膽腸內(nèi)瘺患者的圍手術(shù)期處理體會

袁波，周玉坤，鐘軒凡，陳曉軍

膽腸內(nèi)瘺是膽囊或膽管與鄰近臟器之間形成的病理通道，多數(shù)為膽囊十二指腸內(nèi)瘺或膽囊結(jié)腸瘺，少數(shù)為膽管十二指腸內(nèi)瘺或結(jié)腸內(nèi)瘺［1］。形成原因主要為反復炎癥或腫瘤導致，創(chuàng)傷或先天性異常引起的比較少見。膽腸內(nèi)瘺由于病情的復雜性，術(shù)前極易誤診或漏診［2］，術(shù)中處理亦比較棘手，容易引起術(shù)后腸漏、膽漏、膽道損傷或大出血等嚴重并發(fā)癥，所以圍手術(shù)期的處理至關(guān)重要。2009 年3 月至2020 年12 月期間海軍特色醫(yī)學中心共收治膽腸內(nèi)瘺患者29 例，現(xiàn)將其圍手術(shù)期處理體會報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集海軍特色醫(yī)學中心肝膽外科2009 年3 月至2020 年12 月期間收治的29 例患者，男15 例，女14 例，年齡32～81 歲［（64.79±11.53）歲］，患者原發(fā)疾病包括：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎9 例，伴或不伴有膽總管結(jié)石4 例，膽囊癌4 例，肝門部膽管癌1 例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴急性梗阻性化膿性膽管炎1 例，膽囊結(jié)石伴急性壞疽性膽囊炎3 例，萎縮性膽囊炎6 例（其中瓷性膽囊1 例），黃色肉芽腫性膽囊炎2 例，膽囊切除術(shù)后殘留膽囊1 例。伴隨疾病包括高血壓病史4 例，糖尿病病例3 例，慢性淋巴細胞白血病1 例，肺結(jié)核病史1 例，胃癌根治術(shù)后病史1 例，低蛋白血癥患者1 例。上述膽道疾病共引起膽囊十二指腸瘺22 例，膽囊結(jié)腸瘺5 例（其中2 例患者同時合并膽囊十二指腸瘺及結(jié)腸瘺），膽管十二指腸瘺4 例。將29 例患者分成小瘺口組（瘺口最大徑≤1.5 cm）及大瘺口組（瘺口最大徑>1.5 cm）進行對比，其中小瘺口組共20 例，大瘺口組9 例。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前常規(guī)完成上腹部B 超及磁共振胰膽管造影（MRCP），了解膽囊及膽管情況。出現(xiàn)膽囊壁不規(guī)則增厚，或膽囊萎縮，不排除膽囊惡性腫瘤時，加行上腹部CT 增強掃描。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）并非常規(guī)檢查，除非合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石，需要膽道減壓或明確診斷時才考慮應(yīng)用。術(shù)前準備：高度懷疑有膽腸內(nèi)瘺時，術(shù)前放置胃管行胃腸減壓，有條件行腸道清潔灌腸。

1.2.2 術(shù)中處理 術(shù)中行膽囊切除術(shù)［如為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC 術(shù)），術(shù)中酌情決定腔鏡下修補或中轉(zhuǎn)開腹］，如合并膽總管結(jié)石或膽管炎者，同時行膽總管探查、“T”管引流術(shù)。根據(jù)瘺口大小予以直接修補、楔形切除或部分腸管后縫合，修補欠滿意者可予大網(wǎng)膜覆蓋或保留部分膽囊壁覆蓋瘺口。術(shù)畢常規(guī)放置引流管引流，根據(jù)病情決定是否采用持續(xù)腹腔沖洗。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以禁食、胃腸減壓、補液、靜脈使用抗生素，懷疑有腸瘺者，可口服美蘭溶液，觀察腹腔引流液顏色是否呈藍色而確診。確診有腸瘺者，予腹腔持續(xù)雙套管灌洗、低負壓吸引，并營養(yǎng)支持，如腹部炎癥加重或引流效果不佳，應(yīng)及時行手術(shù)徹底沖洗腹腔，重新放置引流或再次修補，酌情行胃造瘺或空腸造瘺等。必要時予輸血或新鮮血漿。有消化道出血者，如藥物止血無效，應(yīng)優(yōu)先考慮介入止血。有切口感染者予積極換藥處理。

