賴天為，韋柳青，覃 綱，樊艷萍，陸雪珍，邵海梅，廖肖玲，陳 凱

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

人文關懷是指通過與患者交流，了解患者感情，滿足其需求和愿望，用心感受生命價值[1]。目前，我國護士人文關懷實施的現(xiàn)狀不佳或者很難實施[2-4]。研究顯示，通過護理人文關懷的培養(yǎng)，能提高護士的人文關懷能力和患者的滿意度[5]，但國內對護理人文關懷的研究多集中在清醒患者方面，對交流障礙患者如何進行人文關懷護理尚少見明確報道。而ICU的患者大多數(shù)處于昏迷或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，需要早期進行良肢位擺放減輕功能障礙，護士在護理過程中容易缺乏耐心、動作過大、不注意保護隱私等人文關懷缺陷。這與ICU醫(yī)護人員對人文關懷缺乏足夠的重視，以及與忽略患者的感受[6]有關。有研究表明，患者對護士關懷行為的感知情況對護患關系有重要影響[7]；對護士關懷行為的感知應成為評價護理服務質量的重要依據(jù)[8]。感知[9]是指意識對內外界信息的覺察、感覺、注意、知覺的一系列過程。因此，本研究旨在通過感知法對護士進行人文關懷培訓，提高ICU護士對交流障礙患者良肢位擺放護理的人文關懷能力，從而提高患者的良肢位擺放護理質量，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院ICU工作的45名護士，納入標準：自愿參與本次培訓的臨床一線管床護士；進入ICU工作年限大于或等于1年的注冊護士；均已接受過統(tǒng)一的良肢位相關理論與技能培訓，并考核合格。 排除標準:進入ICU工作年限小于1年的護士，進修和實習護士。

采用便利抽樣法，選擇2019年11月1日至2020年2月10日入住本院ICU住院治療的50例患者作為對照組，其中男29例，女21例；年齡44～75歲，平均(33.2±1.8)歲；其中休克7例,多器官功能衰竭9例,重癥肺炎16例，呼吸衰竭18例；住院時間5～15 d,平均(6.84±1.25)d。選擇2020年4月1日至5月30日入住本院ICU住院治療的50例作為觀察組，其中男26例,女24例；年齡46～79歲，平均(34.5±1.6)歲；其中休克8例,多器官功能衰竭8例,重癥肺炎15例，呼吸衰竭19例；住院時間6～18 d,平均(7.32±1.21)d。納入標準：Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS評分)2～4分患者，住院時間大于或等于5 d；無良肢位擺放禁忌證；接受良肢位操作前無并發(fā)癥;患者及其家屬對研究知情同意；研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：自主活動的患者；有嚴重并發(fā)癥的患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1培訓方法

1.2.1.1培訓考評小組 由2名ICU康復?？谱o士，1名ICU康復治療師，1名獲得國家二級心理咨詢師的醫(yī)師組成培訓考評小組。

1.2.1.2培訓方法 45名護士均已進行良肢位相關知識的理論授課-理論考核-臨床操作示范-操作考試，理論及技能考核合格。2020年3月1日至3月31日進行感知人文關懷培訓。第1周，察覺階段：將45名護士分為9個小組，5名護士一組，相互之間進行1輪良肢位操作，通過評價表進行互評，互相觀察，進行小組討論，尋找在操作過程中自身存在的問題。第2周，感覺階段：考評小組通過對培訓前的考評檢查結果進行匯總，心理咨詢醫(yī)師結合臨床出現(xiàn)的問題，進行人文關懷相關知識培訓；培訓之后，小組內輪流飾演昏迷患者30 min，2人互相配合進行操作，1名護士進行評價，輪流后進行小組討論及總結，充分體會操作者、患者之間的感覺，及時發(fā)現(xiàn)并糾正操作過程中的不足之處。第3周，注意階段：45名護士輪流飾演患者，由考評小組中的康復專科護士與康復治療師對飾演者進行良肢位擺放，注意觀察教師的操作動作及過程中觀察點，用心感受肢體擺放過程中身體的觸覺、受力情況、相互距離感、安全感，尋找差距。第4周，知覺階段：45名護士輪流對3名康復教師進行良肢位擺放操作，考核評價小組對每名護士進行考核評價，并反饋不足之處，充分讓每名認知良肢位擺放過程中人文關懷行為中的細節(jié)，感悟人文關懷內涵。

