王 志,王 兵,李正強(qiáng)

中國(guó)人民解放軍69344部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì),新疆 阿勒泰 836200

半月板是人體膝關(guān)節(jié)重要的組成結(jié)構(gòu)，具有吸收動(dòng)能、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等重要功能[1]，由于其特殊的功能，使得其在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中很容易受到損傷，有Meta分析顯示在我國(guó)運(yùn)動(dòng)損傷中，半月板損傷的發(fā)生率為5%左右[2]。基層官兵由于高強(qiáng)度的日常訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)較易受到損傷，在以往的多項(xiàng)研究中，大多將半月板損傷納入到下肢骨與關(guān)節(jié)損傷分類中[3-4]，極少有研究單獨(dú)針對(duì)半月板損傷，筆者將某邊防部隊(duì)2017年12月—2020年12月67例診斷“半月板損傷”官兵的資料進(jìn)行整理如下。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：某邊防部隊(duì)2017年12月—2020年12月診斷為“半月板損傷”的官兵。排除標(biāo)準(zhǔn)：已退役、轉(zhuǎn)業(yè)人員；初步診斷為“半月板損傷”，經(jīng)影像學(xué)檢查半月板無(wú)損傷人員；影像學(xué)報(bào)告丟失、無(wú)法確診人員。經(jīng)篩選，符合納入標(biāo)準(zhǔn)共79例，全部為男性，因報(bào)告丟失、無(wú)法確診排除12例，共納入患者67例(78膝)，其中邊防單位20例、步兵單位41例、干部6例，均按《軍事訓(xùn)練大綱》參加相關(guān)訓(xùn)練項(xiàng)目，所有患者簽署研究知情同意書(shū)。

2 方法

本研究為回顧性研究。受基層醫(yī)療條件限制，以國(guó)際金標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡法診斷半月板損傷存在較大難度，遂采用臨床查體結(jié)合MRI影像學(xué)檢查為標(biāo)準(zhǔn)，臨床查體均由兩位醫(yī)師獨(dú)立完成，影像學(xué)診斷經(jīng)放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師獨(dú)立研判，查體體征與影像學(xué)診斷相符者納入研究；所在單位以患者實(shí)際工作單位為準(zhǔn)，干部因職務(wù)調(diào)整不會(huì)常年固定在邊防單位或步兵單位參加訓(xùn)練，故在統(tǒng)計(jì)時(shí)單獨(dú)列出；一人雙膝半月板均有損傷者重復(fù)記錄；發(fā)病時(shí)間以患者追憶第一次膝部疼痛出現(xiàn)時(shí)間為準(zhǔn)，精確到月。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Office Excel 2019記錄數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)資料結(jié)果保留兩位小數(shù)。

結(jié) 果

共收集67例(78膝)的資料，年齡18～38歲，平均23.4歲。其中<20歲12例(18%)，20～30歲47例(70%)，>30歲8例(12%)；就診時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)平均(4.52±1.04)分；干部6例(9%)，士官31例(46%)，義務(wù)兵30例(45%)；步兵單位41例(61%)，邊防單位20例(30%)，干部6例(9%)。左膝31例，右膝25例，雙膝11例；外側(cè)半月板24膝，內(nèi)側(cè)半月板51膝，內(nèi)外側(cè)半月板均損傷3膝；有明確創(chuàng)傷史24例，無(wú)明確創(chuàng)傷史43例；手術(shù)治療5例，非手術(shù)治療62例。見(jiàn)表1、2。發(fā)病月份分布見(jiàn)圖1。

表1 患者基本情況統(tǒng)計(jì)

表2 半月板損傷情況統(tǒng)計(jì)

圖1 各月份發(fā)病情況統(tǒng)計(jì)

