齊娜,王麗寧,李楊,崔玉霞,白鳳新,姜春梅,張慧

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,黑龍江 大慶 163319;2.大慶市高新區(qū)黎明街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 婦保計(jì)生指導(dǎo)室,黑龍江 大慶 163711)

孕期抑郁是孕期最常見的心理問題,我國(guó)孕期抑郁發(fā)生率為11.0%～54.8%[1-2]。孕期抑郁不僅影響母親自身情緒,也會(huì)影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、出生結(jié)局及兒童期心理行為發(fā)育[3]。研究[4]顯示,母胎依戀對(duì)孕期抑郁有重要影響。母胎依戀(maternal-fetal attachment,MFA)是母親與胎兒之間所產(chǎn)生的情感連結(jié)關(guān)系,包括母親與胎兒的互動(dòng)、母親對(duì)胎兒心身特征的想象以及母親與他人對(duì)于胎兒信息的分享[5]。心理應(yīng)激理論指出,當(dāng)個(gè)體面對(duì)外環(huán)境刺激時(shí),如孕婦經(jīng)歷壓力性事件或感知到的社會(huì)支持較少時(shí),易產(chǎn)生抑郁情緒[6]。因此,社會(huì)支持和壓力感知可能在母胎依戀和孕期抑郁間發(fā)揮中介作用。本研究旨在從多重中介效應(yīng)的角度探討社會(huì)支持和壓力感知在母胎依戀與孕期抑郁間的作用機(jī)制,以分析母胎依戀對(duì)孕期抑郁的影響途徑,為指導(dǎo)護(hù)理人員開展孕期母胎健康保健及孕期抑郁早期干預(yù)提供指導(dǎo),為有效管理孕婦孕期行為,促進(jìn)孕期心理健康提供實(shí)證支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法,選取2021年9-12月大慶市某三級(jí)甲等醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心產(chǎn)檢的妊娠晚期孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)孕周≥28周的孕婦;(3)單胎;(4)小學(xué)以上文化程度,正常溝通和理解能力;(5)無嚴(yán)重性軀體和精神疾病(如心臟病、精神分裂癥等);(6)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)孕前有抑郁史或使用抗抑郁藥物治療;(2)患妊娠期并發(fā)癥(如妊娠期高血壓等)。根據(jù)Kendall樣本估算方法[9],樣本量至少為變量數(shù)的5～10倍,考慮15%的失訪率,本研究共53個(gè)條目,計(jì)算樣本量至少為305例。本研究通過了哈爾濱醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審批(HMUDQ20220328002)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行編制,包括年齡、孕周、學(xué)歷、婚姻狀況、胎次、備孕情況、家庭月總收入、吸煙史、飲酒史、流產(chǎn)史、婚姻滿意度、孕期是否工作。

1.2.1.2 母胎依戀關(guān)系量表(maternal antenatal attachment scale,MAAS) 由聶戈等[8]漢化修訂,包含依戀質(zhì)量和依戀?gòu)?qiáng)度2個(gè)維度共19個(gè)條目。采用5點(diǎn)計(jì)分法,總分19～95分,分?jǐn)?shù)越高表明母胎依戀水平越好。本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.778。

1.2.1.3 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh postpartum depression scale,EPDS) 由郭秀靜[9]漢化修訂,共10個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法(0=從不,3=總是),總分0～30分,得分越高表明孕期抑郁可能性越高。本研究采用9.5分作為篩查孕期抑郁的臨界值[10],統(tǒng)計(jì)檢出率。本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.873。

1.2.1.4 社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rate scale,SSRS) 由肖水源[11]編制。包含主觀支持,客觀支持和支持利用度3個(gè)維度共10個(gè)條目。總分12～66分,得分越高表明社會(huì)支持水平越高。本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.654。

1.2.1.5 壓力感知量表(Chinese perceived stress scale,CPSS) 由楊廷忠等[12]漢化修訂。包含失控感和緊張感2個(gè)維度共14個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(0=絕對(duì)不會(huì),4=總是會(huì)),總分0～56分,得分越高表明個(gè)體壓力越大。本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.887。