1.3 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。計量資料用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料用±s表示，比較采用t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學檢查結(jié)果

膽腸內(nèi)瘺術(shù)前診斷率不高。1 例既往有膽囊巨大結(jié)石病史，后行上腹部CT 檢查提示十二指腸內(nèi)結(jié)石并梗阻，此例于術(shù)前即明確有膽囊十二指腸瘺；另有3 例術(shù)前懷疑膽腸內(nèi)瘺的存在，包括：1 例術(shù)前B 超及MRCP 檢查提示肝內(nèi)外膽管積氣，考慮是否存在膽道感染或膽腸內(nèi)瘺；1 例行上消化道鋇透提示膽囊內(nèi)占位，且腫瘤浸潤十二指腸球后段，懷疑有膽囊十二指腸內(nèi)瘺；1 例術(shù)前CT 提示膽囊與十二指腸球部粘連可能大，膽囊占位待除外。根據(jù)CT 檢查，懷疑有膽囊十二指腸瘺，后加行胃鏡檢查，未明確瘺的存在。除上述4 例患者外，其余有23 例術(shù)前診斷未明確膽腸內(nèi)瘺，于術(shù)中探查始發(fā)現(xiàn)瘺的存在，包括3 例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺，予中轉(zhuǎn)開腹處理。而有2 例膽囊十二指腸瘺的患者，術(shù)前、術(shù)中均未能發(fā)現(xiàn)瘺的存在，于術(shù)后出現(xiàn)引流異常而確診，造成嚴重并發(fā)癥。

2.2 術(shù)中處理情況

29 例瘺口直徑為0.2～3.5 cm［（1.41±0.92）cm］。具體處理情況如下：22 例膽囊十二指腸瘺術(shù)中切除膽囊后，1 例行十二指腸球部楔形切除術(shù)+十二指腸修補術(shù)，余均單純修補縫合瘺口。十二指腸瘺口修補縫合材料包括絲線、普理靈（prolene）線或可吸收線，縫合方法包括間斷或褥式全層縫合，漿肌層縫合包埋。具體縫合包括：（1）絲線縫合：13 例單純予以0 號絲線或1 號絲線修補，2 例絲線修補后胃管置入十二指腸減壓，2 例行胃造瘺及空腸造瘺；1 例留取部分膽囊壁覆蓋瘺口，用4 號線縫合修補。（2）可吸收線縫合：3 例予以4?0 或3?0 可吸收線全層縫合+漿肌層縫合包埋；（3）prolene 線縫合：1 例為行十二指腸球部楔形切除后，斷面予3?0 prolene 線連續(xù)全層縫合，大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面。5 例膽囊結(jié)腸瘺中，1 例單純縫合修補，4 例行部分結(jié)腸切除（長度3～10 cm），其中1 例予直線切割閉合器行結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，3 例予手動絲線或prolene 線端端吻合。4 例膽管十二指腸瘺，均于術(shù)中絲線縫合十二指腸瘺口，膽管“T”管引流。

2.3 術(shù)后情況

2.3.1 基本情況 患者均未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡。有2 例患者分別于術(shù)后第6 天及第13 天自動出院，返當?shù)蒯t(yī)院進一步治療，余均于住院期間治愈后出院。29 例患者住院時間為8～161 d［（34.55±35.79）d］，住院費用12 399.98～322 224.81 元［（62 140.14±72 604.29）元］。

