游慧超 孫登江 歐陽和平 李文琦

1江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢 430000；2江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院超聲科，武漢 430000

大面積腦梗死后腦組織會逐漸腫脹，導(dǎo)致中線移位，形成腦疝，積極內(nèi)科治療后病死率仍可高達(dá)60%～80%［1］，其有效治療方法是行開顱去骨瓣減壓術(shù)［2-5］，但仍有近1/3 的患者術(shù)后病情持續(xù)惡化［6-8］。當(dāng)前對于大面積腦梗死的外科手術(shù)的干預(yù)時機(jī)與適應(yīng)證尚存在較大的差異［9-10］，也缺少術(shù)前影像表現(xiàn)與術(shù)后預(yù)后關(guān)系的研究。而實(shí)際臨床工作中，神經(jīng)外科醫(yī)師習(xí)慣根據(jù)患者頭顱影像的腦中線結(jié)構(gòu)移位程度與格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分決定手術(shù)時機(jī)，但是目前關(guān)于中線的偏移程度與大面積腦梗死的預(yù)后關(guān)系的研究較少，術(shù)前更嚴(yán)重的腦中線移位是否會引起更差的臨床預(yù)后尚不清楚。本文分析大面積腦梗死病例術(shù)前中線偏移程度與預(yù)后的關(guān)系，以供臨床參考。

資料與方法

1、研究資料

連續(xù)納入2014年10月至2020年10月湖北省第三人民醫(yī)院收治的行去骨瓣減壓術(shù)的大面積腦梗死病例數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭顱CT 或磁共振表現(xiàn)為腦梗死超過單側(cè)大腦半球2/3面積者；（2）行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有小腦或腦干梗死表現(xiàn)者；（2）合并有腦出血轉(zhuǎn)化者；（3）無術(shù)前 6 h 內(nèi)頭顱 CT 或 MRI 影像者；（4）術(shù)前最后1次頭顱影像的時間距離手術(shù)切皮時間超過6 h者；（5）本次發(fā)病前已有一側(cè)肢體功能障礙者；（6）合并有其他嚴(yán)重器官疾病者。

2、研究方法和分組

采用回顧性病例對照研究，收集所有患者的一般資料［性別、年齡、既往病史（高血壓病、糖尿病、心房顫動）］，登記所有病例的意識、瞳孔及GCS 評分等臨床資料。本研究觀察的預(yù)后指標(biāo)分兩部分，第一部分為近期預(yù)后，觀察患者術(shù)后1 個月內(nèi)的存活率；第二部分為遠(yuǎn)期預(yù)后，對術(shù)后存活的患者，于術(shù)后1 年對患者家屬進(jìn)行電話隨訪，采用Barthel指數(shù)（BI）表對患者進(jìn)行生活能力評分。將所有病例根據(jù)術(shù)后1 個月內(nèi)是否存活分為死亡組與存活組，分析兩組病例的數(shù)據(jù)差異。對所有存活患者的BI 指數(shù)進(jìn)行多因素分析，研究其影響因素。

3、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

中線移位的距離以透明隔的偏移程度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測量，測量透明隔與顱骨虛擬中線的距離。術(shù)前6 h內(nèi)的影像檢查判斷標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)切皮時刻與術(shù)前最后1次CT時刻的時間差，手術(shù)切皮時刻以麻醉記錄為準(zhǔn)，CT 時刻以CT 影像的顯示時間為準(zhǔn)。患者的BI 指數(shù)評定，以患者出院1 年內(nèi)最佳的生活能力狀態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。

3、手術(shù)方法

根據(jù)腦梗死的部位設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣切口，采用倒“？”形狀，骨瓣大小在12 cm×15 cm 與8 cm×10 cm 之間，顳部骨質(zhì)切除至顳底，所有患者均未切除壞死腦組織。術(shù)后予以甘露醇降顱壓，根據(jù)病情變化聯(lián)合使用白蛋白或速尿脫水。