討 論

膝關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)節(jié)，半月板的作用近年來(lái)受到國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的關(guān)注[5]，半月板損傷可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、絞索、不穩(wěn)等癥狀[6]，嚴(yán)重影響下肢功能。軍人在日常訓(xùn)練中跑、跳動(dòng)作頻繁，在跳躍落地時(shí)，為分擔(dān)股骨的壓力，半月板承受巨大載荷，致使半月板產(chǎn)生嚴(yán)重形變[7]，此時(shí)極易造成半月板損傷。本組半月板損傷官兵中，步兵單位占比61%，是主要組成部分，這與國(guó)外研究結(jié)果相似[8]。67例患者中，只有24例有明確的創(chuàng)傷史，但長(zhǎng)期不正確地使用膝蓋或長(zhǎng)期反復(fù)的錯(cuò)誤動(dòng)作，也極易造成膝關(guān)節(jié)半月板的過(guò)度磨損或破裂[9]。在半月板傷側(cè)統(tǒng)計(jì)中，內(nèi)外側(cè)半月板之比為2.125∶1，這可能是由于內(nèi)側(cè)半月板后角的位置相對(duì)固定，從而更易發(fā)生損傷。本研究中，僅有5例癥狀較嚴(yán)重的半月板損傷患者行手術(shù)治療，其余均行非手術(shù)治療。但在非手術(shù)治療中，也很難做到長(zhǎng)時(shí)的患肢固定，大多給予休息、理療、口服止痛藥物等對(duì)癥處理，絕大部分官兵癥狀能自行緩解。但由于條件限制未能進(jìn)行定期復(fù)查，在后續(xù)工作中應(yīng)建立完善的復(fù)查機(jī)制，不能因癥狀有所緩解就放松警惕。在發(fā)病時(shí)間上，通過(guò)折線圖可以明顯觀察到發(fā)病時(shí)間呈雙峰趨勢(shì)，集中在開(kāi)春時(shí)節(jié)和入冬時(shí)，義務(wù)兵主要集中在11月～1月，而士官則主要在3月～4月和9月，新兵在9月入伍后開(kāi)始訓(xùn)練，至11月時(shí)訓(xùn)練量提高，雖然訓(xùn)練遵循循序漸進(jìn)的原則，但仍有部分戰(zhàn)士難以適應(yīng)，導(dǎo)致在入伍2～3個(gè)月時(shí)呈現(xiàn)發(fā)病高峰，這一趨勢(shì)與國(guó)內(nèi)其他研究相似[3,10-11]；而士官群體的雙峰分布與楊筱筠等[12]研究結(jié)果相似，經(jīng)過(guò)冬季的修整，如果沒(méi)有很好地適應(yīng)性訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度的驟然增加很容易造成半月板損傷。

