新生兒吸吮功能評估工具的研究進(jìn)展

邵夢燁，羅培培，秦秀群，張利峰

(1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 兒科，廣東 廣州 510630；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 愛嬰?yún)^(qū)；3.中山大學(xué) 護理學(xué)院，廣東 廣州 510080)

吸吮是個體生存和神經(jīng)發(fā)育的關(guān)鍵行為[1]。新生兒吸吮功能是指新生兒經(jīng)口攝取液體，通過舌的運動將其推送至咽部，引起吞咽反射，進(jìn)而送入食道的能力[2-3]。正常的吸吮功能是經(jīng)口喂養(yǎng)的前提條件，而吸吮功能障礙是新生兒臨床護理工作中經(jīng)常遇到的問題。據(jù)統(tǒng)計，21.81%的缺血缺氧性腦病新生兒出現(xiàn)吸吮功能的改變[4]，超過85%的早產(chǎn)兒因吸吮功能障礙發(fā)生胃食管返流，引起營養(yǎng)不良、食管炎、呼吸道感染等疾病[5]。吸吮功能異常的早產(chǎn)兒，更易出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育遲緩[6]。早期進(jìn)行吸吮功能評估，不僅可確定新生兒能否經(jīng)口喂養(yǎng)，而且能及時發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育異常并采取防治措施。目前，新生兒吸吮功能評估主要包括直接評估和間接評估：借助儀器的直接評估，準(zhǔn)確客觀；使用量表的間接評估，操作簡便。本文通過對新生兒吸吮功能評估工具的回顧，旨在幫助臨床護理人員在了解、熟悉各評估工具的基礎(chǔ)上，根據(jù)新生兒特點選擇不同評估工具，為指導(dǎo)喂養(yǎng)，及早發(fā)現(xiàn)發(fā)育遲緩提供理論依據(jù)。

1 新生兒吸吮異常的臨床特點

1.1 吸吮異常的概念 吸吮功能異常是指吸吮反應(yīng)異常，吸吮和吞咽無力或不協(xié)調(diào)，單獨或同時出現(xiàn)以上情況,包括吸吮紊亂和吸吮障礙[1-3]。吸吮紊亂指吸吮節(jié)奏錯亂，不規(guī)則。吸吮障礙指舌松弛或不對稱和下頜緊張、側(cè)向偏離等異常運動，造成吸吮吞咽不連貫[3]。吸吮反應(yīng)異常表現(xiàn)為不會吸吮、吸吮延遲、吮吸無力、無節(jié)奏吸吮、吸吮和吞咽過程不協(xié)調(diào)、進(jìn)食時嗆咳、舌外推食物、溢奶等。吸吮能力、吞咽功能越差，喂養(yǎng)困難發(fā)生率越高[3]。吸吮異常導(dǎo)致的喂養(yǎng)困難，給臨床護理工作帶來極大挑戰(zhàn)。

1.2 吸吮異常的流行病學(xué)特點及臨床轉(zhuǎn)歸 研究[7]表明，有9.3%的新生兒出生時無法吸吮或吸吮無力，早產(chǎn)兒吸吮功能異常的發(fā)生率高達(dá)40～70%[8]，超過85%的早產(chǎn)兒因吸吮、吞咽不協(xié)調(diào)等原因引起胃食管返流[5]。在喂養(yǎng)過程中，吸吮功能障礙可誘發(fā)嗆咳、誤吸，不僅導(dǎo)致能量攝入不足，而且會增加呼吸暫停、肺部感染的風(fēng)險[9]。吸吮障礙甚至可持續(xù)到兒童時期，影響正常的體格發(fā)育和智力發(fā)育，給社會和家庭帶來極大負(fù)擔(dān)[10]。從長期來看，早期吸吮功能可預(yù)測后期神經(jīng)發(fā)育，如學(xué)齡期的認(rèn)知和語言發(fā)育[6]。因此，盡早進(jìn)行吸吮功能評估，有助于及時發(fā)現(xiàn)吸吮異常新生兒，進(jìn)而選擇針對性的干預(yù)措施，改善患兒的吸吮功能。如在宣教中指導(dǎo)患兒家屬提高喂養(yǎng)技能，避免嗆奶和誤吸，從而減少吸入性肺炎，甚至窒息等不良事件的發(fā)生[3,11]。

