陳靜文 楊志文 方維軍

1上海市松江區(qū)小昆山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201616；2 上海市松江區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 201600

糖尿病是一種由于胰島素分泌缺陷或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病。糖尿病人持續(xù)高血糖可通過調(diào)節(jié)血管緊張素敏感、內(nèi)皮功能受損、腎功能損害、鈉儲(chǔ)留等途徑導(dǎo)致高血壓的發(fā)生［1-3］。2020 年《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》公布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率已高達(dá)11.2%，糖尿病患者的人數(shù)接近1.5 億［4］。在我國(guó)糖尿病患者40%～50%合并有高血壓，而高血壓是糖尿病并發(fā)心血管疾病、終末期腎臟病的重要原因［5-6］。但是，在老年人糖尿病合并高血壓的用藥情況的報(bào)道較少。因此，本研究回顧性分析本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年患者糖尿病合并高血壓的用藥情況及其藥物療效，為社區(qū)簽約糖尿病合并高血壓患者合理用藥提供參考。

資料與方法

1、資料收集

選取上海市松江區(qū)小昆山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約管理的糖尿病患者資料，回顧性分析2021 年1 月至2021 年3 月本社區(qū)糖尿病合并高血壓患者的用藥情況。

2、患者基本情況

355例社區(qū)老年人糖尿病患者均合并高血壓，同時(shí)接受糖尿病和高血壓藥物治療，患者基本情況：70～79 歲231 例（65.1%），≥80 歲124 例（34.9%），年齡（77.98±5.42）歲；其中男132例（37.18%）、女223例（62.82%）。

3、用藥及療效評(píng)價(jià)

上海市松江區(qū)小昆山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約管理的2 250例糖尿病患者進(jìn)行篩選，選取糖尿病合并高血壓患者，共計(jì)355例；評(píng)估355例患者的抗高血壓、降血糖藥物使用情況，以及患者血糖和血壓主要指標(biāo)的控制情況。

4、血糖、血壓評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021年版）》中指出老年患者空腹血糖控制目標(biāo)：未使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物，空腹/餐前血糖為5.0～7.2 mmol/L；使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物，空腹/餐前血糖為5.0～8.3 mmol/L（注：低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物，如胰島素、磺脲類藥物、格列奈類藥物等）。由于收集的資料中只記錄了患者的空腹血糖值，因此本文回顧性評(píng)估僅以空腹血糖值作為血糖控制的評(píng)估指標(biāo)。

《中國(guó)老年高血壓管理指南2019》中指出血壓控制目標(biāo)：年齡≥65歲，血壓控制在<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；年齡≥80 歲，血壓控制在<140～150/90 mmHg。對(duì)于老年高血壓合并糖尿病患者，推薦血壓控制在<140/90 mmHg，若能耐受，進(jìn)一步降至<130/80 mmHg，推薦舒張壓盡量不低于70 mmHg。

結(jié) 果

1、降糖藥物使用情況

355 例患者的降糖藥物用量前五位為磺脲類（60.6%，215/355）、雙胍類（48.5%，172/355）、α-糖苷酶抑制劑類（37.5%，133/355）、胰島素（14.4%，51/355）、噻唑烷二酮類（7.6%，27/355）。在單藥降糖方案（138 例，38.9%）中，降糖藥物用量依次為磺脲類（16.3%，58/355）、雙胍類（9.3%，33/355）、α-糖苷酶抑制劑類（4.5%，16/355）；在兩藥聯(lián)用的降糖方案（163例，45.9%）中，最常見的3種組合依次是二甲雙胍+磺脲類（19.2%，68/355）、磺脲類+α-糖苷酶抑制劑（10.4%，37/355）、α-糖苷酶抑制劑+胰島素（3.4%，12/355）；在三藥聯(lián)用的降糖方案（52 例，14.6%）中，最常見組合為二甲雙胍+α-糖苷酶抑制劑+磺脲類（10.7%，38/355）。由此可見：口服降糖藥聯(lián)用大部分是在磺脲類+雙胍類組合的基礎(chǔ)上加入其他藥物，見表1。

表1 355例糖尿病合并高血壓老年患者降糖藥物使用情況

2、降血壓藥物使用情況

355 例患者的降壓藥物用量前五位為鈣離子拮抗劑（67.0%，238/355）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（61.1%，217/355）、β-受體阻滯劑（6.7%，24/355）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（4.2%，15/355）、利尿劑（3.9%，14/355）。在單藥降壓方案（195 例，54.9%）中，降壓藥物用量依次為鈣離子拮抗劑（27.6%，98/355）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（25.1%，89/355）。在兩藥聯(lián)用的降壓方案（160 例，45.1%）中，最常見的組合是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑+鈣離子拮抗劑（31.8%，113/355）。由此可見：降壓藥物聯(lián)用最常見為鈣離子拮抗劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，見表2。

