不同時(shí)期應(yīng)用生長抑素預(yù)防老年患者ERCP術(shù)后消化道出血的效果及對(duì)血清胃腸激素指標(biāo)的影響

楊宏，周敏，任宏飛，王毅，張銘光

四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科，四川成都 610041

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）對(duì)胰腺以及膽系疾病具有較高的診斷價(jià)值，且該術(shù)式兼具有創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少和治療效果顯著等優(yōu)勢，因此被廣泛應(yīng)用于臨床［1-2］。但ERCP 術(shù)屬于侵入性操作，難以避免手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)癥發(fā)生，其中出血是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥［3］。且老年患者可能伴隨凝血機(jī)制障礙、動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾病，極易發(fā)生出血難止的情況，因此需對(duì)老年消化道出血患者采取及時(shí)有效的措施。研究指出，生長抑素作用于胃腸道系統(tǒng)，對(duì)胃泌素、胃蛋白酶的釋放可發(fā)揮抑制作用；還可通過減少門靜脈血流量達(dá)到控制消化道活動(dòng)出血的目的［4］；此外，炎癥因子水平升高能加速患者病情發(fā)展。目前關(guān)于生長抑素治療消化道出血的研究多局限于術(shù)后使用，在使用時(shí)機(jī)選擇上研究不多。因此，本研究主要分析不同時(shí)期應(yīng)用生長抑素預(yù)防老年患者ERCP 術(shù)后消化道出血的效果及對(duì)血清胃腸激素指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入的147 例擬行ERCP 治療術(shù)的老年膽胰疾病患者選自于2021年1月—2022年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院所收治，按照數(shù)表法隨機(jī)分為術(shù)前組（n＝47）、術(shù)后組（n＝49）和全程組（n＝51）。術(shù)前組中男性28例，女性19 例，年齡60～77 歲，平均（68.5 ±7.0）歲，ERCP 術(shù)治療病因：膽管結(jié)石15 例、膽管癌15 例、胰腺腫瘤17 例。術(shù)后組中男性29 例，女性20 例，年齡60～75歲，平均（67.1 ±6.8）歲，ERCP 術(shù)治療病因：膽管結(jié)石16 例、膽管癌15 例、胰腺腫瘤18 例、肝門部腫瘤11 例。全程組中男性33 例，女性18 例，年齡60～76歲，平均（68.2 ±6.9）歲，ERCP 術(shù)治療病因：膽管結(jié)石18 例、膽管癌17 例、胰腺腫瘤16 例。3 組患者基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行ERCP 術(shù)；（2）患者年齡≥60 歲；（3）出現(xiàn)消化道出血，患者表現(xiàn)為便血和黑便等癥狀，出血量超過50 mL；（4）臨床資料完整；（5）患者對(duì)本研究知曉，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃癌出血、有消化道手術(shù)史；（2）凝血功能異常；（3）合并患有嚴(yán)重肝腎功能不全；（4）對(duì)本研究中所用藥物過敏。

1.2 方法

所有患者均行ERCP 術(shù)，術(shù)前15 min 給予產(chǎn)自河南全宇制藥公司的地西泮（國藥準(zhǔn)字H41022283）、產(chǎn)自桂林南藥的阿托品（國藥準(zhǔn)字H45020850）、產(chǎn)自青海制藥的鹽酸哌替啶注射液（國藥準(zhǔn)字H63020022），3種藥物對(duì)應(yīng)的劑量分別為10 mg、1 mg、100 mg。取患者俯臥位，并采取吸氧和心電監(jiān)護(hù)等措施，借助十二指腸鏡進(jìn)行檢查，且ERCP 術(shù)均為治療性，患者在進(jìn)行檢查時(shí)需確保胰管顯影的次數(shù)≤3 次，避免胰腺泡顯影，術(shù)后患者需禁食72 h，并隨訪患者是否出現(xiàn)胰腺炎、腹痛和發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，ERCP 檢查治療由同1位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作。3 組分別在術(shù)前6 h、術(shù)后12 h、6 h 到術(shù)后12 h 采用生長抑素（南京長澳制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083881）治療，其中，3 組患者均連續(xù)微量靜脈泵注3 mg 生長抑素＋50 mL 生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

（1）臨床療效：記錄并比較3 組患者止血時(shí)間、輸血量、術(shù)后住院時(shí)間，其中止血時(shí)間以內(nèi)鏡檢查確定出血停止；（2）炎癥因子：分別在給藥前與給藥后取3 組患者清晨空腹靜脈血5 mL，于半徑為10 cm的離心機(jī)中以3 000 r/min 離心，離心時(shí)間對(duì)應(yīng)10 min，取上清液，血清白介素-2（IL-2）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒來源于上海銘博生物科技有限公司。（3）胃腸激素指標(biāo)：包括胰高血糖素、胃泌素、胃動(dòng)素水平，采血、離心、檢測方法同上。（4）統(tǒng)計(jì)3 組患者治療期間不良反應(yīng)，包括頭暈、腹痛、腹瀉、低血糖等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較行單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例和百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者臨床療效對(duì)比

