保留囊袋人工晶體懸吊術(shù)在白內(nèi)障合并晶狀體不全脫位治療中的應(yīng)用

蔡紅兵，楊林紅，代 蕊，李思媛，胡 娟，翟路梅

（曲靖市第二人民醫(yī)院眼科，云南 曲靖 655600）

白內(nèi)障合并晶狀體不全脫位的手術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，既往常采用白內(nèi)障摘除＋前段玻璃體切除術(shù)＋人工晶體（intraocular lens，IOL）經(jīng)鞏膜、虹膜縫合固定術(shù)或虹膜夾IOL植入術(shù)治療，但術(shù)后玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥發(fā)生率較高。研究表明，最大限度保留和重塑囊袋懸韌帶隔可有效減少上述并發(fā)癥的發(fā)生幾率。隨著虹膜拉鉤及囊袋拉鉤的應(yīng)用推廣，為手術(shù)治療中保留囊袋的實(shí)現(xiàn)提供了重要支持。基于此，本研究對(duì)2019年1月-2021年10月曲靖市第二人民醫(yī)院眼科收治的6例白內(nèi)障合并晶狀體不全脫位患者展開(kāi)分析，旨在探究保留囊袋人工晶體懸吊術(shù)的治療效果，以期為臨床實(shí)踐提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取曲靖市第二人民醫(yī)院眼科2019年1月-2021年10月收治的6例白內(nèi)障合并晶狀體不全脫位患者為研究對(duì)象，其中男2例，女4例；年齡57～83歲，平均年齡（66.52±6.34）歲；眼外傷合并晶狀體脫位1眼，原因不明5眼；伴繼發(fā)性青光眼1眼，伴前房?jī)?nèi)玻璃體嵌頓1眼；脫位范圍為120°～180°4眼，180°～270°2眼；術(shù)前術(shù)眼矯正視力≥0.1者l眼，＜0.1者5眼；晶狀體核硬度Ⅱ級(jí)核3眼，Ⅲ級(jí)核2眼，Ⅳ級(jí)核1眼。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并自愿參與，均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①充分散瞳后裂隙燈顯微鏡下檢查晶狀體脫位120°～270°；②白內(nèi)障核硬度Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①晶狀體脫位合并膨脹期白內(nèi)障；②合并其他眼科疾??；③患者平臥后晶體明顯后傾斜；④術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)患有明顯的玻璃體視網(wǎng)膜疾病。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前檢查 常規(guī)檢查裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈下眼底、眼壓、角膜內(nèi)皮鏡、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）及超聲生物顯微鏡（UBM）等。所有的患者均采用IOL Master 5.5測(cè)量眼軸長(zhǎng)，使用Haigis公式計(jì)算人工晶狀體屈光度數(shù)。

