機械臂輔助下胰腺病變切除體會

黃鶴光 林榮貴

鑒于胰腺周圍解剖和胰腺手術的復雜性，微創(chuàng)胰腺手術發(fā)展相對較緩慢。隨著3D、4K腹腔鏡和機器人手術操作系統(tǒng)等的出現(xiàn)，腹腔鏡和機器人胰腺手術技術水平得到迅猛發(fā)展。對于胰腺手術而言，機器人手術操作系統(tǒng)的放大、高清三維立體視野、動作縮放比例技術、手術震顫過濾系統(tǒng)及無死角操作等優(yōu)勢，可彌補腹腔鏡手術的缺陷，大大降低腹腔鏡下消化道重建的技術難度。近年來，機器人胰腺手術在全國多個胰腺中心應用逐漸推廣。本文結合本中心經驗,介紹幾種機器人胰腺術式。

一、機器人胰腺剜除術和局部切除術

胰腺剜除術(pancreatic enucleation)或局部切除術適用于腫瘤較小、與主胰管有一定距離的胰腺良性或低度惡性腫瘤，尤其適用于腫瘤直徑<2 cm、位于胰腺表面且距離主胰管至少2 mm的胰腺腫瘤。胰腺剜除術或局部切除術的優(yōu)勢在于可最大限度地保留胰腺內、外分泌功能，降低術后糖尿病或腹瀉的風險；保留原有消化道結構和功能，無需進行消化道重建。胰腺剜除術或局部切除術的術后并發(fā)癥主要是胰瘺。Heidsma等[1]回顧性研究1 034例胰腺神經內分泌腫瘤病例，13.8%行胰腺剜除術，29.4%行胰十二指腸切除術，56.8%行胰體尾切除術，3種術式術后并發(fā)癥發(fā)生率及無復發(fā)生存期相仿，但胰腺剜除術后B級/C級胰瘺的發(fā)生率更高。

機器人胰腺剜除和局部切除術手術精準度和安全性較高，術后并發(fā)癥少。Shi等[2]對比了機器人(26例)和開放(17例)胰腺剜除術，機器人手術組手術時間更短，術中出血量更少，但胰瘺仍是術后主要的并發(fā)癥。Tian等[3]采用傾向匹配評分(propensity matching score，PSM)對比了機器人和開放胰腺剜除術(各60例)，研究結果與上述相仿，機器人組術后胰瘺發(fā)生率約10%。

對于機器人胰腺剜除術和局部切除術，術前應常規(guī)完善胰腺增強MRI及MRCP，有助于判斷腫瘤性質及腫瘤與主胰管的關系，協(xié)助制定手術策略。Xu等[4]研究表明，胰腺腫瘤距主胰管≤2 mm是術后胰瘺的危險因素。對于距主胰管≤2 mm的胰腺腫瘤，術前行內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)放置胰管支架管可降低術后胰瘺的發(fā)生率。但ERCP屬有創(chuàng)操作，有誘發(fā)急性胰腺炎的風險，可能影響手術操作。對于貼近主胰管的腫瘤，行機器人胰腺剜除或局部切除術時，應預防和識別主胰管損傷。術中超聲檢查可協(xié)助定位胰腺腫瘤，還有助于判斷主胰管是否損傷。術中如發(fā)現(xiàn)主胰管損傷，可置入主胰管支架管，并用6-0 prolene精細修復胰管。如腫瘤較大，行局部切除需切除部分主胰管時導致主胰管連續(xù)性中斷，可在主胰管兩側置入支架管，行胰管端端吻合，并縫合對合兩側胰腺創(chuàng)面。機器人機械臂輔助特別適用于胰腺剜除術和局部切除術，其視野優(yōu)勢和縫合優(yōu)勢使其在主胰管架橋修復等方面優(yōu)勢巨大。

二、機器人胰體尾切除術

1.機器人保留脾臟的胰體尾切除術：機器人胰體尾切除術(robotic distal pancreatectomy,RDP)可分為機器人胰體尾聯(lián)合脾切除術(robotic distal pancreatosplenectomy,RDPS)以及機器人保留脾臟的胰體尾切除術(robotic spleen-preserving distal pancreatectomy,RSPDP)。保脾胰體尾切除術式主要有完整保留脾動靜脈主干的Kimura法[5]及離斷脾動靜脈主干，保留胃網膜左血管和胃短血管的Warshaw法[6]。

