• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

      后路減壓并內(nèi)固定術治療退行性脊柱側凸對脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)和療效的影響

      2022-08-12 04:33:18李遠強丁浩洋衣龍云
      脊柱外科雜志 2022年4期
      關鍵詞:狀面終板冠狀

      劉 穎,李遠強,洪 浩,丁浩洋,陳 舉,衣龍云,趙 軍*

      1.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院脊柱外科,重慶 400012

      2.陸軍軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院骨科,重慶 400038

      退行性脊柱側凸(DS)是骨骼發(fā)育成熟后因脊柱非對稱性退行性變導致的原發(fā)性畸形(Cobb角>10°),多合并冠狀面和矢狀面失衡,臨床常表現(xiàn)為慢性下腰痛和神經(jīng)根性癥狀,嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前,常規(guī)的手術治療方案有單純減壓及減壓聯(lián)合內(nèi)固定。近年研究[2-5]表明,與冠狀面相比,矢狀面平衡對患者生活質(zhì)量的影響更大,然而重建矢狀面平衡的手術策略尚存爭議[6-7]。2015年1月—2020年5月,重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院采用后路減壓并椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術治療DS患者64例,評估內(nèi)固定對矢狀面參數(shù)和生活質(zhì)量的影響,并初步探索矢狀面重建策略,以期為臨床提供一定的理論依據(jù),現(xiàn)報告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      納入標準:①明確診斷為DS(Cobb角> 10°);②術前均有嚴重的間歇性跛行、根性癥狀,伴/不伴頑固性腰痛;③經(jīng)嚴格非手術治療無效。排除標準:①既往有脊柱手術史;②有脊柱骨折、脊柱惡性腫瘤、脊柱感染、強直性脊柱炎等疾?。虎巯轮?,影響行走及脊柱平衡;④凝血功能異常。按照上述標準,納入DS患者64例,均采用后路減壓并椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術治療,所有患者均有不同程度神經(jīng)根壓迫癥狀,其中57例(89.1%)有下腰痛癥狀。其中28例Cobb角≥30°、冠狀面和矢狀面嚴重失衡且可耐受者行長節(jié)段內(nèi)固定(固定節(jié)段> 3個),36例Cobb角< 30°、無明顯畸形進展風險或嚴重失衡者行短節(jié)段內(nèi)固定(固定節(jié)段≤3個)?;颊咝g前一般情況見表1。本研究通過重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院倫理委員會審批備案,所有手術由同一手術組完成。

      表1 2組患者一般資料Tab.1 General data of 2 groups

      1.2 手術方法及術后處理

      患者全身麻醉后取俯臥位,根據(jù)術前脊柱矢狀面、冠狀面失衡程度確定矯形、固定范圍,根據(jù)術前癥狀、體征和影像學檢查結果確定神經(jīng)壓迫節(jié)段。常規(guī)做后正中切口,骨膜下剝離雙側椎板和關節(jié)突,椎板開窗、半/全椎板切除,行責任神經(jīng)根徹底減壓,減壓后不穩(wěn)節(jié)段行椎間融合。融合節(jié)段行Ponte截骨(側凸僵硬的患者可加做1 ~ 2個節(jié)段,并在術中采用電生理監(jiān)測),充分松解周圍組織以提高曲度恢復。先于凸側利用已預彎的鈦棒進行加壓和去旋轉,重建腰椎前凸角,再于凹側放置另一根鈦棒,適度撐開進一步矯正側凸畸形。最后對固定節(jié)段的椎板、棘突、關節(jié)突去皮質(zhì)化,將咬除的骨質(zhì)修剪成顆粒狀行椎板間植骨,重點植骨區(qū)域為兩側端椎及頂椎區(qū)域,切口內(nèi)置雙側引流管,縫合關閉切口。術后常規(guī)使用抗生素預防感染3 d,同時予以對癥支持治療。術后第2天逐步行腰背肌功能鍛煉(五點支撐或三點支撐),第3天可在支具保護下下床室內(nèi)活動,支具佩戴3個月。