3 組患者止血時(shí)間、輸血量和術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），全程組止血時(shí)間、住院時(shí)間和輸血量均少于術(shù)前組和術(shù)后組（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組患者臨床療效比較（±s）

表1 3 組患者臨床療效比較（±s）

注：與術(shù)前組比較，*P＜0.05；與術(shù)后組比較，＃P＜0.05。

組別 止血時(shí)間（h） 輸血量（mL） 術(shù)后住院時(shí)間（d）術(shù)前組（n＝47） 26.58 ±3.01 402.26 ±45.25 8.59 ±1.65術(shù)后組（n＝49） 26.87 ±2.94 405.69 ±41.69 8.14 ±1.73全程組（n＝51） 18.65±2.31*＃ 295.64±30.28*＃ 6.12±1.25*＃F 142.588 126.124 35.691 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 3 組患者炎癥因子水平變化

治療前，3 組患者血清IL-2、IL-6 和TNF-α 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，3 組患者IL-2、IL-6 和TNF-α 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；3 組患者血清IL-2 水平較同組治療前升高，IL-6 和TNF-α 水平均較同組治療前下降，且全程組血清IL-2 水平高于術(shù)前組和術(shù)后組，血清IL-6 和TNF-α水平低于術(shù)前組和術(shù)后組（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者炎癥因子水平變化（±s）

表2 3 組患者炎癥因子水平變化（±s）

注：差值作為治療前后的差值，如有負(fù)值取絕對(duì)值；P1：為治療前3 組比較；P2：為術(shù)前組治療前后比較；P3：為術(shù)后組治療前后比較；P2：為全程組治療前后比較；P5：為3 組治療前后差值比較。

術(shù)前組（n＝47） 術(shù)后組（n＝49） 全程組（n＝51） P指標(biāo)治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值 P1 P2 P3 P4 P5 IL-2 （ng/L） 3.65±0.58 4.58±0.86 1.15±0.18 3.61±0.62 6.12±1.36 2.51±0.36 3.62±0.61 6.31±1.15 2.69±0.42 0.945 0.00 0.00 0.00 0.00 IL-6 （ng/L） 86.95±9.01 41.25±4.26 47.50±5.12 87.12±8.85 40.68±4.39 46.44±6.39 87.01±8.92 20.69±2.54 66.32±7.6 0.996 0.00 0.00 0.00 0.00 TNF-α （ug/L） 11.24±1.85 8.96±1.62 2.28±0.45 11.36±1.67 8.85±1.78 2.51±0.51 11.34±1.68 5.47±1.02 5.87±0.78 0.936 0.00 0.00 0.00 0.00

2.3 3 組患者胃腸激素水平變化情況

治療前，3 組患者血清胰高血糖素、胃泌素和胃動(dòng)素水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，3 組患者血清胰高血糖素、胃泌素和胃動(dòng)素水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；3 組患者血清胰高血糖素、胃泌素和胃動(dòng)素水平均較同組治療前下降，且全程組血清胰高血糖素、胃泌素和胃動(dòng)素水平均低于術(shù)前組和術(shù)后組（P＜0.05）。見表3。

表3 3 組患者胃腸激素水平變化情況（±s，ng/L）

表3 3 組患者胃腸激素水平變化情況（±s，ng/L）

注：差值作為治療前后的差值，如有負(fù)值取絕對(duì)值；P1：為治療前3 組比較；P2：為術(shù)前組治療前后比較；P3：為術(shù)后組治療前后比較；P2：為全程組治療前后比較；P5：為3 組治療前后差值比較。與同組治療前比較，*P＜0.05；與治療后全程組比較，＃P＜0.05。

術(shù)前組（n＝47） 術(shù)后組（n＝49） 全程組（n＝51） P指標(biāo)治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值 P1 P2 P3 P4 P5胰高血糖素 62.35±7.12 57.85±6.0*＃ 4.50±0.56 128.69±13.02 115.69±12.36*＃ 13.01±1.69 320.69±35.12 296.37±30.24* 24.36±3.25 0.891 0.00 0.00 0.00 0.00胃泌素 63.01±6.85 58.14±5.96*＃ 4.87±0.59 129.15±12.85 116.02±12.18*＃ 13.13±1.75 321.17±34.98 294.58±31.21* 26.59±3.47 0.985 0.00 0.00 0.00 0.00胃動(dòng)素 62.84±6.91 52.47±5.34*＃ 10.37±1.39 128.96±12.91 96.38±10.28*＃ 32.58±3.66 321.07±35.06 281.69±28.61* 39.38±4.12 0.990 0.00 0.00 0.00 0.00

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)前組出現(xiàn)頭暈、腹痛、腹瀉、低血糖各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.51% （4/47）；術(shù)后組出現(xiàn)頭暈2 例、腹痛1 例、腹瀉1 例、低血糖1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.20% （5/49）；全程組出現(xiàn)頭暈1 例、腹痛1 例、腹瀉1 例、低血糖3 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.76%（6/51），3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.280，P＝0.868）。