機器人手術在血管解剖、處理和縫合止血方面較腹腔鏡優(yōu)勢明顯。因此，RDP的保脾成功率顯著優(yōu)于腹腔鏡胰體尾切除術(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)，特別是在完整保留脾動靜脈的Kimura手術中具有明顯優(yōu)勢。Chen等[7]研究表明，對于計劃保脾的病例，RDP較LDP保脾率更高(95.7% 和 39.4%)，更多地使用Kimura法保脾(72.3% 和 21.2%)；并且機器人手術時間更短、出血量更少、住院時間更短。而對于胰體尾聯(lián)合脾切除的病例，機器人和腹腔鏡組的手術時間、術中出血量和住院時間無顯著性差異。Liu等[8]研究表明，對于中等大小(3～5 cm)的胰體尾腫瘤，RDP的保脾成功率和Kimura法占比均高于LDP(95.5% 和 52.4%，59.1% 和 19.0%)。Lof等[9]的一項國際多中心研究采用PSM方法(1∶1匹配)對比了402例RDP和LDP，結果顯示，RDP保脾成功率更高(81.4% 和62.9%)，開腹中轉率更低；兩種術式術后胰瘺和總體并發(fā)癥發(fā)生率相仿。本中心前期也對RDP和LDP進行了對比和總結，研究結果與上述研究相仿，RDP術中出血量更少、保脾率更高(76.3%和 44.7%)，更適用于希望保留脾臟的胰體尾非惡性腫瘤病人[10]。

相比于Warshaw手術，Kimura手術術后脾梗死和胃靜脈曲張的風險更低，遠期并發(fā)癥少。因此，本中心主張采用“Kimura法優(yōu)先”的策略行機器人保脾胰體尾切除術[11]。對于擬行機器人保脾胰體尾切除術的病例，術中首先嘗試Kimura法保脾；如Kimura法無法順利完成，則嘗試Warshaw法保脾；如上述方法均失敗，則行胰體尾聯(lián)合脾切除術。本中心前期總結了61例采用“Kimura法優(yōu)先”策略的RDP手術，其中，41例成功施行Kimura手術，11例行Warshaw手術，9例行胰體尾聯(lián)合脾切除術。研究表明“Kimura法優(yōu)先”策略安全可行，保脾成功率高，特別是Kimura法保脾率高。術前影像學評估是否存在明顯的脾血管壓迫是影響脾動靜脈能否保留的重要因素。術中需先保留胃網膜左血管和胃短血管，以備Kimura法中轉Warshaw法保脾。

2.機器人胰體尾聯(lián)合脾切除術：RDPS是治療胰腺良性、惡性腫瘤的經典術式。對于惡性腫瘤，需行根治性胰體尾聯(lián)合脾切除術，其中包括根治性順行模塊化胰脾切除術(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)和聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾切除術(distal pancreatectomy with celiac axis resection，DP-CAR)。

(1)機器人根治性順行模塊化胰脾切除術：RAMPS手術由Strasberg等在2003年[12]提出，主要目的在于提高腫瘤R0切除率，增加淋巴清掃數(shù)目。然而，其長期生存獲益尚缺乏高級別證據(jù)。海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院和約翰霍普金斯醫(yī)院的一個雙中心回顧性研究結果顯示，相比于標準胰體尾切除術(distal pancreatosplenectomy,DPS)，RAMPS清掃淋巴結數(shù)目更多，R0切除率更高，但術中出血量更多[13]。二者術后胰瘺及術后出血等并發(fā)癥相仿，術后無復發(fā)生存期及總體生存期無明顯差異。Kim等[14]的一項回顧性多中心傾向性評分匹配(PSM)研究顯示，DPS和RAMPS的無復發(fā)生存期及總體生存期相仿。Dai等[15]研究顯示，RAMPS比DPS淋巴結清掃數(shù)目更多，無疾病生存期和總體生存期更長。

Liu等[16]將機器人RAMPS手術標準化為十一步法，根據(jù)機器人由下往上的視野采用“flip-up”的策略，利于標本的游離和淋巴結的清掃。解剖胰腺下緣，采用動脈優(yōu)先入路解剖SMA，判斷腫瘤的可切除性離斷胰頸，先離斷脾靜脈，清掃腹膜后淋巴結，再離斷脾動脈，完成en bloc切除，可提高手術的安全性。

