宋 穎,徐 穎,許 莉,王秋萍,趙蘇丹

(秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

頸椎解剖位置特殊，一旦該位置發(fā)生骨折，極容易增加患者的恐懼感，同時(shí)因骨折所帶來(lái)的疼痛感，患者對(duì)骨折治療的未知以及對(duì)術(shù)后恢復(fù)的不確定感進(jìn)一步增加了患者的心理壓力，也因此患者容易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的情緒障礙，如焦慮、抑郁等[1-3]。此外，術(shù)后疼痛也會(huì)影響患者的恢復(fù)，延緩患者的出院時(shí)間，給患者與其家庭帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。骨科的常規(guī)護(hù)理方案較簡(jiǎn)單，對(duì)患者恢復(fù)的影響不明顯，而焦點(diǎn)解決護(hù)理模式、綜合護(hù)理服務(wù)干預(yù)等護(hù)理手段的應(yīng)用證實(shí)可明顯改善患者預(yù)后[4-6]，故探討有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)患者的病情恢復(fù)有重要價(jià)值。質(zhì)量改進(jìn)方案是一種科學(xué)化、完善化且標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量管理方案，該方案最早被運(yùn)用于企業(yè)管理，近年開(kāi)始被引入至醫(yī)學(xué)臨床護(hù)理當(dāng)中，該方案經(jīng)不斷改進(jìn)、不斷完善、不斷修訂，確保了護(hù)理質(zhì)量。本研究對(duì)頸椎骨折開(kāi)展基于質(zhì)量改進(jìn)方案的圍手術(shù)期護(hù)理，觀察該護(hù)理模式對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均經(jīng)CT掃描、X射線檢查等確診為頸椎骨折；②患者無(wú)意識(shí)障礙，具有良好的表達(dá)能力；③美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④入組者均符合臨床手術(shù)指征并接受手術(shù)治療；⑤患者與家屬對(duì)本次干預(yù)方案、干預(yù)目的等均知情，并簽署知情書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①心、肝腎功能異常患者；②惡性腫瘤或者其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者；③重度精神障礙患者；④存在嚴(yán)重溝通、閱讀障礙或者無(wú)法參與本次研究者。

1.3一般資料 選擇2017年12月—2020年10月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院收治的66例頸椎骨折患者，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：研究組33例，男20例，女13例；年齡26～64(41.8±6.8)歲；主要致傷因素：硬物擊打10例，高空墜落8例，交通事故15例；文化水平：小學(xué)2例，初中8例，高中10例，大專及其以上13例。對(duì)照組33例，男22例，女11例；年齡27～65(42.8±6.8)歲；主要致傷因素：硬物擊打11例，高空墜落9例，交通事故13例；文化水平：小學(xué)3例，初中9例，高中11例，大專及其以上10例。2組患者的年齡、性別、文化水平以及致傷因素比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 術(shù)后給予骨科臨床常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)內(nèi)容包括：術(shù)前宣教，包括手術(shù)目的、手術(shù)方法、手術(shù)注意事項(xiàng)等；術(shù)前檢查，包括監(jiān)測(cè)患者的生命體征指標(biāo)等；病情監(jiān)護(hù)、為患者制訂生活指導(dǎo)計(jì)劃(包括飲食以及日常注意事項(xiàng)等)；飲食以清淡為主，禁忌辛辣等；予以患者心理以及康復(fù)指導(dǎo)等。

1.4.2研究組 在常規(guī)方案基礎(chǔ)上予以基于質(zhì)量改進(jìn)方案的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)。成立質(zhì)量改進(jìn)方案小組，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理當(dāng)中可能存在的不足以及問(wèn)題等，具體改進(jìn)內(nèi)容包括方案的設(shè)計(jì)、護(hù)理實(shí)施、評(píng)估以及改進(jìn)。

1.4.2.1方案設(shè)計(jì) 小組成員對(duì)頸椎骨折患者的資料進(jìn)行分析，總結(jié)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，分析影響患者情緒、導(dǎo)致患者疼痛的有關(guān)因素，評(píng)估患者的年齡、病情、術(shù)式、心理狀態(tài)、病情知識(shí)掌握情況等，進(jìn)而針對(duì)性制定質(zhì)量改進(jìn)方案。