表2 355例糖尿病合并高血壓老年患者降壓藥物使用情況

3、患者血糖控制結(jié)果分析

根據(jù)《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021年版）》中空腹血糖控制目標(biāo)，355 例患者的血糖值進(jìn)行分析：血糖控制情況達(dá)標(biāo)患者317 例，占比89.3%；血糖控制情況未達(dá)標(biāo)患者38 例，占比10.7%。分析血糖未達(dá)標(biāo)原因：服藥不規(guī)律，不能完全遵從醫(yī)囑，依從性差；藥物相互作用，用法用量及療程不當(dāng)，藥物不良反應(yīng)缺乏跟蹤監(jiān)測(cè)，不能及時(shí)復(fù)診調(diào)整用藥方案；不良的生活習(xí)慣和不良的飲食習(xí)慣；缺乏運(yùn)動(dòng)，肥胖等。

4、患者血壓控制結(jié)果分析

根據(jù)《中國(guó)老年高血壓管理指南2019》中血壓控制目標(biāo)，355 例患者的血壓值進(jìn)行分析：血壓控制情況達(dá)標(biāo)患者299 例，占比84.2%；血壓控制情況未達(dá)標(biāo)患者56 例，占比15.8%。分析不達(dá)標(biāo)原因：服藥不規(guī)律，部分患者認(rèn)為無(wú)癥狀自行停藥，依從性差；不良的飲食習(xí)慣，部分患者喜食腌制品；部分患者會(huì)聽從周圍人的建議，自行購(gòu)買高血壓藥品；不良生活習(xí)慣，缺乏運(yùn)動(dòng)等。

討 論

2020 年《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》建議二甲雙胍作為高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥［7］。然而本研究發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)嗡幗堤撬幬镉昧孔疃酁榛请孱悾?6.3%，58/355），其次為雙胍類（9.3%，33/355）、α-糖苷酶抑制劑類（4.5%，16/355）；兩種或兩種以上降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用，方案多以磺脲類+二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑為基礎(chǔ)。以上結(jié)果提示，應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合患者病情、藥物治療效果、藥物經(jīng)濟(jì)性等客觀指標(biāo)，通過藥師參與處方點(diǎn)評(píng)、居家藥學(xué)服務(wù)等方式，幫助提高社區(qū)醫(yī)院的糖尿病患者合理用藥水平［8-10］。

新型降糖藥物SGLT-2 和DPP-4 抑制劑，可以降低慢性腎病進(jìn)展和/或心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，在二、三級(jí)醫(yī)院的使用量日益 增 多［11-13］。 然 而 ，本 研 究 發(fā) 現(xiàn) ，SGLT-2 和DPP-4 抑制劑在社區(qū)醫(yī)院的糖尿病患者中使用比例較低，僅為個(gè)位數(shù)。這種不一致的結(jié)果，可能與我們主要統(tǒng)計(jì)分析糖尿病合并高血壓患者相關(guān)，而未進(jìn)一步分析糖尿病合并慢性腎病或心臟病。

《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》（2020 版）中建議，高血壓合并糖尿病在選擇降壓藥物時(shí)常用鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑，可顯著改善預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道，血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療高血壓合并糖尿病，不僅可以通過雙重途徑降壓，還可降低胰高血糖素的分泌，抑制糖原分解酶活性，增加降血糖的作用［14-16］。如本研究發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)嗡幗祲核幬镉昧孔疃嗟臑殁}離子拮抗劑（98/355，27.6%），其次為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（25.1%，89/355）；兩藥聯(lián)用的組合中，方案多為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑+鈣離子拮抗劑。以上結(jié)果提示，高血壓藥物品種的臨床使用比較合理。

糖尿病合并高血壓老年患者通常并存其他心血管危險(xiǎn)因素，如吸煙、超重、肥胖、微量蛋白尿等，因此對(duì)糖尿病合并高血壓老年患者不僅要合理控制血糖、血壓，還應(yīng)積極干預(yù)其他危險(xiǎn)因素［17-18］。由于目前社區(qū)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)制簽約病人的慢病管理僅限于單病種條線管理，對(duì)于患者的用藥沒有整合的管理，導(dǎo)致仍有10%～16%左右的患者治療未達(dá)標(biāo)，及存在較多的不合理用藥現(xiàn)象：用藥不規(guī)律、依從性差、自行停藥；不合理聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥、藥物相互作用、用法用量及療程不當(dāng)；藥物不良反應(yīng)缺乏跟蹤監(jiān)測(cè)，未及時(shí)復(fù)診調(diào)整用藥方案以及針對(duì)患者非藥物治療方面的干預(yù)指導(dǎo)不足等［19-21］。

為此我們社區(qū)臨床藥師正探索加入到區(qū)域慢病用藥管理的團(tuán)隊(duì)中［22-23］。通過建立患者的個(gè)人慢病跟蹤用藥檔案、藥物重整檔案、居家藥學(xué)服務(wù)、健康宣教等對(duì)慢病患者提供全程的藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)患者安全、合理、經(jīng)濟(jì)用藥，優(yōu)化用藥方案、減少藥物不良反應(yīng)，提高用藥依從性及疾病的治愈率。