潘廣玉,劉若凡,龔 達,劉 燊,佟明匯,李 彬,許建屏
(北京大學國際醫(yī)院 心臟外科, 北京 102206)
房間隔缺損(atrial septal defect, ASD)和室間隔缺損(ventricular septal defect, VSD)占先天性心臟病50%~60%。 先天性心臟病的發(fā)生與胎兒受到輻射、感染、藥物、基因突變相關。如果房間隔缺損和室間隔缺損的治療不及時,其發(fā)生感染性心膜炎和肺高壓的概率將大大增加[1-2]。其外科治療方法有傳統(tǒng)的體外循環(huán)下直視修補、經(jīng)胸小切口封堵、X線下經(jīng)股靜脈途徑封堵和超聲引導下經(jīng)股靜脈途徑封堵術等。近年來,外科醫(yī)生主導的超聲引導下經(jīng)胸小切口封堵和經(jīng)股靜脈途徑封堵術越來越多,這種術式具有切口般痕小甚至沒有瘢痕,無射線輻射、無造影劑、無需體外循環(huán)甚至無需氣管插管、恢復快等特點。
2010年12月至2019年9月,對54例房間隔缺損或室間隔缺損做經(jīng)胸小切口或經(jīng)皮封堵(股靜脈途徑)手術,報道如下。
本組54例,男28例,女26例。房間隔缺損30例,經(jīng)股靜脈途徑封堵16例,年齡19~62歲(30±8.1)歲,體質量45~72 kg(60.5±10.7)kg。其中使用經(jīng)食道超聲(transesophageal echocardiography, TEE)引導14例,使用經(jīng)胸超聲引導(transthoracic echocardiography, TTE)2例;經(jīng)胸小切口封堵14例,年齡1歲11個月~63歲(8.8±1.1歲),體質量9~60 kg(25±9.1) kg;經(jīng)股靜脈途徑封堵室間隔缺損24例,年齡7個月10歲(3.4±1.7歲),體質量4.5~28.5 kg(11±6.7)kg(表1)。
表1 術前資料Table 1 Patients data before operation
房間隔缺損均為繼發(fā)孔型,有活動后心累、氣促癥狀4例,其余26例在體檢時明確診斷。均在胸骨左緣第23肋間可聞及23級柔和吹風樣收縮期雜音。合并中度以上肺動脈高壓5例[超聲心動圖肺動脈測壓50~70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]。房間隔缺損直徑525 mm,(12±2.1)mm。室間隔缺損病例中,膜周型20例,肌部室間隔缺損3例,室間隔缺損修補術后殘余分流1例。全部室間隔病例患者,均在體格檢查時發(fā)現(xiàn)心臟雜音就診,并經(jīng)超聲心動圖明確診斷,均在胸骨左緣第34肋間可聞及3~4級粗糙收縮期雜音。室間隔缺損直徑5~12 mm(6.2±1.1)mm。
房間隔缺損病例排除標準:缺損邊緣小于5 mm,合并其他心內(nèi)畸形需要手術,右向左分流。室間隔缺損排除標準:干下型室間隔缺損,缺損邊緣距主動脈右冠瓣距離小于2 mm,無主動脈右冠瓣脫垂入VSD,合并其他心內(nèi)畸形需要手術,右向左分流。
1.2.1 體位及麻醉:使用TTE房間隔缺損封堵的病例取仰臥位, 局麻加強化, 無需氣管插管。使用TEE的房間隔缺損和室間隔缺損封堵的患者需氣管插管, 靜脈及吸入全麻。所有病例在手術開始前經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖檢查,評估缺損的位置大小和邊緣長度及與周圍結構的關系。
1.2.2 肝素及抗生素使用:所有手術在心臟外科專用手術室進行,手術開始的同時,給予肝素100 U/kg劑量。此后如果手術時間超過60 min,則每30 min給予100 U/kg肝素。保持激活全血凝固時間大于250 s。術前1 h和術后8、24 h分別給予1次抗生素靜脈輸入。
