基于加速康復(fù)外科理念構(gòu)建膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期臨床護理路徑及其應(yīng)用

劉沁,歐陽玉霞,馬克強

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科(廣東 廣州 510000)

近年來，隨著人民飲食習(xí)慣的改變，我國的膽囊疾病發(fā)病率不斷上升，且呈年輕化趨勢，嚴重影響了人們的健康和正常生活[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用及普及雖然極大減少患者的手術(shù)痛苦，但受手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和胃腸功能的影響，患者圍術(shù)期仍需采取有效的護理干預(yù)來促進術(shù)后康復(fù)[2]。為此，本文探討了基于加速康復(fù)外科(ERAS)理念構(gòu)建膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期臨床護理路徑及其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按隨機數(shù)字表法將2021年1月至2022年1月在廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)80例患者分為對照組和觀察組，各40例。對照組男19例，女21例；年齡22～80歲，平均(49.77±8.12)歲；觀察組男18例，女22例；年齡24～77歲，平均(47.30±9.06)歲。兩組基線資料無明顯差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標準

(1)納入標準：①直徑<1.5cm的膽囊息肉樣病變；②經(jīng)臨床檢查并確診為膽囊結(jié)石且近期無發(fā)病史；③免疫系統(tǒng)功能及凝血功能正常；④營養(yǎng)狀況良好；⑤患者及家屬了解研究并自愿參與。

(2)排除標準：①營養(yǎng)不良；②合并嚴重器質(zhì)性疾病；③合并膽管結(jié)石、膽總管擴張等疾?。虎軠贤ㄕ系K或精神異常；⑤非自愿參與研究。

1.3 方法

對照組采用圍手術(shù)期常規(guī)護理方案，包括：術(shù)前1天常規(guī)術(shù)前談話，術(shù)前12h禁食、6h禁飲，術(shù)前常規(guī)留置胃管、尿管，術(shù)前1晚清潔灌腸；術(shù)中氣管插管全麻，進行常規(guī)術(shù)中護理；術(shù)后常規(guī)留置引流管，不常規(guī)使用止痛泵，需要時使用止痛藥劑，肛門排氣后進食水，患者自愿時下床活動。觀察組采用基于ERAS理念構(gòu)建的膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期臨床護理路徑。

1.3.1 臨床護理路徑構(gòu)建 回顧性分析2020年本院普外科行膽囊切除術(shù)患者臨床資料、治療及護理內(nèi)容，確定臨床護理路徑的一般護理項目；通過檢索Pub Med、知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，追蹤膽囊切除術(shù)ERAS措施相關(guān)文獻，確定臨床護理路徑中ERAS護理項目，并制定ERAS膽囊切除術(shù)護理路徑項目初稿；選擇經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師、住院醫(yī)師、主任護師、主管護師及護師組成專業(yè)小組對制定的初稿進行補充、修改和細化，構(gòu)建ERAS膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期臨床護理路徑最終方案。

1.3.2 臨床護理路徑具體措施 (1)術(shù)前護理：①入院后根據(jù)患者文化程度、個性特點采取個性化ERAS心理護理方案進行心理護理，詳細告知患者圍術(shù)期可能遇到的不適和痛苦，指導(dǎo)患者做好充分的心理準備，為其講解術(shù)前心理調(diào)整對圍術(shù)期的重要影響，為其介紹醫(yī)護人員及醫(yī)院環(huán)境，消除患者陌生感，樹立治療信心；②利用書面資料、圖片、壁報、放電教片等形式進行多樣化術(shù)前教育，詳細講解治療方法、護理要點等，確?；颊呃斫獠⒔邮?；③術(shù)前1天換粥、面等半流食，術(shù)前8h可進食粥、營養(yǎng)素等半流食/流食，術(shù)前4h可進食200mL以內(nèi)的白開水、糖水等清流質(zhì)；④術(shù)前不常規(guī)放置胃管、尿管，不行腸道準備。(2)術(shù)中護理：在對照組的基礎(chǔ)上加以保溫措施，比如手術(shù)間空調(diào)調(diào)至25～28℃，預(yù)先加溫術(shù)中沖洗鹽水，選擇性使用加溫床墊等。(3)術(shù)后護理：①術(shù)后不常規(guī)留置引流管，如果需留置術(shù)后12～24h拔除；②術(shù)后采用止痛泵靜脈持續(xù)泵入長效局麻藥鎮(zhèn)痛，或者選擇口服非阿片類止痛劑鎮(zhèn)痛；③經(jīng)口進食：術(shù)后6h開始口服20mL溫開水，2h 1次；術(shù)后第1天，流質(zhì)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)(1/4～1/3需要量)，4次口服安素制劑，每次50kcal，補液1500mL；術(shù)后第2天，口服高蛋白營養(yǎng)沖劑1000mL，靜脈補液1500mL；術(shù)后第3天，口服高蛋白營養(yǎng)沖劑1500mL，半流質(zhì)飲食，靜脈補液1000mL；④術(shù)后指導(dǎo)患者進行活動，0～6h床上活動，6～24h下床活動。

