張秀枝 賀衛(wèi)

廣州市越秀區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣州 510030

子宮壁妊娠又稱(chēng)子宮漿膜面妊娠，是一種少見(jiàn)的異位妊娠，指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床、生長(zhǎng)發(fā)育，本病如不及時(shí)診治可導(dǎo)致子宮破裂。子宮壁妊娠常用的治療方法是手術(shù)清除妊娠，修補(bǔ)子宮，如宮壁破損嚴(yán)重需作子宮切除，可行開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)，也可經(jīng)陰道局部注射甲氨蝶呤（MTX）行保守治療［1］。廣州市越秀區(qū)婦幼保健院行高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）消融治療結(jié)合宮腔鏡檢查及超聲引導(dǎo)下清除子宮壁妊娠1例，效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

患者31 歲，因“停經(jīng)40 d，陰道流血7 d”入院?；颊吣┐卧陆?jīng)2021年7月7日，8月9日無(wú)誘因出現(xiàn)陰道流血，咖啡色，量少，無(wú)腹痛。8 月12 日檢查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，B 超提示：子宮小暗區(qū)（宮腔中下段與宮肌層之間），性質(zhì)待定。8 月15 日復(fù)查B 超示宮腔中下段與右后壁肌層妊娠聲像：子宮壁妊娠？雙側(cè)附件未見(jiàn)包塊。擬“子宮壁妊娠”收住入院。

既往體??；孕 5 產(chǎn) 1，順產(chǎn)1 胎，人工流產(chǎn) 3 次?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，周期33～35 d，經(jīng)期3～4 d，經(jīng)量中，無(wú)痛經(jīng)。入院后體格檢查：生命體征平穩(wěn)，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛。婦檢：陰道內(nèi)有少量咖啡色分泌物，宮頸光滑，子宮后位，飽滿(mǎn)，活動(dòng)，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件未捫及異常。輔助檢查：8 月16日超聲科會(huì)診，行三維彩超檢查提示：宮腔下段與后壁肌層間見(jiàn)一妊娠囊，內(nèi)徑約11 mm×8 mm，內(nèi)見(jiàn)卵黃囊，未見(jiàn)胚芽回聲，孕囊大部分位于右后壁肌層，子宮肌層妊娠？雙側(cè)附件未見(jiàn)包塊（圖1）。8 月16 日磁共振成像（MRI）提示：子宮大小約7.2 cm×4.8 cm×7.6 cm，子宮右后壁肌層內(nèi)異常信號(hào)灶，大小約1.2 cm×1.1 cm×1.2 cm，考慮孕囊（圖2）。

圖1 子宮壁妊娠患者的三維彩超見(jiàn)右后壁肌層內(nèi)見(jiàn)孕囊

圖2 子宮壁妊娠患者的磁共振成像。A箭頭所指處為孕囊，B箭頭所指處為子宮內(nèi)膜

2、治療經(jīng)過(guò)

入院當(dāng)日完善相關(guān)檢查，口服克林霉素預(yù)防感染；初定位提示聲通道安全可行HIFU 治療；行飲食及腸道準(zhǔn)備；局部皮膚備皮等；簽署知情同意書(shū)。

附腸道準(zhǔn)備具體過(guò)程：治療前1 d（8 月16 日），吃無(wú)渣飲食，如米湯、各種湯類(lèi)（無(wú)渣）及葡萄糖水；禁食含白砂糖的水或湯及牛奶豆?jié){等各種飲料。16：00喝導(dǎo)瀉藥（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）2袋+2 000 ml溫開(kāi)水兌服，1.0～1.5 h內(nèi)喝完。20：00 灌腸 1 次。21：00 喝導(dǎo)瀉藥（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）1 袋+1 000 ml 溫開(kāi)水兌服，喝完以后不能再進(jìn)任何飲食（除白開(kāi)水、葡萄糖粉兌水外）。治療當(dāng)日早上6：00 開(kāi)始灌腸，共5 次，達(dá)到清潔灌腸（排出物為清亮液體，無(wú)任何食物及糞便殘?jiān)?/p>