2.3.2 并發(fā)癥情況 29 例患者中，經(jīng)術(shù)中處理后無并發(fā)癥患者14 例（占48.28%）；輕度并發(fā)癥（Clavien?Dindo 分級Ⅰ～Ⅱ級）患者共8 例（占27.59%），具體包括：切口感染3 例，十二指腸或結(jié)腸瘺伴腹腔感染，保守治療后治愈5 例；嚴重并發(fā)癥（Clavien?Dindo 分級Ⅲ～Ⅳ級）患者共7 例（占24.13%），具體包括：十二指腸或結(jié)腸瘺伴腹腔感染或消化道出血5 例，嚴重腹腔感染1 例，上述6 例均經(jīng)手術(shù)或介入或穿刺引流處理后治愈；術(shù)后膽囊窩積液，予B 超引導下穿刺引流1 例；術(shù)后合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）1 例。值得一提的是，有2 例膽囊十二指腸瘺患者，術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。具體為：術(shù)后出現(xiàn)腹腔引流管引流出深褐色膿性液體，于術(shù)后第10 天在全麻下行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)十二指腸球部3.5 cm 瘺口（與術(shù)后過早拔除胃管進食及胃腸道壓力增高有關(guān)），行十二指腸瘺口修補術(shù)+腹腔沖洗引流+胃造瘺+空腸造瘺術(shù)。術(shù)后予以抗感染、止酸、抑酶、靜脈和腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。第2 次手術(shù)后反復出現(xiàn)消化道出血、低血容量性休克，多次在內(nèi)鏡下止血處理，效果不佳，后行介入下止血后血止，同時積極補充血容量，萬古霉素及美羅培南抗感染、營養(yǎng)支持、對癥處理。住院64 d 后治愈出院，總共花費229 185.96 元。另外1 例為“膽囊切除術(shù)后3 d，腹脹2 d”急診再次入院，多次在B 超引導下行腹腔穿刺引流，證實膽漏、腸漏，但引流效果不佳，后在全麻下剖腹探查。術(shù)中見腸腔廣泛擴張，腸壁水腫、變薄，無法行瘺修補，先后2 次行開腹腹腔沖洗、引流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腹腔嚴重感染、肺部感染合并真菌感染，麻痹性腸梗阻，予積極治療后治愈出院?？傋≡禾鞌?shù)161 d，總花費322 224.81 元。上述2 例診治情況提示術(shù)前、術(shù)中確診膽腸內(nèi)瘺的重要性。

2.3.3 不同大小瘺口并發(fā)癥情況比較 小瘺口組13 例未出現(xiàn)并發(fā)癥（占比65.0%），大瘺口組僅1 例未出現(xiàn)并發(fā)癥（占比11.1%），2 者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。進一步分析2 組并發(fā)癥Clavien?Dindo 分級對比，小瘺口組并發(fā)癥Clavien?Dindo 分級I 級2 例，II 級4 例，III 級1 例，沒有IV 級病例；大瘺口組并發(fā)癥Clavien?Dindo 分級I 級1 例，II 級1 例，III 級5 例，IV 級1 例，2 者對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 小瘺口組和大瘺口組并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

2.3.4 不同大小瘺口住院時間和住院費用比較 小瘺口組患者住院時間（20.30 ± 14.42）d，住院費用（29 916.58 ±14 798.65）元，而大瘺口組患者住院時間（66.22±48.51）d，住院費用（133 748.06±97 801.65）元。住院時間及住院費用2 組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 小瘺口組和大瘺口組膽腸內(nèi)瘺患者住院時間、費用及并發(fā)癥Clavien?Dindo 分級比較

3 討論

膽腸內(nèi)瘺從發(fā)病率情況看，以膽囊十二指腸瘺發(fā)生率最高，膽囊結(jié)腸瘺次之，而膽囊胃瘺以及膽管十二指腸瘺均罕見［3］。本研究于29 例患者中，發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸瘺22 例（75.9%），膽囊結(jié)腸瘺5 例（17.2%），膽管十二指腸瘺4 例（13.8%），各膽腸內(nèi)瘺發(fā)生率與文獻報道一致。結(jié)合上述29 例膽腸內(nèi)瘺的診治過程以及相關(guān)文獻，總結(jié)體會如下。