2 新生兒吸吮功能的評估工具

2.1 直接評估方法 直接評估需要借助儀器，由專業(yè)人員直接測定咽部壓力、吞咽-呼吸協(xié)調(diào)、吸吮和擠壓乳頭的壓力等。常用的工具包括：電子吸吮測定儀、吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing,VFSS)、纖維內(nèi)鏡吞咽功能評估(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)[12-13]。(1)電子吸吮測定儀：為帶有壓力傳感器的奶瓶。吸吮時，壓力傳感器將吸吮吞咽壓力波傳送到電腦，由特定的電腦軟件分析波形，反饋吸吮吞咽型態(tài)。這類壓力系統(tǒng)可以很好地監(jiān)測新生兒經(jīng)口喂養(yǎng)的過程，反映出動態(tài)變化，是臨床實踐中較常用的吸吮吞咽功能測量工具，但因操作復(fù)雜，還需進(jìn)一步推廣應(yīng)用[12]。(2)VFSS：用于協(xié)助檢查嬰幼兒食道異常及吞咽困難。檢查時患兒攝入鋇餐后，在X線下透視3 min。數(shù)字記錄儀記錄熒光圖像，儲存于電腦系統(tǒng)，由放射科醫(yī)生判讀結(jié)果。VFSS可實現(xiàn)吸吮吞咽全過程的可視化評估，有利于吞咽過程直接觀察口咽部的解剖結(jié)構(gòu)、分泌物、食物滯留等的動態(tài)變化過程及相關(guān)結(jié)構(gòu)在吞咽活動中的詳細(xì)情況。但存在技術(shù)要求高、需借助儀器，嬰兒暴露于輻射、檢查過程中有窒息風(fēng)險等局限。目前，主要用于腦癱、神經(jīng)發(fā)育異常等引起的反復(fù)誤吸、喂養(yǎng)困難患兒的診斷[14]。(3)FEES：將軟管喉鏡經(jīng)鼻插入患兒口咽部和下咽部，以此觀察食道結(jié)構(gòu)、吞咽前后咽喉部的運動、以及食物滯留狀況來評估吞咽過程中的食團運送情況。但受視野的限制，該方法無法全面評估吞咽全過程，尤其不能評估吞咽器官之間的協(xié)調(diào)性[13]?？傊?，直接評估方法可以直接觀察新生兒的吸吮和吞咽情況，協(xié)助臨床做出準(zhǔn)確診斷，為后續(xù)護理干預(yù)提供決策依據(jù)。但需借助儀器，操作復(fù)雜、對檢查者的要求高、費用高，且部分評估方法具有侵入性，甚至需要暴露于輻射中，對于胎齡較小的早產(chǎn)兒技術(shù)操作難度較大，因此難以在臨床上普遍應(yīng)用?？煽紤]應(yīng)用于各種原因引起的喂養(yǎng)過程中反復(fù)出現(xiàn)誤吸、吞咽障礙的輔助診斷，為選擇合適的喂養(yǎng)方式和干預(yù)方法提供可靠的證據(jù)支持。

2.2 間接評估方法 間接評估指采用量表對新生兒吸吮型態(tài)和經(jīng)口進(jìn)食技能進(jìn)行評估。這類量表最初主要由國外學(xué)者研發(fā)并用于臨床護理，其中部分量表被翻譯成中文并在國內(nèi)得到一定的推廣。

2.2.1 新生兒口腔運動評估量表 新生兒口腔運動評估量表(neonatal oral-motor assessment scale,NOMAS)由Braun等[15]于1985年研制，經(jīng)Palmer等[16]修訂，漢化后多次被國內(nèi)學(xué)者使用和廣泛推薦，主要用于評估新生兒非營養(yǎng)性吸吮和營養(yǎng)性吸吮時下頜和舌的運動速率、節(jié)律、形態(tài)、協(xié)調(diào)性[17]。該量表共28個條目，其中下頜運動14個條目，主要從形態(tài)、開閉速度、運動節(jié)律、一致性4個方面進(jìn)行評估；舌運動18個條目，主要從形態(tài)、運動轉(zhuǎn)向、運動范圍和速率6個方面進(jìn)行評估。該量表將嬰兒的吸吮分為正常吸吮(10個條目)、吸吮紊亂(8個條目)和吸吮障礙(10個條目)三種模式。(1)正常吸吮模式采用3級評分法，針對每個條目評估，無正常吸吮脈沖出現(xiàn)時評0分，正常吸吮脈沖數(shù)不足總吸吮脈沖數(shù)50%時評1分，正常吸吮脈沖數(shù)等于或超過總吸吮脈沖數(shù)50%時評2分。正常吸吮模式總分1～20分，分?jǐn)?shù)越高代表吸吮功能越好。(2)吸吮紊亂和吸吮障礙模式采用2級評分法。針對每個條目評估，無此異常吸吮表現(xiàn)評0分，出現(xiàn)此異常吸吮表現(xiàn)評1分；吸吮紊亂模式總分1～8分，吸吮障礙模式總分1～10分，分?jǐn)?shù)越低代表吸吮功能越好。該量表應(yīng)用于新生兒中的Cohen’s Kappa系數(shù)為0.67～0.80，內(nèi)部一致性較好。正常吸吮模式的Cronbach’s α系數(shù)為0.75，吸吮紊亂模式的Cronbach’s α系數(shù)為0.76，重測信度為0.89。與早產(chǎn)兒喂養(yǎng)量表進(jìn)行效度檢測，正常吸吮相關(guān)系數(shù)r為0.58，吸吮紊亂相關(guān)系數(shù)r為-0.61，表明其具有良好的信度和效度[17]。該量表敏感性、特異性較高，評估過程無侵入性，可滿足非營養(yǎng)性吸吮和營養(yǎng)性吸吮的評估，是了解早產(chǎn)兒和足月新生兒喂養(yǎng)行為、制訂護理干預(yù)方案的有效評估工具。值得注意的是，由于早產(chǎn)兒吸吮功能多不穩(wěn)定，需要多觀察幾個連續(xù)性吸吮過程，才能得到較為恰當(dāng)?shù)目谇贿\動功能評估結(jié)果。