2021 年8 月17 日腸道準(zhǔn)備合格，經(jīng)皮膚脫脂脫氣、導(dǎo)尿、用碘伏紗球填塞陰道避免逆行感染等常規(guī)準(zhǔn)備，取俯臥位行子宮壁妊娠的高度聚焦超聲消融治療。采用重慶海扶公司生產(chǎn)的JC200D1 型婦科專(zhuān)用治療機(jī)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉方案。消融前機(jī)載超聲提示孕囊周?chē)┹^豐富。治療參數(shù)如下：治療功率350～400 W，平均治療功率358 W，輻照時(shí)間86 s，治療時(shí)間25 min。主要消融治療孕囊及周邊肌層著床處，輻照至86 s 時(shí)灰度擴(kuò)散滿(mǎn)意（圖3、圖4），機(jī)載超聲提示孕囊周?chē)┟黠@減少，停止消融。

圖3 超聲消融治療前孕囊 圖4 超聲消融治療后孕囊及周?chē)蔡幓叶仍黾用黠@

治療過(guò)程中患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯疼痛等不適。術(shù)畢即排空膀胱，予冰鹽水灌注膀胱保護(hù)膀胱黏膜防止熱損傷。檢查腹部皮膚未見(jiàn)損傷，雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能無(wú)異常。回病房后繼續(xù)俯臥位2 h，予以補(bǔ)液支持治療，取陰紗后陰道流血少。

8 月18 日在靜脈全身麻醉下行宮腔鏡檢查+超聲引導(dǎo)下子宮壁妊娠物清除及介入術(shù)。置鏡后見(jiàn)宮頸管形態(tài)正常，子宮內(nèi)膜厚，充血，呈絮狀漂浮，未見(jiàn)孕囊，雙側(cè)輸卵管暴露困難；隨后在靜脈滴注催產(chǎn)素下經(jīng)B 超引導(dǎo)于子宮下段后壁妊娠處負(fù)壓吸引并搔刮，共取出組織物約15 g，見(jiàn)絨毛，送檢；再次置鏡，子宮后壁下段見(jiàn)一缺損，大小約1 cm×1 cm×1 cm，在B 超引導(dǎo)下于缺損處肌層注射MTX 50 mg 以殺滅可能殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞；手術(shù)順利，術(shù)中出血10 ml，術(shù)畢予米索前列醇片0.4 mg 陰道上藥，繼續(xù)予克林霉素口服預(yù)防感染。8 月19 日患者少許陰道流血，無(wú)其他不適，予出院。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括：每周查血β人絨毛促性腺激素（β-hCG）直至正常；陰道流血情況；月經(jīng)恢復(fù)情況；視情況復(fù)查B超。

結(jié) 果

患者共住院5 d，術(shù)后陰道流血少，持續(xù)約5 d 干凈。病理結(jié)果：宮內(nèi)及肌壁間組織物——分泌狀態(tài)子宮內(nèi)膜，可見(jiàn)少許絨毛及蛻膜組織。血β-hCG 隨訪(fǎng)結(jié)果見(jiàn)表1。2021 年9 月26 日月經(jīng)復(fù)潮，隨后數(shù)月月經(jīng)均正常，周期29～30 d，經(jīng)期4～5 d，經(jīng)量正常。

表1 子宮壁妊娠患者的血β-hCG隨訪(fǎng)結(jié)果

討 論

1、子宮壁妊娠的發(fā)病機(jī)制

子宮壁妊娠是一種罕見(jiàn)的異位妊娠，發(fā)病率約為異位妊娠總發(fā)病率的 1/30 000［3］。

子宮壁妊娠可能與以下因素有關(guān)［1］：（1）子宮內(nèi)膜缺陷。多次宮腔操作史、剖宮產(chǎn)史或?qū)m內(nèi)節(jié)育器放置史。（2）子宮內(nèi)膜炎癥。炎癥使部分漿膜破壞形成缺損，受精卵游離出輸卵管，在盆腔內(nèi)游走，從子宮漿膜缺損處植入肌層內(nèi)。（3）體外受精-胚胎移植（IVF-ET）操作過(guò)程中遇到困難，誤將胚胎植入子宮肌層［9］。（4）妊娠合并子宮腺肌病。胚胎可能隨子宮內(nèi)膜植入肌層內(nèi)。

2、子宮壁妊娠的診斷方法

子宮壁妊娠臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血、血β-hCG 升高。患者多因B 超監(jiān)測(cè)下多次清宮不成功就診，術(shù)前診斷極為困難［1，13-14］。診斷應(yīng)依據(jù)病理所見(jiàn)：（1）大體。妊娠組織位于子宮肌壁間，與宮腔及輸卵管開(kāi)口均不相通，子宮上沒(méi)有小囊，也沒(méi)有憩室，也無(wú)先天畸形。（2）鏡下。肌壁內(nèi)病灶可見(jiàn)新鮮或陳舊絨毛組織，滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)肌層［1］。臨床診斷依據(jù)超聲及MRI，MRI 診斷準(zhǔn)確性較超聲高，可為術(shù)前臨床診斷提供很好依據(jù)［1］。