4、統(tǒng)計處理方法

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；例數(shù)和百分比用例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。對術(shù)后死亡的可能危險因素先進(jìn)行單因素分析，對差異顯著的因素再進(jìn)行二分類的logistic回歸分析；對遠(yuǎn)期BI 的影響因素分析，采用多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、一般情況

共收集行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)的大面積腦梗死病例77 例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入選符合要求者39 例。其中男 27 例、女 12 例，年齡 39～86 歲、平均年齡58.7 歲。術(shù)前的頭顱影像檢查的時間為0.5～5.8 h，平均3.2 h。中線移位1.0～17.6 mm，平均8.9 mm，其中中線移位程度小于 10 mm 者 22 例（56.4%），GCS 評分≤7 分者 13 例（33.3%）。

2、術(shù)后1個月內(nèi)死亡的危險因素分析結(jié)果

術(shù)后死亡組與存活組在性別、年齡、是否合并有慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病及房顫）上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。死亡患者中，術(shù)前中線偏移小于10 mm 者11 例（78.6%）、術(shù)前GCS 評分≤7 分8 例（57.1%）；存活患者中，術(shù)前中線偏移小于 10 mm 者 11 例（44.0%）、術(shù)前 GCS 評分≤7 分5 例（23.8%），死亡患者與存活患者術(shù)前中線偏移程度與術(shù)前GCS 評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。logistic 回歸模型提示，術(shù)前中線偏移小于10 mm 相對于大于等于10 mm 者，去骨瓣減壓術(shù)后的死亡風(fēng)險增加［比值比（OR）=11.48，95%置信區(qū)間（CI）1.12～118.14］；GCS 評分≤7 分相對于GCS 評分>7 分者，去骨瓣減壓術(shù)后的死亡風(fēng)險增加（OR=13.12，95%CI1.41～122.43）。本數(shù)據(jù)結(jié)果提示，大面積腦梗死病例在中線偏移<10 mm與GCS評分≤7分時，行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)的死亡風(fēng)險明顯增加（表2）。

表1 行去骨瓣減壓術(shù)的大面積腦梗死患者術(shù)后1個月內(nèi)死亡和存活暴露因素的單因素比較

表2 行去骨瓣減壓術(shù)的大面積腦梗死患者術(shù)后1個月內(nèi)死亡危險因素的多因素分析（39例）

3、術(shù)后1年內(nèi)的最佳生活能力分析結(jié)果

術(shù)前昏迷、GCS 評分、中線移位程度與合并慢性病（高血壓、糖尿病及房顫）均不影響術(shù)后存活患者的BI（表3）。年齡是影響大面積腦梗死術(shù)后存活患者遠(yuǎn)期預(yù)后的因素之一，隨著年齡的增大，患者的BI 呈下降趨勢（圖1）。由此可見術(shù)前中線結(jié)構(gòu)的移位程度與GCS評分并不影響術(shù)后遠(yuǎn)期功能預(yù)后。

圖1 行去骨瓣減壓術(shù)的大面積腦梗死患者術(shù)后1 年遠(yuǎn)期功能預(yù)后與年齡的線性擬合圖（39例）

表3 行去骨瓣減壓術(shù)的大面積腦梗死患者術(shù)后1年遠(yuǎn)期功能預(yù)后的多元線性回歸分析（39例）

討 論

大面積腦梗死隨著病情的進(jìn)展，腦細(xì)胞水腫加重，顱內(nèi)壓逐漸升高，表現(xiàn)為中線移位、意識逐漸轉(zhuǎn)差［11-12］。去骨瓣減壓術(shù)由于能快速有效地擴(kuò)大顱腔空間，在短時間內(nèi)降低顱內(nèi)壓，大大降低大面積腦梗死患者的病死率［3］，因而被廣泛應(yīng)用于大面積腦梗死的治療。當(dāng)前對大面積腦梗死的手術(shù)適應(yīng)證仍存在爭議，臨床醫(yī)師常通過意識、瞳孔及頭顱影像的中線移位的情況決定是否實(shí)施手術(shù)治療。然而，當(dāng)前關(guān)于中線移位程度與大面積腦梗死術(shù)后預(yù)后關(guān)系的研究較少。本文研究中線移位與大面積腦梗死術(shù)后預(yù)后的關(guān)系，為臨床選擇合理的手術(shù)時機(jī)提供參考。

