李新藝 魯藝琳 高一丹

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，河南鄭州市 450000

經(jīng)皮冠脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)術(shù)雖能有效改善急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者的病情，但很多患者術(shù)后服藥依從性差、缺乏適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，心功能恢復(fù)效果不佳，因此術(shù)后護(hù)理干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后十分重要[1]。臨床上常要對(duì)PCI術(shù)后AMI患者進(jìn)行常規(guī)用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食指導(dǎo)，但這些常規(guī)宣教對(duì)提高患者的知信行行為效果很不理想[2]。基于跨理論模型(transtheoretical model, TTM)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)一般將康復(fù)干預(yù)過(guò)程分為前意向、意向、準(zhǔn)備、行動(dòng)及維持5個(gè)階段，針對(duì)不同運(yùn)動(dòng)意愿人群進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，可顯著提高被干預(yù)者的運(yùn)動(dòng)依從性[3]。為探討基于TTM的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)對(duì)AMI PCI術(shù)后患者心功能、知信行水平及遵醫(yī)行為的影響，本研究選取80例患者進(jìn)行了干預(yù)觀(guān)察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月在我科接受PCI術(shù)治療的AMI患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)接受PCI術(shù)治療；(3)溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)癌癥患者；(2)需絕對(duì)臥床患者；(3)肢體功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究的患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組40例。對(duì)照組患者中男性22例、女性18例；年齡37～67(52.88±10.35)歲；紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association, NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)19例、Ⅳ級(jí)14例。觀(guān)察組患者中男性25例、女性15例；年齡37～67(52.76±10.41)歲；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)17例、Ⅳ級(jí)15例。兩組患者的性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受PCI術(shù)治療，PCI術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)健康教育，幫助患者正確管理飲食，即以清淡食品為主；要求患者遵醫(yī)囑服藥、適量運(yùn)動(dòng)，但要避免活動(dòng)過(guò)度；囑患者出院后定期來(lái)院復(fù)查。干預(yù)至術(shù)后2個(gè)月。

1.2.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組患者的基礎(chǔ)上，觀(guān)察組患者給予基于TTM的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)。建立干預(yù)小組，由5名護(hù)士、1名康復(fù)管理師和2名主治醫(yī)生組成，將運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)分為前意向、意向、準(zhǔn)備、行動(dòng)及維持5個(gè)階段。(1)前意向階段：護(hù)理人員到患者床邊進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談，了解患者的自身健康需求與內(nèi)心感受；指導(dǎo)患者及其家屬通過(guò)微信平臺(tái)觀(guān)看疾病相關(guān)知識(shí)教育視頻，了解疾病與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系和缺乏運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的壞處；每周三下午在病區(qū)教室開(kāi)設(shè)冠心病防治知識(shí)講座，鼓勵(lì)患者踴躍提問(wèn)并積極與病友交流，由護(hù)士及時(shí)解答患者的問(wèn)題。(2)意向階段：邀請(qǐng)已獲益的病友通過(guò)微信平臺(tái)分享長(zhǎng)期規(guī)律運(yùn)動(dòng)對(duì)身體的益處，為患者樹(shù)立榜樣，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心；充分發(fā)揮家屬的作用，讓他們積極勸說(shuō)患者，促使患者改變不良行為。(3)準(zhǔn)備階段：邀請(qǐng)患者及其家屬共同參與制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。讓患者簽署規(guī)律運(yùn)動(dòng)承諾書(shū)，要求家屬全程陪伴；督促患者寫(xiě)康復(fù)日記，記錄運(yùn)動(dòng)情況，增強(qiáng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)意識(shí)，提高運(yùn)動(dòng)行為依從性；教會(huì)患者及其家屬自測(cè)血壓與心率，讓患者根據(jù)自身喜好選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，保證運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到12～16級(jí)[心率=(220-年齡)×(60% ～70%)]。要求患者運(yùn)動(dòng)前熱身5 min，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)進(jìn)行緩沖運(yùn)動(dòng)5 min，每天運(yùn)動(dòng)30～40 min，每周運(yùn)動(dòng)3～5 d。住院期間，患者運(yùn)動(dòng)須佩戴便攜式監(jiān)護(hù)儀，在院外則佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)，護(hù)士與家屬時(shí)刻關(guān)注患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率變化，出現(xiàn)異常時(shí)立即要求患者停止運(yùn)動(dòng)。(4)行動(dòng)階段：協(xié)助患者找到阻礙自身堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的原因并加以消除；家屬監(jiān)督患者，根據(jù)患者訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)的情況，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，對(duì)順利完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃的患者給予精神鼓勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。(5)維持階段：通過(guò)上門(mén)、電話(huà)等隨訪(fǎng)方式與患者及其家屬進(jìn)行溝通，了解患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及感受，及時(shí)為患者解決問(wèn)題，鼓勵(lì)患者在體力與心功能允許的狀況下積極嘗試多元化運(yùn)動(dòng)，增加運(yùn)動(dòng)樂(lè)趣。干預(yù)至術(shù)后2個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 心功能 干預(yù)前、術(shù)后2個(gè)月后，記錄兩組患者的胸悶發(fā)作頻率，采用心功能檢測(cè)儀(上海伊沐醫(yī)療器械有限公司)檢測(cè)兩組患者的左室射血分?jǐn)?shù)，檢測(cè)兩組患者的6分鐘步行距離；采兩組患者的空腹靜脈血2 mL，采用邁瑞全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)外周血腦利鈉肽前體(Pro-B-type natriuretic peptide, Pro-BNP)水平。