      1.3 評價指標

      記錄手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評分[8]評估腰痛和下肢痛程度,采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[9]評價腰椎功能。在術前及末次隨訪時標準站立位全脊柱X線片上測量腰椎前凸角(LL,L1上終板與S1上終板延長線間的夾角)、胸椎后凸角(TK,T4上終板與T12下終板延長線間的夾角)、胸腰段后凸角(TLK,T11上終板與L1下終板延長線間的夾角)、骨盆入射角(PI,股骨頭中心和骶骨上終板中點的連線與骶骨上終板垂線間的夾角)、骨盆傾斜角(PT,股骨頭中心和骶骨上終板中點的連線與重力垂直線間的夾角)、骶骨傾斜角(SS,骶骨上終板與水平線間的夾角)以及冠狀位Cobb角(上端椎上終板與下端椎下終板延長線間的夾角)和矢狀位垂直軸(SVA,C7鉛垂線到骶骨上終板后上方的距離)。以上影像學參數(shù)由2名經(jīng)培訓的骨科住院醫(yī)師測量,取2次測量平均值,若測量值差異超過30%,經(jīng)討論達成統(tǒng)一意見后再次測量,若無法統(tǒng)一則排除該病例。

      1.4 統(tǒng)計學處理

      使用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示,手術前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗,末次隨訪不同SVA和PI-LL組間比較采用獨立樣本t檢驗;以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

      2 結 果

      所有手術順利完成,所有患者隨訪12 ~ 46(22.3±6.2)個月。末次隨訪時,所有患者腰痛、下肢痛VAS評分和ODI均較術前明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05,表2)。末次隨訪時,長節(jié)段內(nèi)固定患者TLK、PT、冠狀位Cobb角、SVA、PI-LL較術前明顯減小,LL和SS較術前明顯增大;短節(jié)段內(nèi)固定患者PT、冠狀位Cobb角較術前減小,SS較術前增大;差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05,表2)。

      表2 (續(xù))

      表2 手術指標、疼痛程度、腰椎功能與影像學參數(shù)Tab.2 Ssurgical indicators,pain symptoms,lumbar function and imaging parameters

      末次隨訪SVA≥95 mm的患者腰痛VAS評分和ODI均高于SVA≤50 mm的患者,差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05,表3);PI-LL > 9°患者腰痛VAS評分與PI-LL≤9°患者相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表3);PI-LL > 9°患者下肢痛VAS評分及ODI與PI-LL≤9°的患者相比,差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05,表3)。

      表3 不同SVA及PI-LL對療效的影響Tab.3 Effects of different SVA and PI-LL on curative effect

      長節(jié)段內(nèi)固定患者共11例發(fā)生術后并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為39.3%;其中腦脊液漏4例、深部切口感染1例、淺部切口感染2例、近端交界區(qū)融合失敗(PJF)1例、假關節(jié)形成1例、釘棒斷裂伴明顯移位1例、螺釘斷裂1例。短節(jié)段內(nèi)固定患者共6例發(fā)生術后并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%;其中腦脊液漏2例、淺部切口感染1例、近端交界性后凸(PJK)伴矢狀面失衡3例。發(fā)生腦脊液漏的患者予以切口處墊毛巾加壓,間斷開放引流管后好轉。深部切口感染者行清創(chuàng)聯(lián)合慶大霉素持續(xù)灌洗后好轉。發(fā)生PJF者予經(jīng)皮椎體成形術后好轉。假關節(jié)形成者經(jīng)非手術治療6個月仍不融合,后行翻修手術,取髂骨進行充分植骨,同時遠端椎體用骨水泥強化螺釘固定,翻修術后5個月骨性融合。釘棒斷裂伴明顯移位和螺釘斷裂者,經(jīng)更換內(nèi)固定裝置后恢復。PJK伴矢狀面失衡的3例患者,1例矢狀面失衡加重伴神經(jīng)壓迫,近端交界后凸畸形嚴重程度量表評分(Hart-ISSG PJKSS)[10]12分,行神經(jīng)壓迫節(jié)段減壓融合,將近端延長固定2個椎體,并在近端固定椎中使用橫突鉤固定以減少肌肉和小關節(jié)剝離,隨訪期間無矢狀面再失衡;2例無明顯神經(jīng)壓迫癥狀,Hart-ISSG PJKSS量表評分< 7分,對癥處理后好轉。長節(jié)段、短節(jié)段內(nèi)固定典型病例影像學資料見圖1、2。