(2)機器人聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾切除術：DP-CAR手術，也稱改良Appleby手術，適用于侵犯腹腔干的進展期胰體尾惡性腫瘤。DP-CAR手術聯(lián)合切除了腹腔干、肝總動脈、脾動脈和胃左動脈，通過腸系膜上動脈、胰十二指腸下動脈、胰十二指腸動脈弓、胃十二指腸動脈等逆向供應胰頭、十二指腸及肝臟的血供。Murakami等[17]對比了32例新輔助化療后行DP-CAR的交界可切除或局部進展期胰腺癌病例，其中位生存期達37個月，5年生存率約41.1%。機器人DP-CAR手術難度大、風險高，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，關于遠期生存獲益情況仍存在一定爭議。目前報道較少，多為病案報告或小宗病例報告[18-19]。Ocuin等[20]對比了11例機器人和19例開放DP-CAR手術，結果表明機器人組手術時間更短，術中出血量更少。二者術后并發(fā)癥發(fā)生率及總體生存期相仿。機器人的操作視野、血管解剖、處理和縫合止血等方面優(yōu)點使其在保脾或聯(lián)合脾切除的胰體尾切除術方面具有一定優(yōu)勢，安全可行。我們建議機器人DP-CAR僅限于接受新輔助治療后病情穩(wěn)定或有降期、生物學行為良好的病人。

三、機器人胰腺中段切除術

胰腺中段切除術(central pancreatectomy,CP)主要適用于難以剜除或局部切除的、胰頸或胰體近端的良性、低度惡性腫瘤。CP需保證手術切緣陰性，達到R0切除，同時遠端至少應保留5 cm以上的正常胰腺組織。CP可保留較多的胰腺組織和功能，避免行胰十二指腸切除術或胰體尾切除術。Machado等[21]報道了51例CP手術(21例全腹腔鏡，27例機器人輔助)，術后胰瘺發(fā)生率約46%，術后平均隨訪19.6個月，均未出現(xiàn)胰腺內外分泌功能不全。一項納入了13個研究265例機器人胰腺中段切除術(robotic central pancreatectomy,RCP)的Meta分析顯示，RCP術后胰瘺發(fā)生率約42.3%，術后新出現(xiàn)的糖尿病發(fā)生率約0.3%[22]。研究結果表明，RCP雖然術后總并發(fā)癥發(fā)生率和胰瘺發(fā)生率較高，但死亡率低，安全可行，并可很好的保留胰腺功能。

RCP消化道重建方式主要有胰腺-空腸Roux-en-Y吻合、胰胃吻合和胰腺斷緣端端吻合等[23]。吻合方式可根據(jù)術者的操作習慣和中心經驗進行選擇，可熟練操作者為優(yōu)。胰腺空腸吻合方式可采用與胰十二指腸切除術相同的方法；所不同的是，CP術中胰腺斷端更靠左側，吻合位置偏向遠端，同時胰管直徑更小，吻合難度大。因此，對于胰腸吻合，RCP的吻合優(yōu)勢較腹腔鏡胰腺中段切除術更為明顯。

RCP胰腺斷緣端端吻合術首先由解放軍總醫(yī)院劉榮教授提出[23]，并命名為“榮氏吻合”，該術式維持了胃腸道正常的解剖形態(tài)，無需進行胃腸道改道或重建，主要適用于兩側胰腺斷緣<5 cm的病例。劉榮教授團隊[24]對比RCP中52例榮氏吻合和22例胰腺空腸吻合病例，前者術后胰瘺發(fā)生率較高(69.2% 和 36.4%)，術后拔除胃管及經口進食較早，術后長期隨訪兩組胰腺內外分泌功能不全發(fā)生相仿。我們中心也開展了多例RCP胰腺斷緣端端吻合術，不同于榮氏吻合主胰管置入支架后將兩側胰腺斷端拉攏縫合，我們采用具有本中心特色的“胰管黏膜對黏膜6針法”，更強調主胰管的吻合。置入主胰管支架后，通過自制雙頭針從主胰管進針、胰腺實質出針，間斷縫合數(shù)針，完成以主胰管端端吻合為核心的胰腺斷緣端端吻合，以更快的促進主胰管黏膜愈合。此外，胰腺斷緣端端吻合需要考慮兩側斷緣的距離和吻合張力。因此，術前的影像學評估及術中中段切除后的再次評估極為重要。術中可游離松解胰頭和胰體尾，最大程度降低端端吻合的張力。胰腺斷緣端端吻合術后胰瘺發(fā)生率較高，但多為單純性胰瘺，隨著胰腺斷緣的愈合，通過延長拔管時間多能治愈。