1.4 評價指標

(1)分別采用焦慮自評量表(SAS)[3]和40項恢復(fù)質(zhì)量評分量表(QOR-40)[4]對兩組干預(yù)前后的舒適度進行評分，SAS量表包括20個條目，焦慮程度與得分成正比，QOR-40量表包括情緒狀態(tài)、身體舒適度等5大項40個問題，舒適度與總分成正比。(2)分別采用視覺模擬評分法(VAS)[5]對兩組術(shù)后6h、12h、24h、36h的疼痛程度進行評估，VAS量表共10分，疼痛程度與得分成正比。(3)統(tǒng)計兩組術(shù)后進食時間、住院時間等觀察指標。(4)統(tǒng)計兩組腹脹、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(5)出院后進行隨訪，觀察兩組30天內(nèi)再入院情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 焦慮度和舒適度評分對比

干預(yù)前兩組的SAS、QOR-40評分無明顯差異(P>0.05)，干預(yù)后兩組的SAS、QOR-40評分均低于干預(yù)前，且觀察組評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、QOR-40評分對比

2.2 術(shù)后疼痛情況對比

兩組術(shù)后6h、12h、24h、36h，VAS評分逐漸下降，且與前一時段存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，術(shù)后6h、12h兩組的VAS評分無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后24h、36h觀察組的VAS評分遠低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評分對比

2.3 臨床指標對比

觀察組的術(shù)后進食時間、下床活動時間、住院費用等觀察指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床指標對比

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，遠低于對照組的25.00%(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

2.5 術(shù)后30天內(nèi)再入院率

觀察組術(shù)后30天內(nèi)未出現(xiàn)再入院或死亡者，對照組術(shù)后30天未出現(xiàn)死亡者但出現(xiàn)2例再入院者，采取對癥治療后治愈出院；觀察組術(shù)后30天內(nèi)再入院率為0.00%，低于對照組的5.00%，但兩組無明顯差異(x2=2.051，P=0.152)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前臨床較為常見的膽囊疾病手術(shù)治療方式，具有切口小，痛苦少，恢復(fù)快等優(yōu)勢[6]。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以有效降低術(shù)后疼痛，提升手術(shù)效果，但手術(shù)操作仍有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后出現(xiàn)切口疼痛，惡心嘔吐等現(xiàn)象，影響患者的術(shù)后恢復(fù)[7]。研究顯示，有效的ERAS護理措施可以有效減輕患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進患者康復(fù)[8]。ERAS護理路徑是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上采取的相應(yīng)護理措施，其臨床應(yīng)用改變了傳統(tǒng)圍術(shù)期流水線診療模式，在確?；颊甙踩那疤嵯?，通過針對性護理措施加速了患者康復(fù)[9]。

本研究基于ERAS理念構(gòu)建了膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期臨床護理路徑并將其初次應(yīng)用于臨床實踐，與傳統(tǒng)臨床路徑形成對照研究。其研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組的SAS、QOR-40評分均低于干預(yù)前，且觀察組評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示應(yīng)用基于ERAS理念構(gòu)建了膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期臨床護理路徑可以改善患者焦慮情緒，提升患者舒適度。研究[10]表明，ERAS優(yōu)化措施可以腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者提供更為有效的疼痛管理。本研究也顯示，兩組術(shù)后6h、12h、24h、36h，VAS評分逐漸下降(P<0.05)，術(shù)后24h、36h觀察組的VAS評分遠低于對照組(P<0.05)，提示應(yīng)用基于ERAS理念構(gòu)建了膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期臨床護理路徑可以更好改善患者術(shù)后疼痛。同時，本研究顯示，觀察組的術(shù)后進食時間、下床活動時間等觀察指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示應(yīng)用基于ERAS理念構(gòu)建了膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期臨床護理路徑可以縮短患者住院時間，減少住院費用，促進患者康復(fù)。此外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，遠低于對照組的25.00%(P<0.05)，提示應(yīng)用基于ERAS理念構(gòu)建了膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期臨床護理路徑可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，應(yīng)用基于ERAS理念構(gòu)建的膽囊切除術(shù)圍術(shù)期臨床護理路徑可以改善膽囊切除術(shù)患者的焦慮狀態(tài)，降低術(shù)后疼痛度，提升舒適度，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，減少住院費用，降低并發(fā)癥，具有一定的臨床應(yīng)用價值。