3 討論

EPCR 術(shù)可用于診斷臨床上多種疾病，其應(yīng)用價(jià)值高，但該術(shù)式操作過程復(fù)雜且難度系數(shù)較大，為避免出現(xiàn)術(shù)后多種并發(fā)癥，對(duì)患者生命安全造成威脅，故對(duì)技術(shù)要求較高［5-6］。而對(duì)于老年消化道出血患者，行EPCR 術(shù)可能會(huì)再次加重出血癥狀，且由于老年人機(jī)體防御功能下降、消毒不到位等原因，風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，因此需對(duì)消化道出血等癥狀進(jìn)行及時(shí)有效的預(yù)防和治療，確保手術(shù)預(yù)期效果［7-8］。而藥物預(yù)防和治療消化道出血方面，生長抑素臨床研究較多［9］；另外，藥物使用時(shí)機(jī)均能使研究結(jié)果產(chǎn)生差異，由此可見精準(zhǔn)的給藥時(shí)間在獲取最大治療效果中尤為重要。

生長抑素主要作用機(jī)制有以下幾點(diǎn)：（1）可直接作用于血管平滑肌，對(duì)擴(kuò)血管物質(zhì)分泌進(jìn)行抑制，如血管活性肽，繼而減少肝動(dòng)脈血管流量及阻力；另外還可以引起血管收縮因子的應(yīng)激反應(yīng)，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，以改善機(jī)體水鈉潴留狀態(tài)，從而使門靜脈壓力及血流量減少，最終發(fā)揮止血效果［10-11］。（2）可抑制Ca2＋通道，開放K＋通道，繼而減少細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度，使膜超級(jí)化，Oddis 括約肌進(jìn)而更松弛，降低插管和手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)，可避免術(shù)中損傷的發(fā)生并減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［12］。（3）對(duì)迷走神經(jīng)的興奮進(jìn)行有效抑制，使血流量得到降低，繼而胰液及胰酶分泌減少，對(duì)炎癥反應(yīng)進(jìn)程有延緩作用；此外還能對(duì)肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生刺激作用，使其系統(tǒng)細(xì)胞的吞噬功能增強(qiáng)，加強(qiáng)體內(nèi)毒素清除速度，減少全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生［13-14］。（4）生長抑素是一種對(duì)激素分泌有抑制作用的藥物，可抑制多種激素，其中包括胰高血糖素、胃泌素、胃動(dòng)素，上述激素水平降低，可大幅度減少內(nèi)臟血流，并使門靜脈壓力降低［15］。本次研究中，選取術(shù)前、術(shù)后、全程給藥3 個(gè)不同時(shí)機(jī)，發(fā)現(xiàn)治療后全程組患者止血時(shí)間、輸血量、術(shù)后住院時(shí)間、炎癥因子水平改善程度均大于術(shù)前、術(shù)后2 組，表明老年消化道出血病患在行EPCR 術(shù)時(shí)實(shí)施生長抑素治療，療效確切，且能減少炎癥反應(yīng)。對(duì)于一般胰腺、膽管病變患者，機(jī)體內(nèi)分泌的胃腸激素進(jìn)入血液中的情況較為常見，繼而使血液中上述激素水平升高。而治療后3 組患者胃腸激素水平較治療前均下降，且全程組指標(biāo)低于術(shù)前組、術(shù)后組，說明老年消化道出血病患在行EPCR 術(shù)時(shí)實(shí)施生長抑素治療，可糾正胃腸紊亂。分析其原因，整個(gè)EPCR 術(shù)中持續(xù)給藥，不僅能對(duì)胰液的分泌發(fā)揮強(qiáng)效的抑制作用，還能有效減輕造影劑對(duì)機(jī)體的刺激，且減少對(duì)胰腺的損傷，進(jìn)而顯著改善消化道出血的臨床癥狀［16］。且全程給藥有效保障此類病患在整個(gè)手術(shù)期間的臨床療效，增加藥效在體內(nèi)維持時(shí)間，進(jìn)而避免患者在術(shù)后未接受生長抑素治療而出現(xiàn)其他類型的并發(fā)癥［17-18］。在安全性方面，全程組不良反應(yīng)發(fā)生率略高，但3 組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此安全性良好。在治療的過程中需密切關(guān)注患者血糖變化，可持續(xù)少量補(bǔ)充葡萄糖，防止低血糖的發(fā)生。

綜上所述，全程應(yīng)用生長抑素預(yù)防老年患者ERCP 術(shù)后消化道出血的效果更佳，可有效改善消化道出血癥狀、減少炎癥反應(yīng)、降低胃腸激素水平。本研究病例少，主要集中在本院地區(qū)，具有一定的局限性，后續(xù)需擴(kuò)大樣本對(duì)此次論點(diǎn)進(jìn)一步論證。