      圖1 長節(jié)段內(nèi)固定典型病例影像學資料Fig.1 Imaging data of a typical case with long segment internal fixation

      圖2 短節(jié)段內(nèi)固定典型病例影像學資料Fig.2 Imaging data of a typical case with short segment internal fixation

      3 討 論

      3.1 DS的矢狀面平衡

      隨著椎間盤高度的丟失以及椎體楔形變,DS患者出現(xiàn)重心前移、腰椎前凸角減小、骨盆后傾,最終導致矢狀面失衡(SVA > 50 mm)[5]。王輝等[11]指出,中國DS患者約40.5%發(fā)生矢狀面失衡,在本研究中矢狀面失衡率達48.3%。既往研究[2,5,12]表明,矢狀面參數(shù)與患者生活質(zhì)量密切相關。因此,成人脊柱側凸委員會(SRS)根據(jù)SRS-Schwab分型[13]提出,矢狀面重建的目標為PI-LL < 10°,SVA < 50 mm,PT < 20°。

      近年來,學者們意識到DS治療的首要目的是解除神經(jīng)壓迫,保留輕度失衡并不影響患者生活質(zhì)量,而過度矯形卻可能帶來更多的并發(fā)癥[2,7,14]。本研究中,患者術后SVA≥95 mm時腰痛VAS評分和ODI與SVA < 50 mm者差異才有統(tǒng)計學意義,提示術后殘留95 mm以內(nèi)的矢狀面失衡對患者生活質(zhì)量無明顯影響。Hikata等[7]和Dohzono等[15]也得出了相似結論,對無明顯脊柱失穩(wěn)的患者,重建矢狀面平衡并非絕對必要。Lafage等[16]通過對773例健康成人的矢狀面參數(shù)分析發(fā)現(xiàn),當患者年齡> 75歲時,SVA增至79.3 mm。因此,筆者認為中老年DS患者術后可以殘留輕度的矢狀面失衡,因為老年患者的骨骼、肌肉、關節(jié)等結構可能適應了脊柱前傾狀態(tài),如果完全矯正矢狀面平衡,患者很難適應重心點后移,反而引起不適和不必要的并發(fā)癥。Pichelmann等[17]報道了643例成人脊柱畸形隨訪22年的結果,發(fā)現(xiàn)再手術率為9%,最常見的翻修原因是假關節(jié)形成、畸形進展和術后感染。本研究的再手術率為4.68%(3/64),其中1例在長節(jié)段內(nèi)固定術后8個月時發(fā)生PJF,其發(fā)生的原因除了合并骨質(zhì)疏松癥外,還可能與矢狀面過度矯形有關。Kim等[18]觀察PJF翻修的患者發(fā)現(xiàn),PJF患者術后的SVA(8 mm)小于未發(fā)生PJF的患者(41 mm),SVA矯正值(90 mm)大于未發(fā)生PJF的患者(40 mm);值得注意的是,術后SVA小于10 mm的患者術后均發(fā)生PJK并行翻修手術。本研究中發(fā)生PJF的患者術后SVA為9.3 mm,SVA矯正值為91.2 mm,矢狀面存在過度矯正,機體只能通過其余非融合節(jié)段的調(diào)整實現(xiàn)機體新的平衡,導致近端非融合節(jié)段應力較為集中,從而發(fā)生壓縮性骨折。