1.4.2.2護(hù)理實(shí)踐的具體落實(shí) ①術(shù)前護(hù)理：頸椎骨折因病情的突發(fā)狀況，加之活動(dòng)受限，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，大部分患者無(wú)法適應(yīng)自身角色的轉(zhuǎn)變，同時(shí)多數(shù)患者對(duì)病情認(rèn)知較差，對(duì)治療及恢復(fù)有所擔(dān)憂，進(jìn)而產(chǎn)生不同程度抑郁、焦慮或者其他負(fù)性情緒。護(hù)理中，護(hù)理人員必須重視或者能夠及時(shí)觀察患者的這種心理轉(zhuǎn)變，及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，傾聽(tīng)患者主訴，了解產(chǎn)生負(fù)性情緒的影響因素，給予積極心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者，提高患者治療的自信心；囑患者家屬積極配合，給予患者更多的照護(hù)、理解與關(guān)心，幫助患者建立起強(qiáng)大的自信心，提高患者的治療與護(hù)理依從性。②術(shù)前氣管準(zhǔn)備干預(yù)：在術(shù)前3 d，耐心向患者講解術(shù)前氣管準(zhǔn)備目的、方法等，細(xì)心指導(dǎo)患者如何進(jìn)行氣管推移等訓(xùn)練，了解氣管推移要點(diǎn)以及注意事項(xiàng)，囑患者每日進(jìn)行3次訓(xùn)練，若在訓(xùn)練中發(fā)生干咳、惡心等，需要停止操作，緩慢進(jìn)行深呼吸加以調(diào)整。③呼吸功能鍛煉：對(duì)于頸椎骨折患者，尤其伴有截癱高危者，大多數(shù)都會(huì)存在一定程度的肺活量降低以及呼吸肌麻痹狀況，這種情況也會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。為此術(shù)前要耐心指導(dǎo)患者掌握正確的咳痰、咳嗽方法并督促患者每隔2 h訓(xùn)練1次，通過(guò)鍛煉自身肺功能進(jìn)而增加通氣量，提高通氣量的有效性進(jìn)而減少肺炎發(fā)生等。④術(shù)后體位護(hù)理：術(shù)后頸椎骨折患者返回病房，護(hù)理人員要為患者做好頸部保護(hù)，體位干預(yù)中，注意搬運(yùn)以及翻動(dòng)中的動(dòng)作幅度及力度，確?；颊叩念^部、胸部、頸部在同一平面，確保身體縱軸的一致。禁止過(guò)度伸展、屈伸、旋轉(zhuǎn)或者扭曲等，動(dòng)作一定要協(xié)調(diào)，體位輕擺輕放。為了避免對(duì)神經(jīng)根造成損傷，患者體位以去枕仰臥位為主，同時(shí)頸部?jī)蓚?cè)配備醫(yī)用鹽袋。⑤病情監(jiān)護(hù)：患者從麻醉狀態(tài)清醒后，護(hù)理人員需要及時(shí)檢查患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，詢問(wèn)患者的肢體感覺(jué)情況，例如有無(wú)沉重感、肢體墜脹與麻木感，觀察有無(wú)尿失禁以及無(wú)法活動(dòng)等情況發(fā)生。⑥呼吸道干預(yù)：頸椎骨折患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較為嚴(yán)重，也是重要致死因素。護(hù)理人員需重視患者的保暖，減少感冒發(fā)生，堅(jiān)持指導(dǎo)患者進(jìn)行咳痰、咳嗽及深呼吸練習(xí)。對(duì)于痰液黏稠者，可以酌情采取霧化吸入干預(yù)，必要時(shí)可予以順位引流痰液，確?；颊吆粑赖臅惩ǎ瑫r(shí)在病房?jī)?nèi)為患者配備氣管切開(kāi)包等。⑦引流管干預(yù)：嚴(yán)密觀察患者術(shù)后引流液的顏色、引流量情況，若發(fā)現(xiàn)引流量超過(guò)200 mL/h，需要及時(shí)通知醫(yī)生并給予對(duì)癥處理，此外注意及時(shí)更換敷料，或引流液變淡，可取少量引流液放置紗布上進(jìn)行觀察，若發(fā)現(xiàn)周邊有淡紅圓暈，則可能提示出現(xiàn)腦脊液漏，護(hù)理人員要及時(shí)抬高床尾，并進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)以減少蛛網(wǎng)膜下腔感染的發(fā)生。⑧疼痛干預(yù)：術(shù)后患者麻醉清醒，可采用視覺(jué)模擬評(píng)分法測(cè)評(píng)患者的疼痛狀況，依據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的止痛措施。一般常用止痛藥物包括強(qiáng)阿片類、弱阿片類以及非甾體藥物等，其中對(duì)疼痛耐受較差患者，可酌情根據(jù)患者的情況，遵醫(yī)囑對(duì)患者使用自控鎮(zhèn)痛泵干預(yù)。此外可指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)注意力轉(zhuǎn)移療法、輕音樂(lè)等舒緩法、深呼吸法等緩解患者的疼痛。⑨并發(fā)癥干預(yù)：頸椎骨折患者術(shù)后容易出現(xiàn)泌尿系感染、壓瘡、墜積性肺炎等，護(hù)理人員要按時(shí)更換引流袋，保持手術(shù)切口的干燥與清潔，定時(shí)為患者擦洗、翻身并沖洗膀胱，保持個(gè)人衛(wèi)生并囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以高鈣、高蛋白食物為主，禁辛辣，多果蔬，預(yù)防便秘等并發(fā)癥。⑩術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)：依據(jù)患者的個(gè)體狀況，在術(shù)后指導(dǎo)患者積極參與鍛煉，包括肢體收縮訓(xùn)練、肢體屈伸運(yùn)動(dòng)等，在醫(yī)囑下佩戴頸圍，適當(dāng)進(jìn)行床下活動(dòng)，對(duì)于伴有肢體障礙者可借助輪椅輔助運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者自主進(jìn)行一些生活訓(xùn)練，為提高術(shù)后自理能力奠定基礎(chǔ)。