1.2.3 房間隔缺損封堵:低齡低體質量的患兒,因股靜脈的直徑偏小,會直接影響到封堵用的導管及封堵器的置入。本組患者的體質量低于10 kg、年齡小于3歲,采用經(jīng)胸小切口途徑封堵房缺;3歲以上、體質量大于10 kg的房間隔缺損患者,采用經(jīng)股靜脈途徑封堵房缺。所有手術備體外循環(huán),不預充管道。房間隔缺損經(jīng)胸封堵者,右側墊高30度,選取胸骨旁第4肋間橫切口,長度23 cm左右。進胸后將右肺向右側推開,切開并懸吊心包,右房壁縫荷包,在荷包內(nèi)右心房壁穿刺,在TEE引導下,直接將裝有封堵器的輸送鞘通過ASD送至左心房。房間隔缺損經(jīng)股靜脈途徑封堵者穿刺右股靜脈,送入導絲,通過穿刺套管注射0.9%氯化鈉溶液,在超聲下觀察明確穿刺血管確為股靜脈后,將右心導管及J型超硬導絲通過ASD送至左心房。退出導管后沿超硬導絲送入帶內(nèi)芯的輸送鞘至左心房。退出內(nèi)芯和導絲后經(jīng)輸送鞘送入封堵器。兩種途徑均在超聲監(jiān)測下依次釋放左、右傘盤; 做推拉實驗,確認封堵器位置和形態(tài)良好、固定滿意、無明顯殘余分流、周圍結構不受影響后,即可完全釋放封堵器,退出推送桿和輸送鞘(圖1)。右心房荷包縫線結扎后常規(guī)關閉胸部切口,無需放置引流管。經(jīng)股靜脈途徑穿刺股靜脈處加壓止血6 h后解除包扎。
A.transport sheathing in right atrium; B.transport sheathing tip in left atrium; C.release occluder of left atrium side; D.release occluder of left atrium side completely; E.pull transport sheathing; F.release occluder of right atrium side completely; G.detecting occluder fastness; H.no redidual shunt; I.occluder location圖1 房間隔缺損封堵過程超聲心動圖Fig 1 Echocardiography image of ASD occlusion
1.2.4 室間隔缺損封堵:室間隔缺損均采用經(jīng)胸小切口封堵, 選取劍突下縱切口,皮膚切口長度23 cm左右。用粗剪刀縱向剪開劍突及部分胸骨下段約2 cm長,使用小兒胸骨牽開器暴露切口,切開并懸吊心包,用手指探及震顫最明顯的部位,再用鑷子輕壓室壁,找到離缺損最近、角度最小的部位做穿刺點,以此處為中心,在右心室壁縫荷包,荷包內(nèi)穿刺,在超聲引導下,直接將裝有封堵器的輸送鞘通過VSD 送至左心室,依次釋放左、右傘盤; 做推拉試驗,確認封堵器位置和形態(tài)良好、固定滿意、無明顯殘余分流、主動脈瓣及三尖瓣無影響,心律正常,退出推送桿和輸送鞘,收緊荷包確認無出血,放置心包內(nèi)引流管后關閉胸部切口。
1.2.5 術后管理:患者回病房或監(jiān)護室當日、出院前復查心電圖和經(jīng)胸超聲心動圖。術后兒童口服阿司匹林5 mg/(kg·d),成人100 mg/(kg·d)共半年。術后1個月、6個月、1年、3年常規(guī)行超聲心電圖和心電圖檢查。
1.2.6 封堵效果評價及轉體外循環(huán)直視手術指征:房間隔缺損封堵:無殘余分流,二尖瓣、三尖瓣及主動脈瓣啟閉正常,上下腔靜脈、肺靜脈及冠狀靜脈竇回流正常,無三度房室傳導阻滯,封堵器伸展充分形態(tài)良好。
導絲或輸送鞘置入不成功或心律失常發(fā)生,無法繼續(xù)封堵;釋放封堵器后,有明顯殘余分流;封堵器移位、脫落;瓣膜形態(tài)及功能發(fā)生明顯改變者需轉體外循環(huán)直視手術。
采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差(x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示,兩組間比較采用χ2檢驗。