1.3.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液[參天制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180051，規(guī)格：1 ml∶托吡卡胺5 mg與鹽酸去氧腎上腺素5 mg]散瞳，采用丙美卡因滴眼液（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090082，規(guī)格：15 ml∶75 mg）表面麻醉＋2%利多卡因（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940071，規(guī)格：5 ml∶鹽酸利多卡因40 mg與薄荷腦6.5 mg）球后麻醉。于10點(diǎn)位角膜緣行透明角膜切口（3.2 mm），2點(diǎn)位角膜緣做輔助切口；連續(xù)環(huán)形撕囊，前囊邊緣采用2～4個(gè)囊袋拉鉤鉤住，使囊袋位置盡量居中，充分水分離、水分層，避免超聲乳化時(shí)損傷懸韌帶。采用超聲乳化儀（美國(guó)愛(ài)爾康公司，型號(hào)：Infiniti）超聲乳化晶體核并吸除皮質(zhì)；囊袋及前房?jī)?nèi)注入黏彈劑；3點(diǎn)及9點(diǎn)位角膜緣剪開(kāi)三角形結(jié)膜瓣、止血；用帶直、彎雙針10-0聚丙烯縫線，右手自9點(diǎn)位角膜緣外2 mm用直針穿刺鞏膜進(jìn)入囊袋中央，左手用1 ml注射器針頭自3點(diǎn)位角膜緣外2 mm鞏膜面刺入，在囊袋中央套住聚丙烯縫線直針，一同拉出3點(diǎn)位鞏膜外；調(diào)位鉤自囊袋中央拉出縫線至10點(diǎn)位主切口外，3點(diǎn)及9點(diǎn)位各保留一針頭；從囊袋內(nèi)將縫線拉出、自中間剪斷，前房?jī)?nèi)推注4襻折疊晶體（美國(guó)博士倫公司，型號(hào)Akeros Adapt AO），為親水性、后房型、單焦點(diǎn)人工晶體，如圖1A所示；將其中一襻拉出10點(diǎn)位透明角膜切口外，將縫線套入、打結(jié)固定后退回前房；同法將與之相對(duì)的另一襻用縫線固定并退回前房；調(diào)位鉤將晶體調(diào)至囊袋內(nèi)；牽拉縫線，使人工晶體及囊袋位置居中，如圖1B所示。將相對(duì)的兩襻用聚丙烯縫線縫合固定于3點(diǎn)及9點(diǎn)位角膜緣外2 mm的淺層鞏膜，最后縫合結(jié)膜切口及10點(diǎn)位角膜緣主切口；先在兩側(cè)淺層鞏膜各縫合一針后，再次確認(rèn)人工晶體位置居中，“Z”字形將縫線縫合至淺層鞏膜上4針；剪斷縫線，不用打結(jié)；最后吸除黏彈劑；平衡鹽溶液形成前房，水密切口，必要時(shí)縫合1針，使用10-0尼龍線縫合球結(jié)膜。術(shù)后在術(shù)眼滴入妥布霉素地塞米松滴眼液（杭州國(guó)光藥業(yè)有限公司，H20073641，規(guī)格：5 ml∶妥布霉素15 mg，地塞米松5 mg），4次/d，涂抹妥布霉素地塞米松滴眼膏（齊魯制藥有限公司，H20020496，規(guī)格：3 g∶妥布霉素9 mg，地塞米松3 mg），1次/d。

圖1 手術(shù)方法

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后囊袋位置、視力恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。①囊袋位置：隨訪3個(gè)月，觀察術(shù)后囊袋位置；②視力恢復(fù)情況：術(shù)前術(shù)后采用標(biāo)準(zhǔn)化LogMAR對(duì)數(shù)視力表評(píng)估視力水平，對(duì)數(shù)記錄5.0為標(biāo)準(zhǔn)視力,小數(shù)記錄1.0為標(biāo)準(zhǔn)視力；③并發(fā)癥：主要包括眼囊袋脫出、角膜水腫、囊混濁等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后囊袋位置與視力水平比較 其中1眼脫位270°，注吸皮質(zhì)后I/A退出前房，未及時(shí)補(bǔ)充粘彈劑維持前房，使囊袋自主切口脫出，其余5眼均順利完成晶狀體吸除、保留囊袋、人工晶體懸吊于囊袋內(nèi)，位置居中。術(shù)后術(shù)眼矯正logMAR視力為（1.6840±0.72143），高于術(shù)前的（0.3231±0.17927），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.894，P＜0.05）。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)中發(fā)生1眼囊袋脫出，切除前段玻璃體后將IOL縫合固定于鞏膜；1眼皮質(zhì)殘留，術(shù)后自行吸收。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后2眼發(fā)生輕度角膜水腫，給予妥布霉素地塞米松滴眼液，1～2次/d，3天后水腫消退；1眼出現(xiàn)后囊混濁，YAG激光切開(kāi)后視力提高；隨訪期內(nèi)未發(fā)生玻璃體積血、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