1.3.2 知信行水平 干預(yù)前、術(shù)后2個(gè)月后，采用知信行量表[5]分別對(duì)兩組患者的知信行水平進(jìn)行評(píng)估。量表包括健康行為(10～40分)、健康知識(shí)(35～140分)與健康信念(8～32分)3個(gè)維度，患者評(píng)分越高表示其知信行水平越高。

1.3.3 遵醫(yī)行為 術(shù)后2個(gè)月，評(píng)估兩組患者的注意禁忌事項(xiàng)、堅(jiān)持實(shí)施干預(yù)計(jì)劃、及時(shí)復(fù)診、堅(jiān)持服藥等遵醫(yī)行為情況。

1.3.4 心血管不良事件 比較兩組患者干預(yù)期間心血管不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心功能的比較 干預(yù)前，兩組患者的胸悶發(fā)作頻率、左室射血分?jǐn)?shù)、6分鐘步行距離、外周血Pro-BNP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后2個(gè)月，觀(guān)察組患者的胸悶發(fā)作頻率、外周血Pro-BNP水平均低于對(duì)照組，左室射血分?jǐn)?shù)、6分鐘步行距離均大(長(zhǎng))于對(duì)照組,觀(guān)察組上述指標(biāo)變化均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后心功能的比較 (x±s)

續(xù)表1

2.2 兩組患者干預(yù)前后知信行水平的比較 干預(yù)前，兩組患者的健康行為、健康知識(shí)、健康信念評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后2個(gè)月，觀(guān)察組患者的健康行為、健康知識(shí)、健康信念評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后知信行水平的比較 (x±s，分)

2.3 兩組患者干預(yù)后遵醫(yī)行為情況的比較 術(shù)后2個(gè)月，觀(guān)察組患者注意禁忌事項(xiàng)率、堅(jiān)持實(shí)施干預(yù)計(jì)劃率、及時(shí)復(fù)診率、堅(jiān)持服藥率均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)后遵醫(yī)行為情況的比較 [n(%)]

2.4 兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況的比較 干預(yù)期間，觀(guān)察組患者發(fā)生心血管不良事件3例，對(duì)照組發(fā)生10例。觀(guān)察組患者的心血管不良事件發(fā)生率(7.50%)低于對(duì)照組(25.00%)(χ2=4.501，P=0.034)。

3 討 論

AMI患者PCI術(shù)后常再次發(fā)生心血管不良事件，這主要與患者術(shù)后的不良生活習(xí)慣有關(guān)[6]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)未能針對(duì)患者自身情況給予指導(dǎo)，因此提高患者遵醫(yī)行為的效果往往不佳，而基于TTM的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)能通過(guò)評(píng)估患者現(xiàn)階段情況，將前意向、意向、準(zhǔn)備、行動(dòng)與維持5個(gè)步驟有機(jī)結(jié)合起來(lái),對(duì)患者進(jìn)行有目的性的針對(duì)性干預(yù)，可有效提高患者的遵醫(yī)行為、知信行水平與運(yùn)動(dòng)依從性。

在本研究中，對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀(guān)察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受基于TTM的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)。結(jié)果顯示，PCI術(shù)后2個(gè)月，觀(guān)察組患者的胸悶發(fā)作頻率、外周血Pro-BNP水平均低于對(duì)照組，左室射血分?jǐn)?shù)、6分鐘步行距離均大(長(zhǎng))于對(duì)照組，注意禁忌事項(xiàng)率、堅(jiān)持實(shí)施干預(yù)計(jì)劃率、及時(shí)復(fù)診率、堅(jiān)持服藥率均高于對(duì)照組(均P<0.05)；結(jié)果提示，基于TTM的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)可有效提升PCI術(shù)后患者的遵醫(yī)行為，從而明顯改善其心功能。研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，基于TTM的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)能根據(jù)患者的自身意愿對(duì)其進(jìn)行針對(duì)指導(dǎo)，可有效引導(dǎo)患者及早認(rèn)識(shí)到自身存在的問(wèn)題，從而增強(qiáng)患者糾正自身不良行為的意愿，提高其運(yùn)動(dòng)康復(fù)意識(shí)，增強(qiáng)遵醫(yī)行為，按時(shí)用藥、鍛煉，最終改善其心功能。干預(yù)2個(gè)月后，觀(guān)察組患者的健康行為、健康知識(shí)、健康信念評(píng)分均高于對(duì)照組，心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示基于TTM的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)可通過(guò)提升AMI PCI術(shù)后患者的知信行水平，降低其心血管不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，基于TTM的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)可顯著提高AMI PCI術(shù)后患者的知信行水平及遵醫(yī)行為，有效改善患者的心功能，降低患者心血管不良事件的發(fā)生率。