3、子宮壁妊娠的治療方法

子宮壁妊娠發(fā)病率低，搜索文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道。根據(jù)搜索文獻(xiàn)案例報(bào)道沒(méi)有統(tǒng)一的治療方法，治療方法主要有以下幾種：（1）腹腔鏡（或開(kāi)腹）子宮壁妊娠病灶清除術(shù)。（2）B 超輔助宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)。（3）藥物保守治療。藥物包括米非司酮、MTX（肌注或超聲引導(dǎo)下子宮壁妊娠病灶局部注射）、中藥，中藥其中有少腹逐瘀湯［5］。（4）子宮全/次全切除術(shù)［7］。

4、HIFU 消融治療結(jié)合超聲引導(dǎo)下子宮壁妊娠清除術(shù)的優(yōu)勢(shì)

腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)需要切開(kāi)子宮進(jìn)行妊娠病灶清除，相對(duì)損傷較大；宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)相對(duì)出血較多；藥物保守治療顯效較慢、需時(shí)較長(zhǎng)且有失敗可能。HIFU 消融治療結(jié)合超聲引導(dǎo)下子宮壁妊娠清除術(shù)對(duì)子宮損傷較小，出血量少，總治療用時(shí)較短，患者恢復(fù)快，為子宮壁妊娠提供了一種好的治療選擇。搜索國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于HIFU 消融治療子宮壁妊娠的報(bào)道。

HIFU 的治療原理是將體外無(wú)害的低能量超聲波，穿過(guò)身體聚焦到體內(nèi)病灶，聚焦焦點(diǎn)瞬間產(chǎn)生65～100 ℃的高溫，通過(guò)超聲波的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)使病灶處的細(xì)胞及組織發(fā)生凝固性壞死而達(dá)到治療目的。HIFU 消融治療應(yīng)用到子宮壁妊娠，就是高強(qiáng)度超聲波聚焦到子宮壁妊娠病灶處，通過(guò)熱效應(yīng)使絨毛組織變性、壞死；另外，HIFU 能使治療靶區(qū)內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷，使血管發(fā)生迂曲、變細(xì)、血液凝結(jié)堵塞血管，阻斷血供；還能促進(jìn)血小板激活、聚集并黏附在膠原覆蓋的表面，而且血管周?chē)M織凝固壞死致小血管失去依附支撐后塌陷萎癟閉塞［2］。因此，子宮壁妊娠經(jīng)過(guò)HIFU 消融治療后再進(jìn)行清宮（清除）時(shí)就容易負(fù)壓吸引及掃刮干凈且出血較少，最后于病灶區(qū)域注射MTX 50 mg 以殺滅可能殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞，經(jīng)過(guò)以上環(huán)節(jié)處理可以達(dá)到很好的治療效果。本文報(bào)道病例總共治療時(shí)間僅需要2 d（第1 天HIFU 消融治療，第2 天即可進(jìn)行清宮術(shù)），手術(shù)出血僅10 ml；術(shù)后陰道流血持續(xù)5 d干凈；血β-hCG 術(shù)后第1 天即明顯下降，3 周左右血降至正常；術(shù)后6周左右恢復(fù)正常月經(jīng)，治療效果滿(mǎn)意。

關(guān)于子宮壁妊娠HIFU 消融治療的臨床方案制定可以有以下幾種方式：（1）HIFU 消融治療+隨訪(fǎng)；（2）HIFU 消融治療+藥物（米非司酮及/或中藥）+隨訪(fǎng)；（3）HIFU 消融治療+超聲引導(dǎo)下病灶清除（清宮）術(shù)+隨訪(fǎng)；（4）HIFU 消融治療+宮腔鏡病灶電切除/刨消術(shù)+隨訪(fǎng)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體條件設(shè)備選擇治療方案。

綜上所述，子宮壁妊娠采用HIFU 消融治療+病灶清除術(shù)治療，具有治療時(shí)間短、損傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，且治療效果滿(mǎn)意，可以作為子宮壁妊娠治療方案的一種較好選擇。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突