李 陽,宋紅玲,沈麗華

帕金森病認知障礙(Parkinson′s disease with cognitive impairment,PD-CI)是帕金森病(Parkinson′s disease,PD)常見的非運動癥狀之一，根據(jù)其損害的嚴重程度可分為輕度認知障礙(PD-MCI)和帕金森病癡呆(PDD)[1]。流行病學調查顯示，PD-CI發(fā)病率為40.0%～41.3%，轉化為PD-MCI及PDD的概率高達20%～80%[2-3]，具有高風險、持續(xù)久、不穩(wěn)定的病情特點，嚴重影響病人生活質量，增加社會經(jīng)濟負擔[4]。然而，多項隊列研究證實PD-MCI的病理過程是可逆的，其轉歸結局除PDD外，通過運動、認知訓練等干預手段可維持病情穩(wěn)定，甚至逆轉并恢復認知正常(PD-NC)，PD-NC轉化率為21.6%～27.8%[5- 6]。因此，對PD-CI進行早期識別為延緩病情進展提供了積極的研究方向。目前臨床評估PD-CI主要采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)等經(jīng)典的普適性量表，盡管操作便捷，但PD-CI針對性較差，缺乏敏感性[7]。近年來，國外致力于開發(fā)PD-CI特異性量表，如Mattis癡呆量表、PD認知功能預后評定量表等，但國內尚缺少跨文化調試驗證[8-9]。帕金森病認知功能評分量表(Parkinson′s Disease Cognitive Rating Scale,PD-CRS)專為PD認知功能評定而設計，涵蓋額葉-皮質下和后皮質區(qū)部位，被國際運動障礙協(xié)會(MDS)推薦為適用于所有PD-CI篩查的流行病學研究[9-10]。2020年Tan等[11]對PD-CRS首次進行了漢化，并在92例PD病人中進行了小規(guī)模的運用，但仍缺乏本土化的信效度檢驗；其篩查參考值也因地域、人群存在差異。因此，有必要在我國PD病人中對其開展進一步驗證。本研究在中文版PD-CRS的基礎上檢驗其信效度，進行心理測量學指標評價，為國內PD-CRS的應用提供理論支持和實踐指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月—2021年1月就診于南通市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內科門診或住院的PD病人作為研究對象。納入標準：①經(jīng)神經(jīng)內科主任醫(yī)師診斷，符合《中國帕金森病的診斷標準(2016版)》[12]；②病人或家屬知情同意并配合，自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：①存在明確病因(如外傷、藥物等)的繼發(fā)性帕金森綜合征，及伴有PD表現(xiàn)的其他神經(jīng)變性疾病(如多系統(tǒng)萎縮等)的病人；②患有明確精神疾病的病人；③合并嚴重疾病的重癥病人。根據(jù)診斷試驗的公式，結合PASS 11.0軟件計算[13]，本研究需納入154例研究對象，考慮10%的問卷缺失率，確定樣本量為170例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者自行編制，主要包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、病程、疾病分期等。

1.2.2 PD-CRS 該量表由Pagonabarraga等[10]于2008年設計用于PD-CI的特異性評估，2020年由Tan等[11]引進并漢化驗證。量表共9個條目，根據(jù)認知功能損害的不同皮質層區(qū)域，包括額葉-皮質下的即刻詞語自由回憶(12分)、持續(xù)注意力(10分)、工作記憶力(10分)、自由畫鐘(10分)、延遲詞語自由回憶(12分)、詞語流暢性(20分)、動作性語言流暢性(30分)7個條目以及后皮質區(qū)的命名(20分)、臨摹畫鐘(10分)2個條目?？偡?～134分，測試時間15～20 min，得分越低表示認知功能越差。該量表被MDS列為PD-CI評估推薦量表[14]。本研究已通過郵件聯(lián)系作者取得PD-CRS(中文版)授權。