1.2.2評價工具與方法

1.2.2.1采用達朝錦[10]進行漢化和信效度檢驗的護士關懷行為量表(CBI) 該量表用于評價護士人文關懷行為的過程。CBI包括24個條目,分別為支持和保證、尊重和聯(lián)系、知識和技能3個維度。 條目根據(jù)Likert 6級評分法,“從不”至“總是”代表1～6分,分數(shù)越高關懷行為越高。為了更適合ICU護士在飾演交流障礙患者中的使用，心理咨詢醫(yī)師建議對表格中需要與患者語言交流的部分進行修改(表1)，并采用方便抽樣法對院內20位護理管理者進行訪談測評，并納入5名院外護理專家對量表進行效度測評，測得CBI的Cronbach α系數(shù)為0.908，重測信度為0.857，3個維度的Cronbach α系數(shù)分別為0.922、0.912、0.838，重測信度分別為0.855、0.841、0.723。

1.2.2.2良肢位擺放操作、并發(fā)癥及疼痛情況的評估 良肢位擺放檢查表包括：護士良肢位擺放是否正確、動作是否輕柔、力量是否適度、是否使用安撫的動作、是否注意觀察患者生命體征、是否觀察患者面色、是否保持良好的護理距離、是否注意患者安全、是否保護患者隱私、是否注意患者的冷暖10個條目，每個條目設“是”和“否”2個選項，表示可以觀察到的護理關懷行為正確的次數(shù)。并發(fā)癥發(fā)生檢查表評價護理質量，并發(fā)癥包括：皮膚損傷、褥瘡、良肢位引起的肢體循環(huán)改變；以及肩關節(jié)半脫位、關節(jié)肌肉攣縮、關節(jié)外旋、足內翻下垂與足尖外旋等功能障礙[11]。采用視覺疼痛模擬評分法(VAS)[12]對患者術后疼痛程度進行評估。

1.2.2.3評價內容及方法 為保證觀察數(shù)據(jù)的全面性與客觀性，考評教師采用暗訪法觀察；2名考評教師1組交叉觀察CBI量表和良肢位擺放項目，評價護士的培訓效果，每名護士培訓前后各獲得2份CBI評分和2份良肢位擺放評分，45名護士培訓前后各獲得CBI量表和良肢位擺放檢查表各90份；利用并發(fā)癥發(fā)生檢查表評價護士對患者實施良肢位擺放的效果，每天對患者進行良肢位擺放的檢查，獲得培訓前檢查表283份，培訓后檢查表312份。

2 結 果

2.1培訓前后CBI各條目得分情況比較 培訓前后ICU護士關懷行為總條目均分為(3.08±1.05)、(4.29±0.92)分。培訓前后各維度條目均分分別為支持和保證(3.05±1.10)、(4.33±0.99)分、尊重和聯(lián)系(3.03±1.02)、(4.19±0.84)分、知識和技能(3.25±0.98)、(4.36±0.87)分，兩者比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 45名ICU護士培訓前后護士關懷行為量表各條目得分比較分)

2.245名ICU護士培訓前后良肢位擺放檢查得分情況 見表2。

表2 45名ICU護士培訓前后良肢位擺放檢查表條目正確情況比較(n=90，次)

續(xù)表2 45名ICU護士培訓前后良肢位擺放檢查表條目正確情況比較(n=90，次)