大面積腦梗死的最佳手術(shù)時機(jī)目前仍無定論，對于在發(fā)病24 h內(nèi)行手術(shù)治療是否有利于改善患者預(yù)后仍存在爭議，目前較為公認(rèn)的手術(shù)時機(jī)為發(fā)病48 h 內(nèi)進(jìn)行外科減壓［13-16］。不同患者在大面積腦梗死發(fā)病后的進(jìn)展速度存在較大差異，臨床中也可以發(fā)現(xiàn)不同患者在大面積腦梗死后的中線移位進(jìn)展速度不同。本研究通過研究中線與大面積腦梗死術(shù)后預(yù)后的關(guān)系，顯示中線移位的程度超過10 mm為患者術(shù)后存活的保護(hù)因素，同時GCS 評分≤7 分為其術(shù)后死亡的危險因素。有研究顯示，外科減壓術(shù)可以降低大面積腦梗死的病死率，但并不能改善其神經(jīng)功能預(yù)后［17］。本研究患者術(shù)前中線移位的程度與術(shù)前是否昏迷，并不影響存活患者的遠(yuǎn)期功能預(yù)后。

目前，關(guān)于中線的偏移程度與大面積腦梗死術(shù)后預(yù)后關(guān)系的報道較少，即使少部分關(guān)于中線與腦梗死預(yù)后關(guān)系的研究也并沒有注明術(shù)前影像檢查的時間，其中線結(jié)構(gòu)隨時間延長將發(fā)生變化。再者，在同一個腦疝患者頭顱影像橫斷位的不同層面，其中線結(jié)構(gòu)的偏移程度也不一樣，目前尚沒有約定統(tǒng)一的測量中線移位的標(biāo)準(zhǔn)層面，最終都將影響中線與腦疝疾病關(guān)系的研究進(jìn)展。本研究為明確中線移位與大面積腦梗死預(yù)后的關(guān)系，排除所有術(shù)前影像檢查至手術(shù)切皮的時間超過6 h者，所有患者均以透明隔的偏移程度為中線移位的測量標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果將更加準(zhǔn)確且具有比較性。

本研究中術(shù)前腦中線的偏移程度為術(shù)后存活的保護(hù)因素。筆者認(rèn)為，與大腦的缺血預(yù)適應(yīng)機(jī)制相似［18］，顱腦可能存在顱高壓預(yù)適應(yīng)的過程，即當(dāng)腦組織出現(xiàn)1 次或多次短暫的顱內(nèi)高壓后，腦組織對以后出現(xiàn)的較長期或持續(xù)的顱內(nèi)高壓具有顯著耐受性。其可能機(jī)制為大面積腦梗死后，梗死區(qū)域腦組織開始發(fā)生血管源性腦水腫，隨著病情進(jìn)展水腫逐漸加重，出現(xiàn)顱壓升高及中線移位，在此過程顱高壓可能與大腦缺血預(yù)適應(yīng)機(jī)制類似，誘導(dǎo)腦組織內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)功能，當(dāng)去骨瓣減壓術(shù)后，顱內(nèi)壓得到明顯緩解，隨著腦水腫進(jìn)一步加重，顱內(nèi)壓再次逐漸升高，此時腦組織對顱內(nèi)壓的升高具有更強(qiáng)的調(diào)節(jié)與耐受能力；相反，超早期手術(shù)治療時，在腦組織尚未經(jīng)歷顱高壓之前進(jìn)行去骨瓣手術(shù)，待術(shù)后腦水腫進(jìn)展時，因沒有術(shù)前的顱高壓預(yù)適應(yīng)過程，腦組織對顱高壓的耐受力可能不足，更容易出現(xiàn)顱高壓惡性進(jìn)展。這一假說能解釋為什么外科減壓術(shù)前中線移位大于10 mm 是大面積腦梗死術(shù)后的保護(hù)因素。另外，術(shù)前隨著中線移位程度的增加，患者的意識評分也會逐漸下降，當(dāng)腦水腫繼發(fā)的顱內(nèi)壓增高發(fā)展至一定程度，超出腦血管儲備及腦耐受顱高壓的能力，腦水腫與腦缺血缺氧進(jìn)入惡性進(jìn)展階段，持續(xù)時間越長，患者預(yù)后越差。這也是為什么GCS評分≤7 分與GCS 評分≤7 分的持續(xù)時間均是大面積腦梗死術(shù)后的獨(dú)立危險因素。