3 討論

白內(nèi)障合并晶狀體脫位常用治療方式為白內(nèi)障囊內(nèi)或囊外摘除聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)+人工晶體縫合懸吊術(shù)。但此種治療方案術(shù)后視網(wǎng)膜脫落風(fēng)險(xiǎn)較高，其原因?yàn)椴环€(wěn)定晶狀體或手術(shù)對(duì)玻璃體基底部的牽拉，可導(dǎo)致周邊視網(wǎng)膜裂孔。同時(shí)，人工晶狀體睫狀溝縫合懸吊術(shù)治療中采用10-0聚丙烯縫線，由于遠(yuǎn)期聚丙烯縫線的降解，可能發(fā)生人工晶體偏心或偏位，嚴(yán)重者人工晶體全脫位進(jìn)入玻璃體腔，需行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。目前，經(jīng)常使用的Yamane手術(shù)，即鞏膜層間無(wú)縫線后房型人工晶狀體固定術(shù)，有效避免了聚丙烯縫線吸收導(dǎo)致人工晶體偏位的問(wèn)題，但手術(shù)本身也可能導(dǎo)致人工晶體發(fā)生偏心、傾斜，且遠(yuǎn)期可發(fā)生人工晶體虹膜夾持、人工晶體襻暴露等并發(fā)癥。若囊袋懸韌帶隔破壞，存在繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫等風(fēng)險(xiǎn)。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展及囊袋輔助裝置的臨床運(yùn)用，通過(guò)囊袋拉鉤或者虹膜拉鉤輔助完成白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，使得囊袋得以保留。標(biāo)準(zhǔn)式囊袋張力環(huán)適用于晶狀體懸韌帶離斷范圍≤90°～120°者，懸韌帶離斷范圍≥90°～120°者植入標(biāo)準(zhǔn)式囊袋張力環(huán)后，依然存在發(fā)生人工晶狀體脫位的風(fēng)險(xiǎn)。若術(shù)中玻璃體前界膜破壞，存在“人工晶體-囊袋張力環(huán)-晶狀體囊袋復(fù)合體”脫入后段玻璃體風(fēng)險(xiǎn)，需通過(guò)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)處理。晶狀體囊袋懸韌帶隔的重塑是現(xiàn)代白內(nèi)障合并晶狀體脫位手術(shù)治療的核心，本研究采用的保留囊袋的人工晶體囊袋內(nèi)懸吊術(shù)，保留了晶狀體囊袋，促使人工晶體固定于生理位置?；诤竽业闹稳斯ぞw不易發(fā)生旋轉(zhuǎn)與傾斜，縫線的固定使人工晶體不易發(fā)生偏心，術(shù)后患者取得較好的治療效果。雖然遠(yuǎn)期在聚丙烯縫線的降解、吸收后，可導(dǎo)致囊袋-人工晶體復(fù)合體脫位，但是基于玻璃體前界膜無(wú)破壞，人工晶體復(fù)合體脫位于前段玻璃體，對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜擾動(dòng)較少，再次手術(shù)治療并發(fā)癥較少。

本研究中脫位270°的1眼注吸皮質(zhì)后I/A退出前房，未及時(shí)補(bǔ)充粘彈劑維持前房，使囊袋自主切口脫出，其余5眼均順利完成晶狀體吸除、保留囊袋、人工晶體懸吊于囊袋內(nèi)，位置居中；術(shù)后術(shù)眼矯正logMAR視力（1.6840±0.72143）較術(shù)前（0.3231±0.17927）有所提高，提示保留囊袋人工晶體懸吊術(shù)可有效促進(jìn)患者視力水平的恢復(fù)，分析認(rèn)為與手術(shù)操作保留囊袋且恢復(fù)位置相關(guān)，如手術(shù)操作中，白內(nèi)障合并晶狀體大范圍不全脫位時(shí)，囊袋拉鉤可輔助完成白內(nèi)障超聲乳化而保留囊袋的完整性，人工晶體縫合固定于囊袋內(nèi)，恢復(fù)了晶狀體囊袋的生理位置。