1.2.3 MMSE 該量表包括10項內容、4個維度，共19個條目，滿分30分，>24分為正常，分值越高表示認知功能越好。針對不同的文化程度有不同的評分標準:文盲≤22分、小學≤23分、中學及以上≤24 分時認知功能有缺陷。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91，廣泛應用于阿爾茨海默(AD)及PD病人的評估中[15]。

1.2.4 MoCA 該量表共8項內容，每項1～6分，滿分30分，分值越高表示認知功能越好。PD-MCI及PDD的臨界值分別為25分及20分(受教育年限≥12年者多加1分)[16]。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.818，被中國癡呆與認知障礙診治指南A級推薦應用于早期認知障礙篩查[17]，MDS也推薦其用于PD-CI評估[9]。本研究以MoCA得分作為PD-CI嚴重程度的劃分標準，將研究對象分為PD-NC組、PD-MCI組以及PDD組。

1.3 研究過程 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的審查和批準，由研究者向病人解釋研究目的及內容，并簽署知情同意書，采用統(tǒng)一用語指導病人或其家屬理解并填寫調查表[18]。問卷填畢當場收回并核查。

2 結果

2.1 研究對象一般資料 本研究共發(fā)放問卷170份，收回有效問卷170份，有效回收率為100%。其中，男83例，女87例；年齡40～86(65.96±9.28)歲；文盲17例，小學53例，初中59例，高中或中專23例，?？萍耙陨?8例；病程0.5～17.0(4.51±3.65)年；疾病分期1～5(2.34±1.15)期。

2.2 項目分析結果

2.2.1 臨界比值法 將量表總分按高低排序，取前后27%分別為高分組和低分組，獨立樣本t檢驗顯示，各條目決斷值t值為7.893～25.809，P<0.001。

2.2.2 題總相關法 PD-CRS量表 9個條目得分與量表總分均呈正相關，相關系數(shù)范圍為0.734～0.992，P<0.001。

2.3 信度分析結果

2.3.1 內部一致性 PD-CRS總分的Cronbach′s α系數(shù)為0.868，各條目的Cronbach′s α系數(shù)為0.717～0.860。

2.3.2 重測信度 量表總分重測信度(ICC)為0.985[95%CI(0.963,0.994),P<0.001]，各條目ICC值范圍為0.800～0.971，P<0.001。

2.4 效度分析結果

2.4.1 結構效度 采用探索性因子分析，KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值為0.914，Bartlett球形檢驗值為1 278.856(P<0.001)，表明PD-CRS各維度間存在共同因素，可以進行因子分析。主成分分析法提取1個特征值>1的公因子，累積方差貢獻率為68.718%，具體因子載荷矩陣見表1。結合碎石圖，在第二個因子處有明顯拐點，限定因子個數(shù)1個。

表1 PD-CRS因子載荷矩陣

2.4.2 效標關聯(lián)效度 以MoCA和MMSE作為外部效標，PD-CRS總分與MoCA和MMSE總分的Spearman秩相關系數(shù)r值分別為0.880和0.797，P<0.001，說明PD-CRS有較好的效標關聯(lián)效度。

2.5 篩查參考值 AUC越接近1，診斷效果越佳[13]。結果顯示，以<76分作為判別PD-MCI的最佳臨界值，AUC值為0.847[95%CI(0.769，0.907)]，P<0.001，此時靈敏度為84.51%，特異度為72.34%；以<68分作為判別PDD的最佳臨界值，AUC值為0.976[95%CI(0.931,0.995)]，P<0.001，此時靈敏度為94.37%，特異度為94.23%。具體效能評價指標見表2。

表2 PD-CRS鑒別PD-NC、PD-MCI及PDD病人的效能評價

3 討論

3.1 PD-CRS的項目區(qū)分度、信效度較好 本研究項目分析顯示各條目決斷值均達到顯著水平，表明各條目鑒別度、獨立性和代表性較好。信度體現(xiàn)評估工具的穩(wěn)定性。本研究通過比較間隔2周的2次測量總分的ICC值，PD-CRS重測信度和Cronbach′s α系數(shù)與Pagonabarraga等[10-11]的研究結果相似，證實了PD-CRS良好的同質性和內部一致性。

