下切除聯(lián)合小切口重建過度到全腹腔鏡的PD手術(shù)[11]。我們也推薦采用“雙主刀”的模式，通過203例采用該模式的LPD發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中位時長約318 分鐘，估計失血量約108 ml，僅有1例中轉(zhuǎn)，90天死亡率約0.5%，說明該模式具有安全性及有效性。該模式的主要優(yōu)點在于可以很好的培養(yǎng)助手的操作能力，縮短助手的學(xué)習(xí)曲線，采用"雙主刀"模式可以讓團隊更從容的面對出血等意外情況及挑戰(zhàn)更困難的LPD[13]。

2.手術(shù)流程優(yōu)化：Marangoni等[14]報道了將PD手術(shù)分解成9個步驟：(1)腹腔探查及Kocher手法顯露十二指腸；(2)SMV的顯露；(3)SMV的游離和SMA的解剖；(4)膽囊切除及肝門的解剖；(5)空腸及胰頸的離斷或靜脈切除重建；(6)胰腸吻合；(7)膽腸吻合；(8)腸腸吻合及空腸營養(yǎng)管置入；(9)關(guān)閉系膜裂孔、沖洗、放置引流及關(guān)腹。這種分解步驟可縮短PD手術(shù)的時間，縮短外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線。我們團隊經(jīng)過不斷摸索，首次提出了流程優(yōu)化、模塊化的LPD，將復(fù)雜的LPD手術(shù)分為探查、切除、重建3個步驟，共計10個簡化模塊，探查階段分別包括下降橫結(jié)腸及系膜，Kocher手法游離胰十二指腸及胰后隧道的建立；切除階段分別包括十二指腸、胃十二指腸動脈及空腸的離斷，胰頸離斷，胰腺鉤突切除，淋巴結(jié)清掃；重建階段分別包括胰腸、膽腸及腸腸吻合，每個模塊都遵從逆時針的操作順序，以及從左至右，由淺入深循序漸進的進行，操作從頭到尾一氣呵成的完成。通過76例流程優(yōu)化的LPD與70例對照組LPD比較，發(fā)現(xiàn)流程優(yōu)化的LPD可以有效的縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血[15]。

3.手術(shù)入路的選擇：胰腺鉤突血供豐富，分離困難，是LPD切除階段關(guān)鍵步驟之一。選擇正確的手術(shù)入路可以更加安全有效的行鉤突切除，其中常用的手術(shù)入路分為以靜脈為中心和以動脈為中心兩種,動脈入路可總結(jié)為SMA右側(cè)入路、左側(cè)入路以及前方入路3種[16]。對于不合并血管侵犯的病人，可常規(guī)選擇靜脈入路，其關(guān)鍵技術(shù)在于優(yōu)先從橫結(jié)腸下區(qū)游離Treitz韌帶，離斷空腸及其系膜和十二指腸水平段系膜，將近端空腸推向腸系膜血管的右側(cè)，將SMV向左側(cè)牽拉暴露SMA的右側(cè)緣，依據(jù)腹腔鏡的視野習(xí)慣，從足側(cè)向頭側(cè)、自前向后，逐步薄層化鉤突，沿著SMV-PV軸，直到胰腺上緣的SMA的根部及腹腔干，最終達到完全切除鉤突的目的。此種入路需要注意第一支空腸動脈和靜脈被牽拉后常常旋轉(zhuǎn)至病人的右側(cè)，我們通過術(shù)中大量觀察發(fā)現(xiàn)，空腸靜脈第一支往往出現(xiàn)在Helen’s干匯入SMV脈的平面附近，可以通過Helen’s干的斷端初步判斷第一支空腸靜脈的位置，減少術(shù)中損傷[17]。針對血管侵犯或腫瘤位于SMA附近的病人，建議采用動脈入路，我們最早描述了SMA前入路聯(lián)合血管切除重建的LPD，其關(guān)鍵技術(shù)在于從SMA前方打開動脈鞘，將鉤突系膜從SMA游離，優(yōu)先處理胰十二指腸下動脈及能游離的SMV-PV軸的屬支靜脈，特別是空腸靜脈第一支、腸系膜下靜脈及脾靜脈等，僅留腫瘤與靜脈相連，從而可以阻斷靜脈后，實現(xiàn)血管切除重建操作。我們通過18例病人的回顧性分析，初步探討了此入路的可行性及安全性。我們常規(guī)采用該入路，已完成140余例該手術(shù)，其中包括新輔助化療后的此類手術(shù)[18-19]。

4.吻合方式的選擇：LPD的吻合是病人術(shù)后平穩(wěn)的保障，胰腸吻合是重點，對于胰腸吻合的縫線選擇和縫合方式選擇可根據(jù)《腹腔鏡胰腺外科手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識(2021版)》的推薦，本共識詳細描述了縫合的方法與方式[20]。簡單而言，目前胰消化道重建的方式有很多種，都無法完全避免胰瘺的發(fā)生。為了減少胰瘺以后的危害，常規(guī)推薦以肝圓韌帶對胃十二指腸動脈殘端進行包裹[21-22]。重建方式建議以自己最熟練的方式即可，其中導(dǎo)管對黏膜的吻合最受青睞，我們建議選擇縫合的層數(shù)不宜過多、縫合的方式不宜太復(fù)雜，吻合時胰腸吻合外層可采用連續(xù)縫合或Blumgart式貫穿胰腺的“U”形縫合，縫合內(nèi)層時可根據(jù)胰管的粗細行“8”字式縫合、間斷或連續(xù)縫合等，細節(jié)上注意縫合外層時需選擇大針如“4-0 26mm”的針，縫合時應(yīng)減少胰腺的切割，縫線的張力適中，保證胰腺斷面與腸管間不留死腔[23]。

總之，LPD手術(shù)不是純?yōu)樽非笪?chuàng)，重點是要保證病人的安全，而對惡性腫瘤，還要力求做到腫瘤的根治，同時改善病人的生活質(zhì)量。手術(shù)質(zhì)量是關(guān)鍵，保證手術(shù)質(zhì)量前提需要術(shù)前充分準(zhǔn)備，合理的規(guī)劃，術(shù)中沉穩(wěn)操作，熟練的配合，合適的入路與可靠的吻合等，而腹腔鏡手術(shù)視頻易錄制和存儲，可方便評價，但目前依靠人力大批量評價手術(shù)，費時費力，而人工智能恰好可以克服上訴問題。目前，人工智能技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用不斷發(fā)展，采用先進技術(shù)諸如人工智能進一步完善LPD手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)操作規(guī)范，評價體系的建立將使更多的病人及醫(yī)生受益。