3.1 提高對膽腸內(nèi)瘺的認識，減少漏診率及誤診率

引起膽腸內(nèi)瘺的病因很多，研究中患者原發(fā)疾病既有膽囊結(jié)石，又有膽囊癌、膽管結(jié)石等等，膽囊炎癥可以是急性，或者慢性，或者黃色肉芽腫性膽囊炎，甚至萎縮性膽囊炎，這樣在影像學表現(xiàn)上并沒有過多的特異性表現(xiàn)，容易造成漏診。臨床中一定要提高對膽腸內(nèi)瘺的認識，完善術(shù)前檢查，提高術(shù)前診斷成功率。術(shù)前一定要重視影像學閱片，但更重要的是病史的采集以及對病史的綜合分析。

膽腸內(nèi)瘺的術(shù)前診斷在很多情況下是極為困難的。本研究中29 例膽腸內(nèi)瘺，僅1 例術(shù)前明確診斷，3 例疑似診斷，其余25 例中23 例于術(shù)中確診，而剩余2 例因病情隱匿，至術(shù)后有明顯腸瘺表現(xiàn)后才確診。有研究總結(jié)有以下情況應(yīng)高度懷疑膽腸內(nèi)瘺［4］：（1）長期反復的急慢性膽道感染發(fā)作史，未發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石。（2）B 超、CT 等檢查提示膽囊、膽管內(nèi)積氣，排除外科手術(shù)及Oddi 括約肌松弛者。（3）鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)造影劑進入膽囊。（4）胃鏡、結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)與膽囊之間瘺口。（5）ERCP 檢查發(fā)現(xiàn)非大乳頭正常開口處有膽汁或造影劑流出。筆者的體會是，對于既往有膽囊結(jié)石病史而發(fā)現(xiàn)十二指腸或結(jié)腸內(nèi)結(jié)石，或者引起了結(jié)石性腸梗阻，基本可以明確內(nèi)瘺的診斷［5］。對于膽道積氣，須注意排除既往是否曾行ERCP 下乳頭切開或膽腸吻合；而膽囊積氣，則高度懷疑膽腸內(nèi)瘺的判斷。胃鏡、腸鏡以及ERCP 在膽囊切除術(shù)或者膽道探查術(shù)前并非必須之檢查，但如果術(shù)前懷疑膽管十二指腸瘺，則ERCP 是比較好的診療措施。在影像學的判斷上，須注意CT 上膽囊與周圍十二指腸、結(jié)腸的粘連情況。而磁共振成像（MRI）對膽腸內(nèi)瘺的判斷作用不如CT。除了影像學閱片外，對于萎縮性膽囊炎，應(yīng)高度警惕膽腸內(nèi)瘺的可能。術(shù)中遇到膽囊與周圍組織粘連嚴重者，應(yīng)仔細解剖，不遺漏膽腸內(nèi)瘺的診斷。

3.2 內(nèi)瘺的最大徑是術(shù)后恢復重要的影響因素

研究發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)瘺最大徑>1.5 cm 時，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，與內(nèi)瘺最大徑≤1.5 cm 患者相比差異有統(tǒng)計學意義?；颊咝g(shù)后住院時間長，住院費用亦大大增加，無論患者或者家屬的心理壓力還是經(jīng)濟壓力，都會經(jīng)受嚴峻考驗。這就要求術(shù)中應(yīng)根據(jù)瘺的最大徑來做不同處理。對于內(nèi)瘺最大徑>1.5 cm 的患者，單純的瘺修補顯然是不夠的，結(jié)腸瘺可考慮結(jié)腸楔形切除或結(jié)腸部分切除，予器械吻合或者手工端端吻合，這樣處理后總體上較十二指腸瘺的并發(fā)癥發(fā)生率要小。相對于結(jié)腸瘺，十二指腸瘺的處理更為棘手一些，很容易造成修補失敗。處理上除局部修補瘺口外，下面幾個措施需要加強：（1）胃造瘺；（2）十二指腸內(nèi)放置引流管，充分引流減壓；（3）空腸造瘺，術(shù)后予腸內(nèi)營養(yǎng)；（4）腹腔雙套管引流，術(shù)后予持續(xù)低負壓沖洗引流；（5）酌情抗感染、營養(yǎng)支持及應(yīng)用生長抑素以抑制胰酶分泌和減少腸腔內(nèi)液體滲出等等。