對于胰腺中段切除術，機器人下行胰腸吻合優(yōu)勢明顯。機器人胰腺端端吻合術安全可行，但術后胰瘺發(fā)生率較高，其價值有待更大樣本和前瞻性研究進一步驗證。

四、機器人胰十二指腸切除術

Giulianotti等[25]率先開展機器人胰十二指腸切除術(robotic pancreaticoduodenectomy,RPD)。近年來，得益于微創(chuàng)技術革新和經驗的不斷積累、總結，腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy， LPD)和RPD在國內不斷被推廣。Liu等[26]的一項多中心研究采用PSM方法(1∶1匹配)對比了982例RPD和開放胰十二指腸切除術(open pancreaticoduodenectomy， OPD)，結果顯示，RPD組術中出血量更少，術后住院時間更短，術后胰瘺及總并發(fā)癥發(fā)生率相仿。對胰腺癌亞組而言，兩組的無疾病生存期及總生存期相仿。Vining等[27]的一項多中心PSM研究表明，對于高危人群，RPD術后胰瘺發(fā)生率低于OPD組(19.4% 和 32.9%)。關于RPD的學習曲線，Shi等[28]回顧性分析了單一中心450例RPD，結果顯示，學習曲線三個期的拐點為100例和250例，100例后術后并發(fā)癥發(fā)生率降低，250例后手術學和腫瘤學預后明顯改善。

通過對手術細節(jié)的不斷改善和推敲，各胰腺中心均總結出具有各自特色的手術流程和技術細節(jié)，包括手術步驟流程化及手術細節(jié)優(yōu)化等。本中心體會，RPD和LPD手術步驟、流程大致相仿，可完美移植我們改良的LPD的幾個關鍵技術，根據(jù)壺腹周圍腫瘤與血管的關系，選擇不同的方法離斷胰頸[29]，采用前入路靜脈優(yōu)先結合右后入路動脈優(yōu)先的入路切除胰腺鉤突[30]，采用改良Blumgart胰腸吻合或改良雙層胰腸吻合方法行胰腸吻合[31]。

對于大多數(shù)病例，可采用前入路靜脈優(yōu)先聯(lián)合右后入路動脈優(yōu)先切除胰腺鉤突，其流程為：在胰腺上下緣解剖肝總動脈、門靜脈和腸系膜上靜脈，以門靜脈、腸系膜上靜脈為軸，由前往后、由下往上游離胰腺鉤突；右后入路游離腸系膜上動脈根部，并向遠端分離，離斷胰十二指腸下動脈，游離胰腺鉤突，使鉤突薄層化，清掃腸系膜上動脈右側180°；向左上牽拉胰頭、十二指腸，同時顯露腸系膜上動、靜脈，前后入路相結合、由下往上切除胰腺鉤突；將胰頭和十二指腸復位，繼續(xù)往上游離，清掃區(qū)域淋巴結，完成en-bloc切除。

對于部分困難病例，如鉤突腫瘤或者腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈時，可優(yōu)先解剖懸吊門靜脈、腸系膜上靜脈及腸系膜上動脈，術中如大出血必要時可暫時阻斷。在前入路靜脈優(yōu)先聯(lián)合右后入路動脈優(yōu)先的基礎上，可聯(lián)合應用不同的動脈優(yōu)先入路(如左側入路、中間入路)有助于解剖分離，符合“easy first”策略，將最復雜、最困難的部分留在最后處理。不管應用何種解剖入路或策略，最終目的是增加局部暴露程度，使解剖更加清晰，處理更加簡單化、安全化，減少術中出血量。

總之，RPD標本切除和消化道重建包括精細解剖、血管分離、精準縫合止血、淋巴神經組織清掃以及胰腸、膽腸等困難消化道重建技巧等，對術者和助手要求較高。合理應用RPD技術優(yōu)勢，取長補短，保證手術質量，提高手術的安全性，才能使病人最大程度的獲益。