此外，本研究術(shù)中發(fā)生1眼囊袋脫出，切除前段玻璃體后將IOL縫合固定于鞏膜；1眼皮質(zhì)殘留，術(shù)后自行吸收；術(shù)后2眼發(fā)生輕度角膜水腫，給予妥布霉素地塞米松滴眼液，1～2次/d,3天后水腫消退；1眼出現(xiàn)后囊混濁，YAG激光切開(kāi)后視力提高；隨訪期內(nèi)未見(jiàn)玻璃體積血、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。此結(jié)果證實(shí)，保留囊袋人工晶體懸吊術(shù)安全性較高，其原因可能在于術(shù)式創(chuàng)傷性較小，不容易引發(fā)視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥。手術(shù)操作過(guò)程采用9點(diǎn)及3點(diǎn)位角膜緣外2 mm穿刺進(jìn)針懸吊手術(shù)視野暴露良好、操作方便，避免了基于視野首先造成的局部組織創(chuàng)傷，從而降低潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。雖然手術(shù)安全性相對(duì)較高，但并非完全控制了相關(guān)并發(fā)癥，如睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈由此附近經(jīng)過(guò)，存在引發(fā)出血的可能性，需要手術(shù)過(guò)程謹(jǐn)慎操作，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備管理。術(shù)中需注意撕囊直徑約5.0 mm左右較適宜，直徑太大，超聲乳化針頭或I/A針頭在灌注下進(jìn)入前房時(shí)，前房突然加深，囊袋拉鉤容易滑脫；而直徑太小不利于超聲乳化劈核操作，也給注吸皮質(zhì)帶來(lái)困難。水分離、水分層應(yīng)做充分，如果水分離過(guò)程中晶體核脫出，超聲乳化更加安全，超聲乳化應(yīng)高能量，低負(fù)壓、低流速；注吸皮質(zhì)因赤道部囊膜缺乏張力，吸住皮質(zhì)后應(yīng)向切線方向牽拉以免傷及囊袋，超聲乳化針頭或者Ⅰ/A針頭退出前房時(shí)，另一手應(yīng)從輔助切口注入粘彈劑維持前房，以免因前房壓力突然下降，囊袋及前段玻璃體脫出主切口外；注吸完畢，囊袋內(nèi)粘彈劑要打充分，否則用1 ml注射器針頭對(duì)接懸吊線直針時(shí)不易刺破囊袋；人工晶體進(jìn)入囊袋后不宜旋轉(zhuǎn)，以免縫線對(duì)囊袋造成損傷，為了避免將懸吊線縫合至淺層鞏膜時(shí)，由于牽拉縫線造成已經(jīng)調(diào)整至正位的人工晶體偏位，采用雙側(cè)各自先縫合一針，使線與鞏膜有一定的摩擦力，當(dāng)晶體襻受到輕度牽拉不易偏位，再次確認(rèn)人工晶體位置居中后再縫合剩余4針。術(shù)畢，為確認(rèn)前房?jī)?nèi)無(wú)玻璃體溢出，用卡米可林針縮瞳，少量殘留，為了避免對(duì)玻璃體的擾動(dòng)，用囊膜剪剪除即可。

本研究術(shù)前進(jìn)行了角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及超聲生物顯微鏡（UBM）的檢查，術(shù)后隨訪并未做對(duì)比分析來(lái)評(píng)估手術(shù)的安全性及人工晶體位置的客觀參數(shù)；同時(shí)，本研究樣本量較少，對(duì)手術(shù)的安全性及有效性需要更大的樣本量來(lái)進(jìn)一步評(píng)估，在后續(xù)研究中，可根據(jù)術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、超聲生物顯微鏡以及視覺(jué)質(zhì)量分析儀NIDEK（OPD Scan-Ⅲ）評(píng)估手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮及術(shù)后人工晶體位置對(duì)視功能的的影響。

綜上所述，白內(nèi)障合并晶狀體不全脫位治療中采用保留囊袋人工晶體懸吊術(shù)治療效果確切，可促進(jìn)視力恢復(fù)，且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，具有一定的有效性及安全性。