3.3 個體化應(yīng)用不同的處理方法

29 例膽腸內(nèi)瘺患者中，病種多，術(shù)中處理的方式也多樣，這固然有不同手術(shù)組醫(yī)生處理手法的不一致的原因，但同時也表明膽腸內(nèi)瘺的處理是極其復雜的，術(shù)中必須貫徹個體化原則。筆者推薦術(shù)后口服美蘭溶液的辦法來判斷瘺修補是否成功。如口服美蘭后經(jīng)腹腔引流管引流液呈藍色，則證明仍存在內(nèi)瘺。另外，連續(xù)腹腔雙套管灌洗、低負壓吸引引流在內(nèi)瘺合并腹腔感染的治療中有重要作用［6］。灌洗液中可以根據(jù)腹水培養(yǎng)及藥敏結(jié)果添加敏感抗生素，亦可以經(jīng)驗性添加甲硝唑或者慶大霉素，對于感染控制及瘺的愈合均有促進作用。對于術(shù)中修補縫線的選擇，可根據(jù)瘺口大小及炎癥反應(yīng)情況選用不同縫線。對于較小的瘺口，普通絲線、可吸收線或prolene 線均可。對于較大的瘺口，結(jié)合文獻及筆者29 例內(nèi)瘺經(jīng)驗，推薦以prolene 線縫合更為可靠。prolene 線是由聚丙烯材料制成的單股非吸收性無菌外科縫線。聚丙烯縫線為不吸收線，不會被胰酶、腸液降解，可以保證修補的瘺口張力持久存在，有效防止修補的瘺口再次出現(xiàn)漏；單股縫線細菌不易附著，組織反應(yīng)輕微不利于細菌生長，減少瘺口感染的機會。

目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為膽囊切除的金標準［7］，但在術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)萎縮性膽囊炎且懷疑與周圍組織粘連嚴重的患者，筆者推薦仍是以開腹手術(shù)為主。近來有不少腹腔鏡下膽腸內(nèi)瘺修補成功的報道［8-9］。在實踐中，仍推薦以開腹手術(shù)為主要手段、腹腔鏡下修補為輔助的策略。特別是遇到術(shù)中粘連致密、解剖關(guān)系不清等情況時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。同時建議在腹腔鏡技術(shù)逐步成熟后再開展腹腔鏡下膽腸內(nèi)瘺修補更為妥當。

當前快速康復理念在外科手術(shù)后患者中應(yīng)用廣泛，早期拔除胃管甚至不放置胃腸減壓、早期進食等措施，在臨床上均取得了很好的效果，對患者恢復極為有利［10-11］。但筆者強調(diào)不能把快速康復簡單地等同于術(shù)后早點拔除胃管、早點進食，對于懷疑膽腸內(nèi)瘺患者或者術(shù)中進行了膽腸內(nèi)瘺修補的患者，應(yīng)根據(jù)個體化原則，酌情對待。在本研究中2 例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺患者，術(shù)前已有膽囊萎縮及膽囊與周邊組織粘連的判斷，但術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯瘺口，而術(shù)后由于經(jīng)驗不足，過早拔除胃管及進食，致上消化道壓力增高，原小瘺口最終形成較大瘺口，造成嚴重并發(fā)癥。所以針對不同患者遵循個體化治療策略，才能真正達到快速康復的目的。

綜上所述，膽腸內(nèi)瘺的術(shù)前診斷比較困難。應(yīng)提高對膽腸內(nèi)瘺的認識，減少漏診率及誤診率。瘺口最大徑的大小對術(shù)后并發(fā)癥有明顯影響，術(shù)中應(yīng)重視對瘺口大小的評估，針對不同大小瘺口，予個體化處理。