1.2.2 資料收集方法 以匿名形式統(tǒng)一指導(dǎo)孕婦填寫,由研究者本人現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷并回收,向被調(diào)查者說明研究目的、注意事項(xiàng)及問卷填寫方法,承諾問卷的保密性,以取得其知情同意。共發(fā)放問卷306份,回收有效問卷306份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 孕婦一般資料 共納入306名孕婦,平均孕周為(32.95±4.18)周,平均年齡為(30.26±3.97)歲。孕婦一般資料詳見表1。

表1 孕期抑郁的單因素分析(N=306)

續(xù)表1

2.2 母胎依戀、社會(huì)支持、壓力感知和孕期抑郁得分情況及相關(guān)性分析 結(jié)果顯示,孕期抑郁得分為6.00(3.00,9.00)分、母胎依戀(73.94±7.86)分、社會(huì)支持(37.63±5.82)分、壓力感知(24.63±9.44)分。其中,孕期抑郁發(fā)生率為21.24%(65/306)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,母胎依戀、社會(huì)支持和壓力感知與孕期抑郁相關(guān)(均P<0.01)，詳見表2。

表2 各變量的相關(guān)性分析(n=306)

2.3 孕期抑郁的多元線性回歸分析 以單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素為自變量,以孕期抑郁總分為因變量,進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示,母胎依戀、社會(huì)支持和壓力感知進(jìn)入回歸方程,詳見表3。

表3 孕期抑郁影響因素的多元回歸分析(n=306)

2.4 社會(huì)支持、壓力感知的多重中介效應(yīng)分析 建立以母胎依戀為自變量,孕期抑郁為因變量,社會(huì)支持、壓力感知為中介變量的結(jié)構(gòu)方程模型,模型擬合結(jié)果為χ2/df=2.143,比較擬合指數(shù)(comparative fit index, CFI)為0.994, 非規(guī)范擬合指數(shù)(tucker lewis index, TLI)為0.965,近似誤差均方根(root mean squared error of approximate, RMSEA)為0.061,標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根(Standardized Root Mean square Residual, SRMR)為0.024,模型擬合指數(shù)顯示該模型可接受,見圖1。母胎依戀可負(fù)向預(yù)測(cè)孕期抑郁(β=-0.18,P<0.001)和壓力感知(β=-0.15,P<0.05)，母胎依戀也可正向預(yù)測(cè)社會(huì)支持(β=0.29,P<0.001)。使用Bootstrap法檢驗(yàn)結(jié)果,抽樣次數(shù)為1000次。母胎依戀到孕期抑郁的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間不包括0,說明社會(huì)支持和壓力感知的多重中介效應(yīng)模型成立?？傂?yīng)為-0.317,直接效應(yīng)為-0.182,間接效應(yīng)為-0.135。路徑1占總效應(yīng)的17.03%,路徑2占總效應(yīng)的25.55%。詳見表4。

表4 路徑效應(yīng)顯著性檢驗(yàn)的Bootstrap分析

圖1 社會(huì)支持、壓力感知在母胎依戀與孕期抑郁間的中介效應(yīng)模型

3 討論

3.1 孕期抑郁高發(fā),護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕期抑郁的識(shí)別與篩查 本研究中孕期抑郁發(fā)生率為21.24%,高于湖北的11.00%[2],但低于天津的27.70%[13]?？赡苁怯捎跍y(cè)評(píng)工具不同,且本次調(diào)查在新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)后,疫情作為突發(fā)性應(yīng)激事件,可能對(duì)孕婦情緒產(chǎn)生影響[14]。妊娠晚期孕婦面臨即將到來的分娩,擔(dān)心孩子出生結(jié)局及養(yǎng)育問題,相較于妊娠早期和中期情緒波動(dòng)較大。因此,提倡護(hù)理人員在孕檢時(shí)進(jìn)行抑郁篩查,做到對(duì)孕期抑郁的早預(yù)防、早識(shí)別、早干預(yù),促進(jìn)孕婦孕期心理的健康發(fā)展。

