背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合富血小板血漿注射治療急性/亞急性帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床療效

袁利剛，萬(wàn)成福

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，沈陽(yáng) 110001；2.盤(pán)錦遼油寶石花醫(yī)院疼痛科，遼寧 盤(pán)錦 124010）

帶狀皰疹是由神經(jīng)節(jié)中潛伏的水痘帶狀皰疹病毒重新激活引起的，沿神經(jīng)分布的水泡皮疹及劇烈的疼痛是特征性臨床表現(xiàn)［1-2］。疼痛＞3個(gè)月可診斷為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，帶狀皰疹后神經(jīng)痛是臨床上最常見(jiàn)、最難治的神經(jīng)病理性疼痛之一［3］。帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括免疫力低下、高齡、疼痛程度劇烈、皮疹范圍大等，其發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，臨床療效也欠佳［4-5］。脈沖射頻（pulsed radiofrequency，PRF）是一種新型的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療。但研究［6］顯示，部分帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者PRF治療后疼痛未得到有效緩解。

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是自體血離心后得到的高純度血小板血漿，含有大量豐富的生長(zhǎng)因子，不但能促進(jìn)筋膜、肌肉、肌腱及其他軟組織損傷的修復(fù)［7-9］，還能加速受損神經(jīng)修復(fù)進(jìn)而緩解疼痛，是治療神經(jīng)痛的重要手段之一［10-11］。本研究探討背根神經(jīng)節(jié)PRF聯(lián)合PRP注射治療急性/亞急性帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效和安全性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

收集2019年6月1日至2020年10月31日中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科收治的急性/亞急性帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有帶狀皰疹病史，皰疹分布區(qū)域呈刀割樣、火燒樣、電擊樣、針刺樣疼痛；（2）病程≤3個(gè)月且視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）［12］≥5分；（3）經(jīng)藥物（普瑞巴林、弱阿片類(lèi)藥物等）、針灸、理療等保守治療效果欠佳；（4）知情同意并簽署知情同意書(shū)；（5）能定期接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明顯局部感染或全身感染；（2）患有嚴(yán)重重要臟器疾病不能耐受手術(shù)；（3）凝血功能異常；（4）不能配合治療。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（科倫審［2019］ 2019-124-12）。

共納入56例，其中3例患者治療期間失訪，1例患者隨訪期間死亡，最終樣本量為52例。

根據(jù)隨機(jī)序號(hào)法將患者均分為研究組和對(duì)照組，研究組采用背根神經(jīng)節(jié)長(zhǎng)時(shí)程高電壓PRF聯(lián)合PRP注射治療；對(duì)照組僅采用背根神經(jīng)節(jié)長(zhǎng)時(shí)程高電壓PRF治療。2組一般臨床指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05），見(jiàn)表1。具有可比性。

表1 2組患者一般臨床指標(biāo)情況

1.2 治療

1.2.1 PRP制備：術(shù)前完善血液相關(guān)檢查排除凝血功能障礙等疾病。術(shù)前2 h于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科使用KX-21全自動(dòng)血液分析儀（日本西森美康公司）進(jìn)行血小板采集。靜脈穿刺置管后開(kāi)始采集，持續(xù)約1 h，過(guò)濾血量約1 500 mL，具體參數(shù)根據(jù)患者身體狀況設(shè)定并執(zhí)行。采集完畢后使用血細(xì)胞離心機(jī)（日本西森美康公司）4 ℃恒溫下離心（2 500 r/min）15～20 min，吸取出上層清亮血清后剩余底層為PRP（10 mL）。

1.2.2 PRF治療：患者俯臥位，持續(xù)吸氧（3 L/min）及心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)皮疹分布區(qū)確定治療神經(jīng)節(jié)段，消毒、鋪孔巾后開(kāi)始CT掃描，根據(jù)掃描影像確定椎間孔及皮膚進(jìn)針點(diǎn)并設(shè)計(jì)穿刺路徑，CT引導(dǎo)下射頻針緩慢穿刺到治療靶點(diǎn)（圖1），連接射頻儀（北京北琪公司）進(jìn)行感覺(jué)測(cè)試（50 Hz，＜0.3 V可誘發(fā)疼痛區(qū)域放電感）、運(yùn)動(dòng)測(cè)試（2 Hz，＜0.6 V可誘發(fā)疼痛區(qū)域肌肉運(yùn)動(dòng)），確認(rèn)針尖位置正確后采用長(zhǎng)時(shí)程高電壓PRF治療（頻率2 Hz，脈寬20 ms，持續(xù)時(shí)間900 s，起始電壓50 V），根據(jù)患者異感強(qiáng)度緩慢提升電壓至患者不能耐受異感刺激。