2.2.2 早期喂養(yǎng)能力評估量表 早期喂養(yǎng)能力評估量表(early feeding skills，EFS)由Thoyre等[18]于2005年研制，主要用于評估早產(chǎn)兒從鼻飼管喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)期間的吸吮能力。2015年，胡皎等[19]對原量表的部分條目進(jìn)行刪減、調(diào)整，編制了中文版的EFS評估量表。英文版原量表包含吸吮奶瓶時全身表現(xiàn)、口腔運動協(xié)調(diào)性、吞咽呼吸協(xié)調(diào)性、喂養(yǎng)時生命體征等4個維度共36個條目，分別對經(jīng)口喂養(yǎng)的準(zhǔn)備、能力和恢復(fù)三個方面進(jìn)行評估。而中文版EFS則包括實施喂養(yǎng)前早產(chǎn)兒行為、吸吮功能、吞咽情況以及喂養(yǎng)過程中生命體征是否穩(wěn)定4個維度共23個條目，采用3級(0、1、2)評分法，量表總分為0～46分，分?jǐn)?shù)越高，代表喂養(yǎng)能力越好。目前該量表主要用于早產(chǎn)兒喂奶前吸吮功能的評估，以了解其是否具備經(jīng)口喂養(yǎng)的條件、經(jīng)口喂養(yǎng)時的反應(yīng)和進(jìn)食后的恢復(fù)狀況，進(jìn)而全面評估早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的安全性。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為-0.81，具有良好的信度[18]。改進(jìn)后的量表經(jīng)單中心臨床試驗結(jié)果顯示，總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.784，各公因子Cronbach’s α系數(shù)為0.579～0.807，信度較好。該量表的累計方差貢獻(xiàn)率為56.78%，各條目因素負(fù)荷量為0.408～0.845，顯示出良好的結(jié)構(gòu)效度。同時，喂養(yǎng)良好組和喂養(yǎng)不良組的經(jīng)口喂養(yǎng)能力的評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),顯示其具備良好的區(qū)分度[20]?？傮w而言，該量表具有較好的信度、效度、反應(yīng)度和區(qū)分度，能反映早產(chǎn)兒吸吮、吞咽功能及兩者的協(xié)調(diào)能力。然而，國內(nèi)對該量表的研究還處于初級階段，仍然需要進(jìn)行多中心對照試驗和持續(xù)改進(jìn)，以明確其在護理實踐中的價值。

2.2.3 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備評估量表 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備評估量表(preterm infant oral feeding readiness assessment scale)由Fujinaga等[21]于2007年研制，并于2013年被周春蘭等[22]翻譯為中文版，護理實踐中主要用于評估各胎齡段早產(chǎn)兒是否具備經(jīng)口喂養(yǎng)的條件。該量表包括喂養(yǎng)時糾正胎齡(<32周、32～34周和>34周)、行為反應(yīng)(是否處于覺醒狀態(tài)、全身姿勢和全身肌緊張程度)、口腔運動反射(唇型和舌型)、唇舌活動(覓食反射、吸吮反射、咬合反射和嘔吐反射)及非營養(yǎng)性吸吮(舌頭運動、舌包裹、下頜運動、吸吮力度、吸吮和暫停、維持吸吮/暫停的能力、維持清醒狀態(tài)和壓力征象)等5個主要類別，共18個條目。各條目得分0～2分，總分0～36分?？偡帧?0分時，提示可經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)，<30分則提示不能經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)。該評估量表的特異性和敏感性分別為0.756和0.8，重測信度為0.917，Cronbach’s α系數(shù)為0.817，Kappa系數(shù)>0.48[23]，表明其具有較高的特異性、敏感性和重測信度，可以較準(zhǔn)確評估早產(chǎn)兒的吞咽功能，為安全經(jīng)口喂養(yǎng)提供保障[24]。但該量表主觀評價的條目較多，缺乏客觀證據(jù)支持，最終結(jié)果可能存在較大的主觀偏倚。因此，需要進(jìn)行大樣本試驗以驗證其有效性，尤其需要對進(jìn)行主觀判斷的條目進(jìn)行精確化、客觀化，以減少人為的主觀干擾。