日常訓(xùn)練是保持和提升部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的最主要途徑，訓(xùn)練傷一直伴隨，作為步兵軍種，下肢的健康對(duì)于戰(zhàn)斗力的保持尤為重要。目前，外軍相關(guān)研究已相當(dāng)重視膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷(soft tissue knee injuries，STKI)以及肌骨損傷(musculoskeletal injuries，MSIs)[13-14]。結(jié)合本研究結(jié)果，筆者團(tuán)隊(duì)建議：(1)應(yīng)進(jìn)一步普及訓(xùn)練傷的防治常識(shí)，尤其是針對(duì)類似于半月板損傷這種特定傷病的精準(zhǔn)宣教，有研究表明，官兵對(duì)半月板損傷的認(rèn)知程度仍有待提高，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)概念模糊[15-16]。所以應(yīng)將訓(xùn)練傷防治講得更深、更通俗易懂，從普遍預(yù)防向精準(zhǔn)預(yù)防轉(zhuǎn)變。(2)在組訓(xùn)時(shí)應(yīng)更加科學(xué)，循序漸進(jìn)不僅針對(duì)新兵，士官群體每年開(kāi)訓(xùn)和考核前也應(yīng)逐步提高訓(xùn)練強(qiáng)度，延長(zhǎng)適應(yīng)性訓(xùn)練周期，同時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)熱身運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，據(jù)調(diào)查，有近10.4%的訓(xùn)練傷是由于準(zhǔn)備活動(dòng)不充分造成的[17]。所以科學(xué)的組訓(xùn)是防止半月板損傷等訓(xùn)練傷的有效途徑。(3)引入預(yù)警介入機(jī)制，國(guó)內(nèi)陳慶賀等[18]2015年在其研究中引入了預(yù)警指標(biāo)監(jiān)控，筆者認(rèn)為其“不治已病治未病”的思路在基層值得推廣。(4)訓(xùn)練傷的防治不僅僅是軍醫(yī)的課題，更是每一名帶兵骨干的必修課。各項(xiàng)政策規(guī)定的末端落實(shí)最終還是要依靠一線帶兵人。衛(wèi)生部門不僅是要宣講訓(xùn)練傷防護(hù)知識(shí)，更應(yīng)制定細(xì)致化、指導(dǎo)式的政策規(guī)定，同時(shí)定期組織帶兵骨干進(jìn)行訓(xùn)練傷防治知識(shí)的宣講，納入學(xué)習(xí)計(jì)劃，成體系地進(jìn)行長(zhǎng)期培訓(xùn)，讓每一名帶兵骨干都成為“半個(gè)醫(yī)師”。(5)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷后會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，可導(dǎo)致外側(cè)半月板前角的間接性損傷。所以當(dāng)診斷為半月板損傷后，尤其是內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，應(yīng)引起高度重視，及時(shí)介入醫(yī)療干預(yù)，防止長(zhǎng)期勞損加重半月板的損傷程度。(6)對(duì)于一些輕度半月板損傷患者，既要考慮到損傷的恢復(fù)，也要兼顧日常的訓(xùn)練任務(wù)，需要基層醫(yī)務(wù)人員綜合考量，真正為基層解決問(wèn)題，而不是一味地轉(zhuǎn)診。有研究表明，半月板前后角分布的Ruffini小體、Pacinian小體和Golgi腱等3種力學(xué)感受器組成的本體感覺(jué)反饋機(jī)制對(duì)半月板起著重要的保護(hù)作用，可以通過(guò)等速訓(xùn)練、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)法(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)等專項(xiàng)訓(xùn)練，增加膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量及恢復(fù)關(guān)節(jié)本體感覺(jué)反饋機(jī)制，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能性穩(wěn)定[19]。具體的操作專業(yè)性較強(qiáng)，且需長(zhǎng)期堅(jiān)持，所以建立長(zhǎng)期的“半月板損傷”跟蹤康復(fù)機(jī)制十分必要，目前筆者團(tuán)隊(duì)正在探索此機(jī)制的可行性，后期會(huì)進(jìn)行更多的討論?？傊?，軍隊(duì)人員半月板損傷與地方人員有著本質(zhì)的不同，疾病的治療模式也絕不能照搬醫(yī)院模式，必須著眼基層部隊(duì)的現(xiàn)實(shí)環(huán)境，既不能放任自流，也不能不切實(shí)際地干預(yù)，探索出一條適合基層部隊(duì)的診療模式才是解決問(wèn)題的根本辦法。

本研究不足之處：(1)由于筆者所在基層單位官兵數(shù)量有限，導(dǎo)致調(diào)查樣本量較小，在后續(xù)的研究中，可以依托上級(jí)體系醫(yī)院，協(xié)調(diào)兄弟單位，收集整理本片區(qū)內(nèi)其他單位病歷，一并納入研究，進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，增加樣本量，以求得到更準(zhǔn)確的研究結(jié)論。(2)本研究為回顧性研究，證據(jù)等級(jí)不夠高，在后續(xù)的研究中，可引入陳慶賀等的訓(xùn)練傷監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究，以求得到更有說(shuō)服力的證據(jù)。

作者貢獻(xiàn)聲明：王志:數(shù)據(jù)整理分析、資料查閱、文章撰寫；王兵:篩選納入對(duì)象、完善資料；李正強(qiáng):收集整理病例資料