圖1 射頻針穿刺到位的CT影像

1.2.3 PRF聯(lián)合PRP注射治療：PRF治療結(jié)束后研究組經(jīng)射頻針每個(gè)椎間孔注射PRP（3 mL）；對(duì)照組相同椎間孔注射生理鹽水（3 mL）。拔針后返回病房患者仰臥位（3 h）。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組治療前，治療后1、2、4、8、12周疼痛程度、睡眠質(zhì)量以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用VAS評(píng)估疼痛程度；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表［13］評(píng)估睡眠質(zhì)量。記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括局部感染、氣胸、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、過(guò)敏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評(píng)分

結(jié)果顯示，2組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分較治療前均顯著降低（P＜ 0.01）；研究組患者治療后2、4、8、12周VAS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2.2 2組患者睡眠質(zhì)量

結(jié)果顯示，2組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分較治療前均明顯降低（P＜ 0.01）；研究組患者治療后4周、12周PSQI評(píng)分較對(duì)照組明顯降低（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后PSQI評(píng)分比較

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況

結(jié)果顯示，2組患者均未發(fā)生局部感染、氣胸、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、過(guò)敏等不良反應(yīng)。

3 討論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛病理機(jī)制極其復(fù)雜，周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)（外周敏化）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（中樞敏化）對(duì)疼痛的發(fā)生和維持均有重要影響［14-15］。目前臨床上尚無(wú)治療手段可使帶狀皰疹后神經(jīng)痛完全治愈。有研究［6，16］報(bào)道背根神經(jīng)節(jié)PRF可以明顯緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛，但是并不是所有的患者均能獲得滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果。

PRP 是自體血液中提純的血小板血漿，含有多種組織生長(zhǎng)因子，尤其是含有豐富的神經(jīng)生長(zhǎng)因子［17］。PRP 治療神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制主要包括以下兩方面［18-19］：（1）周?chē)鷻C(jī)制，PRP通過(guò)抑制神經(jīng)炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生，促進(jìn)受損神經(jīng)軸突再生，參與免疫調(diào)節(jié)，刺激疼痛調(diào)質(zhì)（5-羥色胺等）釋放等多種途經(jīng)抑制外周敏化的發(fā)生；（2）中樞機(jī)制，PRP明顯抑制各種膠質(zhì)細(xì)胞的活化，進(jìn)而削弱或逆轉(zhuǎn)中樞敏化，最終起到緩解疼痛的作用。

本研究中PRP是應(yīng)用全自動(dòng)血漿分離法采集獲得的。通過(guò)血液自動(dòng)分離儀在封閉系統(tǒng)中直接離心得到成品PRP，具有自動(dòng)化程度高、方便快捷、無(wú)菌性能高、PRP純度和濃度有保證等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者狀態(tài)以保證提取過(guò)程安全。另外，本研究中采用CT引導(dǎo)下射頻針精準(zhǔn)穿刺到背根神經(jīng)節(jié)，脈沖治療后可以將PRP準(zhǔn)確注射到神經(jīng)節(jié)周?chē)ㄊ軗p神經(jīng)初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元），部分PRP可能順著硬膜外腔蔓延至脊髓后角感覺(jué)神經(jīng)元，PRP可直接作用于受損神經(jīng)的外周區(qū)及中樞區(qū)來(lái)發(fā)揮靶點(diǎn)治療的作用。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后各時(shí)間VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分較治療前均顯著降低，說(shuō)明PRF可緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛，改善睡眠質(zhì)量。與對(duì)照組比較，研究組患者治療后2、4、8及12周VAS評(píng)分下降更明顯（P＜ 0.05），治療后4及12周PSQI評(píng)分下降也更明顯（P＜ 0.05），說(shuō)明PRF聯(lián)合PRP注射鎮(zhèn)痛效果更顯著，體現(xiàn)出多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)。

帶狀皰疹后神經(jīng)痛復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制決定了治療的難度，臨床實(shí)踐中多方法、多模式的綜合治療是目前治療的趨勢(shì)。本研究2組均未發(fā)生局部感染、氣胸、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、過(guò)敏等嚴(yán)重不良反應(yīng)，說(shuō)明CT引導(dǎo)下穿刺可以很好避免各種穿刺不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，PRF聯(lián)合PRP注射可有效緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛，改善患者睡眠質(zhì)量，可安全應(yīng)用于臨床。本研究樣本量較小，并且病例僅來(lái)源于一所醫(yī)院，以后將采用多中心、大樣本進(jìn)一步論證。