3.2 護(hù)理人員應(yīng)重視孕婦母胎依戀知識(shí)教育,降低孕期抑郁風(fēng)險(xiǎn) 以往研究[4]發(fā)現(xiàn),母胎依戀與孕期抑郁呈負(fù)相關(guān)。本研究不僅證實(shí)此研究結(jié)果,并進(jìn)一步驗(yàn)證依戀理論的觀點(diǎn),即早期親子關(guān)系是個(gè)體情感社會(huì)化的重要標(biāo)志,母胎依戀質(zhì)量影響個(gè)體情感、社會(huì)性行為和人際關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)多重中介模型中,母胎依戀對(duì)孕期抑郁的直接效應(yīng)最大,占總效應(yīng)的57.41%。高水平母胎依戀的孕婦把胎兒看作有“個(gè)性”的真正的“人”,更樂于對(duì)胎兒進(jìn)行想象與互動(dòng),母胎依戀作為嬰兒的第一種紐帶關(guān)系,對(duì)母親心理健康及兒童心理社會(huì)發(fā)展都至關(guān)重要。同時(shí),Marcé國(guó)際圍產(chǎn)期心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)也證實(shí)孕期進(jìn)行母嬰干預(yù)對(duì)孕期抑郁是行之有效的[15]。因此,護(hù)理人員應(yīng)在臨床工作中對(duì)孕婦進(jìn)行有關(guān)母胎依戀的健康宣教,以增加孕婦與胎兒的互動(dòng)時(shí)間與質(zhì)量,提高母胎依戀水平,從而促進(jìn)孕期心理健康發(fā)展。

3.3 完善孕期社會(huì)支持系統(tǒng)、建立正確壓力認(rèn)知評(píng)價(jià),提高壓力應(yīng)對(duì)能力 本研究證實(shí)了社會(huì)支持在母胎依戀與孕期抑郁間的中介作用。社會(huì)支持是孕婦主觀感受到被支持、理解與幫助的情感體驗(yàn),包括來自家庭和社會(huì)各方面的精神和物質(zhì)上的幫助與支持,其中伴侶支持是社會(huì)支持的主要來源[13]。Akbarzade等[16]的研究顯示,對(duì)孕婦伴侶進(jìn)行依戀干預(yù),可以提高孕婦母胎依戀水平。若伴侶在孕期給予孕婦更多愛與支持,會(huì)促使其對(duì)胎兒投入更多時(shí)間與情感,母胎依戀水平隨之增加。因此,護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)孕婦伴侶及其他家屬為其營(yíng)造和諧有愛的家庭氛圍,鼓勵(lì)家庭成員共同參與孕婦情緒管理,以增加家屬對(duì)孕婦的情感支持,從而提高母胎依戀水平,降低孕期抑郁水平。本研究還發(fā)現(xiàn)壓力感知在母胎依戀與孕期抑郁間的中介作用,且母胎依戀→壓力感知→孕期抑郁的中介效應(yīng)最大,占總效應(yīng)的25.55%。本研究中孕婦孕期壓力感知水平較高,受妊娠壓力影響孕婦無暇享受新生命帶來的喜悅感,且隨著壓力源的持續(xù)存在,負(fù)性情緒逐漸放大,繼而產(chǎn)生孕期抑郁[5]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和受當(dāng)下生育觀念影響,擔(dān)心胎兒出生結(jié)局及對(duì)產(chǎn)后身體恢復(fù)、產(chǎn)后避孕和產(chǎn)后經(jīng)濟(jì)的擔(dān)憂是重要的心理壓力源[17]。由于妊娠帶來的生理、心理壓力難以避免,因此針對(duì)孕婦的心理干預(yù)和孕期教育對(duì)其心理健康至關(guān)重要[2]。護(hù)理人員在臨床工作中,應(yīng)及早進(jìn)行心理健康宣教和孕期健康課程培訓(xùn),重點(diǎn)關(guān)注高危人群,個(gè)性化制定干預(yù)策略,為孕婦營(yíng)造健康輕松的孕檢氛圍,提供孕產(chǎn)期專業(yè)知識(shí),幫助其建立正確壓力認(rèn)知評(píng)價(jià),提高壓力應(yīng)對(duì)能力,從而降低壓力感知,減緩或阻止孕期抑郁的發(fā)生發(fā)展。