相對于急性顱腦損傷與急性腦出血等常見顱腦疾病，大面積腦梗死的進(jìn)展過程相對緩慢，其腦損傷機(jī)制與腦調(diào)節(jié)機(jī)制可能不同于急性顱腦損傷，大面積腦梗死的手術(shù)時機(jī)并非越早收益越大。筆者認(rèn)為大面積腦梗死的最佳手術(shù)時機(jī)可能存在時間窗，在此時間窗內(nèi)，既利用了腦組織的顱高壓預(yù)適應(yīng)的保護(hù)機(jī)制增強(qiáng)腦組織的顱高壓耐受能力，又防止腦組織進(jìn)入不可逆的惡性循環(huán)。本研究中術(shù)前中線偏移不足10 mm與GCS評分≤7分均是大面積腦梗死行去骨瓣減壓術(shù)后死亡的危險因素。筆者認(rèn)為，對于大面腦梗死患者，發(fā)病后應(yīng)積極保守治療，及時復(fù)查頭顱CT，當(dāng)中線移位超過10 mm 時再行去骨瓣減壓術(shù)；因不同患者的腦血管儲備功能與顱高壓的調(diào)節(jié)功能存在差異，不同患者的意識障礙進(jìn)展速度也存在較大差異，因此在積極保守治療期間，做好外科減壓手術(shù)準(zhǔn)備，當(dāng)GCS評分≤7分時及時手術(shù)。

本文通過研究中線移位程度及意識評分與大面積腦梗死術(shù)后預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示在患者可耐受的情況下，中線的移位程度增加并不增加患者的病死率，也并不影響存活患者的遠(yuǎn)期功能預(yù)后。其結(jié)論有助于醫(yī)師及患者家屬選擇合適的手術(shù)時機(jī)。大面積腦梗死患者的中線移位程度有助于我們判斷患者保守治療是否有效，是否需要接受手術(shù)。過早地積極進(jìn)行手術(shù)并不能改善患者的存活率，反而有可能增加患者的創(chuàng)傷，增加病死率。

本研究的優(yōu)點(diǎn)：（1）通過測量透明隔的偏移程度，將中線移位程度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化測量，同時排除所有術(shù)前頭顱影像檢查超過6 h者的病例，使中線移位的測量更為精確；（2）中線移位程度與GCS評分也是神經(jīng)外科醫(yī)師最為關(guān)注的臨床信息，本研究將上述兩項(xiàng)因素納入觀測指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，其結(jié)論有利于輔助臨床進(jìn)行手術(shù)決策；（3）同時分析了患者的近期病死率與遠(yuǎn)期功能預(yù)后，對于臨床更具有參考意義。本文亦存在一些缺點(diǎn)：（1）采用的病例來源于單中心，數(shù)據(jù)較少，尚需更多中心的臨床數(shù)據(jù)；（2）本文提出的顱高壓預(yù)適應(yīng)的假說尚需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

綜上所述，大面積腦梗死患者的中線偏移不足10 mm與GCS 評分≤7 分者是行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)后死亡的危險因素；術(shù)前中線移位的程度與是否昏迷，并不影響術(shù)后存活患者的遠(yuǎn)期生活能力。對于大面腦梗死患者，發(fā)病后應(yīng)先積極保守治療，當(dāng)中線移位超過10 mm 時再行去骨瓣減壓術(shù)，期間密切觀察患者意識評分，當(dāng)GCS 評分≤7 分時及時手術(shù)。