      3.2 DS患者重建矢狀面平衡的策略

      重建矢狀面平衡主要包括2個方面:一是脊柱上、下端固定椎的選擇;二是矢狀面力線的矯正。上、下端固定椎的選擇決定了固定節(jié)段的長短,筆者的經(jīng)驗是宜選擇穩(wěn)定、中立的椎體,避免旋轉、脫位和應力較集中的椎體,無明顯矢狀面失衡的患者,上端固定椎考慮在L2以下,若側凸嚴重伴明顯失衡的患者則盡量固定至T10及以上;若患者年齡< 60歲,L5/S1椎間盤退行性變在Modic分型[19]Ⅱ度以下,可將下端固定終止于L5,即使鄰近節(jié)段退行性變加重,患者仍有條件接受翻修手術,可保證5 ~ 10年的生活質(zhì)量[20]。在矢狀面力線的矯正過程中,LL是唯一可以通過術前體位擺放、術中鈦棒折彎角度以及截骨等方式被直接矯正的參數(shù)[14],因此,PI-LL是否匹配成為術者手術規(guī)劃的核心要素。目前,較為認可的匹配度是Schwab等[5]提出的LL=PI±9°。但本研究結果顯示,PI-LL > 9°者下肢痛VAS評分及ODI與PI-LL≤9°者相比,差異均無統(tǒng)計學意義。孫祥耀等[21]報道了69例DS患者,認為10°≤PI-LL≤20°時均可獲得較好的治療效果。馬清偉等[22]的研究發(fā)現(xiàn),國人的PI(約45°)低于西方人群(約50°),且術后15°≤PI-LL≤28°時患者生活質(zhì)量更高。李遠強等[23]提出DS的治療方針,神經(jīng)減壓是關鍵,器械矯形為輔助,盡量短節(jié)段,謹慎長節(jié)段。因此,筆者認為,在充分減壓的前提下,應適當重建脊柱的冠狀面和矢狀面平衡,對于國人中老年DS患者LL可能不需要矯正到PI±9°,可依據(jù)術前測量的PI適當減小LL的矯形角度。同時,隨著技術的發(fā)展,脊柱外科趨向于微創(chuàng)化、精準化,例如前路斜外側腰椎椎間融合術(OLIF)從脊柱側前方減壓融合,可同時恢復矢狀面和冠狀面力線,也為進一步減少內(nèi)固定節(jié)段提供了新思路[24]。

      綜上所述,后路內(nèi)固定對DS患者的生活質(zhì)量和矢狀面參數(shù)均有較好的改善作用,術后殘留輕度的矢狀面失衡對患者生活質(zhì)量影響不明顯,LL=PI±9°可能不適合作為國人的矯形目標,在選擇手術方式時,須綜合評估患者年齡、基礎疾病等整體情況,制訂個體化治療方案。此外,本研究尚存在一定不足,納入的患者可能存在一定選擇偏倚,同時隨訪時間短、病例相對較少、未分析脊柱參數(shù)和癥狀緩解的相關性等,有待后續(xù)進一步研究證實。

      猜你喜歡
      狀面終板冠狀
      新型冠狀病毒感染者咽拭子與糞便排毒規(guī)律及臨床表現(xiàn)
      請您診斷
      放射學實踐(2021年5期)2021-05-21 09:30:48
      尺骨冠狀突骨折的入路和預后
      肘后路結合多種固定治療肱骨遠端冠狀面骨折
      頸椎矢狀面參數(shù)的研究進展
      頸腰痛雜志(2020年1期)2020-03-27 10:18:50
      脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)與腰椎椎間盤突出癥相關性研究進展
      椎體終板參與腰椎間盤退變機制及臨床意義的研究進展
      下腰痛患者終板Modic改變在腰椎上的分布特點
      TNF-α和PGP9.5在椎體后緣離斷癥軟骨終板的表達及意義
      青年女性矢狀面輪廓曲線提取與擬合研究
      延安市| 陇西县| 公安县| 六安市| 津南区| 龙江县| 容城县| 正安县| 长阳| 濮阳县| 竹山县| 兰西县| 阿荣旗| 宝坻区| 疏附县| 房山区| 临洮县| 都匀市| 博客| 邵东县| 那坡县| 滨海县| 彭阳县| 慈利县| 祁东县| 舞阳县| 祁连县| 双峰县| 微博| 青铜峡市| 迁西县| 农安县| 宁都县| 云安县| 汉沽区| 新疆| 兴和县| 秀山| 泰宁县| 枝江市| 平度市|