本研究以探索性因子分析評價PD-CRS的內在屬性，共提取1個公因子，所有條目因子載荷量均>0.4，累積方差貢獻率>40%，且無雙載荷現(xiàn)象，可認為PD-CRS具有單維性，與原量表研究結果一致[10]，表明量表結構效度良好。PD-CRS與MoCA和MMSE均呈高度正相關，校標關聯(lián)效度較好。

3.2 PD-CRS的診斷價值較佳 篩檢試驗中，ROC曲線被認為可有效顯示敏感度和特異度的關系[19]。本研究中PD-CRS篩查PD-MCI和PDD的AUC值分別為0.847和0.976，與Pagonabarraga等[10-11]的結果相當，表明該量表對評估PD-CI具有較好的真實性。

PD-CRS在不同國家和地區(qū)應用時其篩查參考值差異較大。原量表作者[10]以≤64分為界；國內漢化版研究[11]則以≤73.5分區(qū)別PDD；以≤80.5分區(qū)別PD-MCI。本研究將既往研究界值代入ROC曲線中對比發(fā)現(xiàn)：篩查PDD時，本研究截斷值<68分時靈敏度和特異度與既往研究結論相似。但在篩查PD-MCI時，截斷值<76分提示特異度相似，但敏感度顯著高于既往結果，有助于降低漏診率。

分析與既往結果不完全一致的原因，一方面各研究納入對象的人口學特征，如受教育程度、年齡等存在較大差異。另一方面，各研究間PD-CI診斷標準不同，國外采用適用于AD病人的普適性量表作為參考指標，國內漢化僅參考原量表方案。此外，各國各地區(qū)PD-CI患病率也存在顯著差異，影響篩查參考值。本研究采用MoCA這一被MDS推薦的PD-CI評估量表，以<76分和<68分作為PD-MCI和PDD的最佳截斷值時其約登指數(shù)最大，對應的敏感度和特異度均較高，表明PD-CRS具有較高的預測價值和篩檢能力。

3.3 PD-CRS的臨床應用價值較高 在PD-CI的評估中，MMSE和MoCA等普適性量表雖然快速便捷，但條目簡單，缺乏對額葉執(zhí)行功能等的評定，對認知早期改變不敏感[7]；同時因特異性不高，需與其他工具串聯(lián)評估，較為繁復[20]。PD-CRS作為特異性量表不僅可操作性良好，對PD整體認知功能的檢測敏感；同時涵蓋額葉-皮質下及后皮質區(qū)的評估，幫助闡釋PD-CI的病理分型，以針對不同認知損害部位選擇合適的干預措施。

臨床中PD-CI對工作記憶影響較大[8]，隱匿性強，因而常被病人家屬及醫(yī)護人員所忽視，能在MCI階段予以識別和干預，是有效逆轉認知功能下降，甚至恢復正常認知的“干預窗口期”[21]。本研究在既往研究的基礎上進一步探索PD-CRS劃分PD-MCI及PDD的最佳截斷值及其靈敏度、特異度等指標，以早期識別PD-CI各階段病人，降低臨床誤診率、漏診率，提高多方重視，同時也為探索延緩或逆轉進展性PD-CI過程中的發(fā)生機制、影響因素及干預措施等提供思路。

4 小結

PD-CRS各條目區(qū)分度、信度及效度分析結果均符合心理測量學評價指標，作為PD特異性認知評價量表，其條目簡明、臨床適用性佳，較普適性量表更側重于PD-CI的病理損害部位，充分涵蓋額葉-皮質下和后皮質區(qū)的評定。因時間、條件所限，本研究僅在南通市開展，未來亟待在不同地區(qū)進行多中心調查，擴大樣本量，進一步驗證其在PD-CI中的診斷價值，為后續(xù)制定針對性的干預措施提供參考依據(jù)。