2.2.4 早產(chǎn)兒非營養(yǎng)性吸吮能力評估量表 該量表英文版由Neiva等[25]于2008年研制，王玉梅等[26]翻譯并經(jīng)Delphi法多輪專家咨詢后對其進(jìn)行修訂。改進(jìn)后的評估量表包含頜的運動、吸吮強度、舌的運動，共12個條目，分為協(xié)調(diào)因素、非協(xié)調(diào)因素2個維度。通過密切觀察來評估早產(chǎn)兒吸吮功能，總得分21～86分，評分越高表明早產(chǎn)兒吸吮功能越好。中文改進(jìn)版評估量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.896，重測信度為0.798，全體一致性內(nèi)容效度指數(shù)為0.893，平均內(nèi)容效度指數(shù)為0.973。12個條目的公共度均>0.4，各條目的因子載荷為0.572～0.909，具有良好的信度和效度[26]。該量表條目簡潔、內(nèi)容清晰，便于理解和操作，但目前臨床應(yīng)用不多，需進(jìn)一步驗證其科學(xué)性和適用性。

2.2.5 其他評估量表 (1)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)評分量表。由Wellington等[27]于2015年創(chuàng)建，國內(nèi)石云等[28]于2019年引入并修訂。該量表適用于早產(chǎn)兒，包括早產(chǎn)兒準(zhǔn)備程度和吸吮能力2個維度。早產(chǎn)兒準(zhǔn)備程度根據(jù)早產(chǎn)兒的行為表現(xiàn)和饑餓反應(yīng)進(jìn)行評分，從清醒到哭鬧，無饑餓反射到有饑餓反射評為1～7分。評分≥4分時，可以開始嘗試給予奶瓶喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒吸吮能力根據(jù)吸吮協(xié)調(diào)性、吸吮過程中是否漏液、每次吸吮次數(shù)及持續(xù)時間進(jìn)行評分，分值1～5分，總分2～12分，分?jǐn)?shù)越高表示喂養(yǎng)能力越好。該量表能細(xì)致、全面地反映早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)準(zhǔn)備能力和吸吮能力，但由于發(fā)表時間尚短，目前循證護理證據(jù)尚不足以評估其信度和效度。(2)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)吞咽評估量表(the feeding and swallowing scale for premature infants,FSSPI)。由Moon等[29]于2017年研發(fā)，用于評估早產(chǎn)兒喂養(yǎng)和吞咽技能。本量表包括非營養(yǎng)性吸吮、營養(yǎng)性吸吮、吸吮模式、吸吮力、吸吮吞咽呼吸協(xié)調(diào)、吸吮節(jié)律性6個方面，共9個條目。根據(jù)早產(chǎn)兒吸吮表現(xiàn)進(jìn)行各條目的評分(0～8分)，得分越高，說明進(jìn)食和吞咽技能越差。單中心臨床試驗顯示該量表的內(nèi)部信度為0.963[29]，目前尚未被翻譯和進(jìn)行本地化修訂。

3 小結(jié)

新生兒吸吮異常引起喂養(yǎng)困難，影響生長發(fā)育，及時評估新生兒、尤其是早產(chǎn)兒的吞咽功能，實施個性化喂養(yǎng)有利于改善營養(yǎng)狀況和健康結(jié)局。目前臨床可通過儀器設(shè)備和評估量表進(jìn)行新生兒吸吮吞咽功能評估。其中可用于新生兒吞咽功能評估的量表較多，這些量表普遍具備內(nèi)容簡潔、操作簡便、無侵入性、不影響護理操作等優(yōu)點，適于臨床廣泛運用。根據(jù)新生兒的生長發(fā)育特點選擇合適的評估工具，必要時結(jié)合儀器設(shè)備進(jìn)行評估可提高準(zhǔn)確性。將來可針對早產(chǎn)兒等特殊新生兒進(jìn)一步驗證各評估工具的有效性并規(guī)范操作流程，利于護理工作中根據(jù)新生兒的特點選擇適宜的吸吮功能評估工具，以指導(dǎo)制定個性化喂養(yǎng)方式。