2.345名ICU護士培訓前后對50例良肢位擺放護理發(fā)生并發(fā)癥的情況比較 見表3。

表3 培訓前后50例患者良肢位擺放發(fā)生并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討 論

良肢位擺放是患者最基礎的早期治療，可起到良好作用[13-14]。良肢位擺放操作繁瑣，不僅需要相關護理知識，更需要加強護理人文關懷。護理人文關懷的概念抽象而復雜，是哲學與護理學的有機結合，在具體應用中，可通過各個要素的逐一分解使抽象概念具體化[15]。

本研究針對ICU交流障礙患者的良肢位擺放護理，由康復?？谱o士和心理咨詢醫(yī)師制定人文關懷的具體內容、評價條目及操作流程，將抽象的護理人文關懷標準化于護理操作中，具有更強的實踐性，有利于評價與培養(yǎng)ICU護士對具體操作的人文關懷能力。在培訓前分數(shù)較低的部分為，護士能設身處地體會患者的處境并能理解和認同得分(2.48±0.99)分，用心感受患者身體反射出的信號得分(2.70±1.11)分，注意滿足患者未能說出的需要得分(2.46±0.80)分，這些項目說明在需要用心感受，認同患者方面是ICU護士容易忽略的;而主動與患者家屬交流得分(2.44±0.80)分，這給ICU限制探視，大多數(shù)時間由醫(yī)生與家屬溝通病情有關。對患者有耐心得分(3.02±1.10)分偏低，可能與ICU護士在有限的時間內，需要完成繁重的治療性操作、病情觀察，護理記錄等大量的工作有關，這需要加強醫(yī)護溝通，更合理地安排治療工作，更需要管理者做好人力資源的協(xié)調工作。通過護士關懷行為量表各條目對ICU護士良肢位擺放過程進行評價，能較好地反映ICU護士對交流障礙患者護理操作過程中的人文關懷行為程度，培訓后護士對交流障礙患者的人文關懷行為得分明顯提高。

人文關懷行為需要護士親身體驗人文關懷的情景或事件，要發(fā)自內心地去感受患者精神上和心理上的痛苦和不安[16]。感知是人文關懷品質內化的原動力和促發(fā)因素[17]。本研究通過察覺、感覺、注意、知覺4個感知過程，護士能從不同角色感知良肢位擺放過程中的真實感受，并相互觀察評價同伴之間的操作情況，注意將好的感受轉化成自己的操作動作，避免出現(xiàn)不正確的操作，從而在感知培訓中提高良肢位擺放中的護理關懷行為。雖然其他方法對提高人文關懷能力也有效果，但對于交流障礙的患者，感知法能更細化培訓的流程，注重護士對非語言人文關懷行為的學習與理解；從參與、實踐和體驗中，注重人文關懷，做到尊重患者,敬重生命[18]。表1結果顯示，ICU護士培訓前后良肢位擺放檢查表條目得分均有大幅度提高，這也有利于對其他操作進行關懷標準化操作的研究。

護士人文關懷的培訓不僅是量表評分，更需要體現(xiàn)在實踐操作中，要結合臨床實踐，注重關懷的行為和流程，將良肢位擺放中涉及的人文關懷行為標準化，讓護士明確操作流程，提高操作中人文關懷行為的執(zhí)行力。通過專業(yè)合理的人文關懷課程與評價系統(tǒng)，能提高護士的人文關懷品質[19]。培訓后ICU護士對患者進行良肢位操作過程中，動作更輕柔更適度，更注意保護患者的隱私、冷暖，對患者的安全、面色及生命體征觀察更加細心，良肢位擺放正確性更高。表2結果顯示，良肢位擺放護理并發(fā)癥發(fā)生率較前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，針對交流障礙患者良肢位擺放護理中的人文關懷問題，制定標準化的人文關懷行為及評價量表，并通過感知培訓，可提高ICU護士的人文關懷行為能力，從而提高良肢位擺放的護理質量。對ICU交流障礙患者的其他?？谱o理操作具有參考意義。