ASD經(jīng)胸封堵14例,手術時均封堵順利;1例術后7 h復查超聲心動圖檢查時,發(fā)現(xiàn)封堵器脫落,急診送入手術室,在體外循環(huán)直視下取出封堵器同時修補房間隔缺損。脫落的封堵器位于三尖瓣口,三尖瓣結構未受影響。ASD經(jīng)股靜脈途徑封堵16例,封堵順利13例,2例患者因導絲及鞘管無法送入左心房,改為經(jīng)胸小切口成功封堵;1例術中出現(xiàn)急性血栓形成,予追加肝素并重新釋放封堵器后順利完成。術中未發(fā)生因心律失常需要停止手術的情況。
30例ASD全部順利出院。經(jīng)股靜脈途徑封堵和經(jīng)胸小切口封堵組相比,手術時間、術后氣管插管時間、監(jiān)護室停留時間和住院時間明顯短縮(表2)。
表2 不同途徑封堵的手術結果Table 2 Results of different approaches to occlusion
3歲以下的患者組的手術時間、氣管插管時間比3歲以上患者組長。10 kg以上患者的手術時間、氣管插管時間、監(jiān)護室停留時間和住院時間比低體質量患者明顯短。所有患者的出血量均不超過10 mL(表3)。
表3 不同年齡和體質量患者的手術結果Table 3 Results of different age and weight
全部患者平均隨訪(21.3±16.2)個月,沒有新發(fā)心律失常、栓塞、殘余分流、封堵器移位及心功能受損出現(xiàn)。
大多數(shù)繼發(fā)孔型房間隔缺損是可以通過封堵的方法關閉, 但是需要選擇合適手術的時機[3-4]。低體質量已不是房間隔缺損患者封堵的禁忌證,就年齡而言,從幼兒到成人繼發(fā)孔房間隔缺損均可封堵[5-6]。本組手術結果表明,3歲以上、10 kg以上的房間隔缺損,采取經(jīng)股靜脈途徑封堵的方法,因無胸部切口,其手術時間短、氣管插管時間短,甚至不需要氣管插管,術后可直接回到普通病房,住院時間大大縮短。
5 mm以下的ASD是多數(shù)可以自行閉合的,少數(shù)隨著時間可以擴大[7]。封堵的房間隔缺損邊緣長度應≥5 mm。后下緣短小的房間隔缺損封堵術后早期發(fā)生栓塞的風險很大[8]。ASD的邊緣過軟則無法有效支撐封堵器并會發(fā)生封堵器移位。本組中,有1例經(jīng)胸封堵房間隔缺損的患者,術后7 h后復查超聲提示封堵器下部已經(jīng)移位,導致明顯殘余分流,立即開胸取出封堵器后修補房缺,患者順利出院。經(jīng)胸封堵膜周部及肌部室間隔缺損適應證更應該嚴格掌握,特別是:膜周部室缺的左心室面上緣距主動脈右冠瓣≥ 2 mm,無主動脈右冠瓣脫入VSD 及中度以上主動脈瓣反流[9]。
在先心病的封堵手術中,選擇合適大小的封堵器是很重要的。房間隔缺損封堵器選擇:成人在缺損直徑基礎上加46 mm,小兒增加24 mm。大ASD 且有軟邊存在時,封堵器選擇可以增加至810 mm[9]。室間隔缺損封堵器的型號應大于VSD最大徑2 mm,室間隔缺損封堵器移位脫落的發(fā)生率為0.24%~1.44%[10]。若封堵器脫落無法收回,應立即轉體外循環(huán)下手術。
在超聲引導下進行經(jīng)胸封堵和經(jīng)股靜脈途徑封堵手術,可以避免患者及醫(yī)護人員暴露在射線下。特別是兒童的射線敏感性高,其射線相關副作用尤其大[11]。經(jīng)食道超聲心動圖和經(jīng)胸超聲心動圖均可用于先天性心臟病的封堵手術。經(jīng)胸超聲的優(yōu)勢在于不需要全身麻醉,術后即刻清醒,患者痛苦大大減小,但不適合經(jīng)胸部小切口途徑封堵術。
經(jīng)胸小切口的封堵的優(yōu)點在于封堵器釋放角度好,不受患者體質量低和年齡的限制;缺點是有胸部切口,需要全麻。經(jīng)股靜脈封堵的缺點是操作距離長,封堵器的釋放角度不好,手術受患兒血管內(nèi)徑和封堵器規(guī)格限制;優(yōu)點是真正無創(chuàng),不需要全身麻醉,甚至不需要氣管插管。本組病例結果表明經(jīng)股靜脈封堵與經(jīng)胸封堵的患者相比,手術時間明顯較短、不需要在重癥監(jiān)護室治療、住院時間明顯短。
本組封堵成功患者均無經(jīng)典胸部正中切口和體外循環(huán),創(chuàng)傷小、對血液破壞小。術中失血都不超過10 mL,體現(xiàn)了封堵手術的明顯優(yōu)勢。