1.4.2.3評(píng)估與改進(jìn) 質(zhì)量改進(jìn)方案小組定期組織評(píng)估會(huì)議，對(duì)頸椎骨折患者實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)方案后的結(jié)果進(jìn)行客觀評(píng)估，對(duì)具體實(shí)施中遇到的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，并加以改進(jìn)，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。

1.5觀察指標(biāo) ①干預(yù)4周后，采用焦慮、抑郁評(píng)估量表即SAS與SDS對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，兩個(gè)心理量表分別包括20個(gè)項(xiàng)目，其中輕度焦慮：50分

2 結(jié) 果

2.12組患者情緒相關(guān)評(píng)分比較 護(hù)理前，2組SAS、SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理4周后，2組SAS、SDS評(píng)分均下降，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組頸椎骨折患者護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較分)

2.22組患者疼痛VAS評(píng)分比較 護(hù)理前，2組患者疼痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理4周后，2組患者VAS評(píng)分均下降，且研究組較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組頸椎骨折患者護(hù)理前后疼痛VAS評(píng)分比較分)

2.32組患者生活質(zhì)量QOL量表評(píng)分比較 護(hù)理前，2組患者的QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理4周后，2組患者的QOL評(píng)分均升高，且研究組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組頸椎骨折患者生活質(zhì)量QOL量表評(píng)分比較分)

2.42組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 護(hù)理后研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組頸椎骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

因?yàn)轭i椎解剖學(xué)部位的特殊性，在頸椎附近存在諸多重要神經(jīng)以及血管，頸椎骨折救治必須及時(shí)且有效，否則容易引發(fā)諸多并發(fā)癥，甚至直接造成患者死亡[9-10]。目前對(duì)于頸椎骨折的治療主要以手術(shù)為主要手段，但術(shù)后疼痛以及恢復(fù)較慢等問(wèn)題一直困擾患者，相對(duì)于其他類型骨折，頸椎骨折患者更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。這些負(fù)性情緒若得不到有效控制，不僅會(huì)加重患者的術(shù)后疼痛感，降低患者依從性，同時(shí)也會(huì)嚴(yán)重影響患者其他生命體征指標(biāo)，甚至導(dǎo)致患者抵抗力下降等，非常不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[11-12]。

基于質(zhì)量改進(jìn)方案的圍手術(shù)期護(hù)理模式是一種建立在優(yōu)質(zhì)服務(wù)基礎(chǔ)上的護(hù)理措施，同時(shí)更加重視患者的個(gè)體化與差異化，能夠針對(duì)患者需求不斷進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。通過(guò)改進(jìn)方案的不斷更新完善，具體實(shí)施中，可以讓患者感受到護(hù)理人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平，對(duì)護(hù)理服務(wù)感到滿足，同時(shí)也能促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的融洽，讓患者感受到醫(yī)護(hù)的關(guān)懷，對(duì)醫(yī)護(hù)更加依賴，增強(qiáng)信任感[13-14]。再者，基于質(zhì)量改進(jìn)方案能夠快速發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理實(shí)施中的不足，通過(guò)方案設(shè)計(jì)、護(hù)理實(shí)踐、評(píng)估與改進(jìn)來(lái)完善整個(gè)護(hù)理流程，方案為實(shí)踐提供理論依據(jù)，解決出現(xiàn)的問(wèn)題與不足等，從圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)后不同方面落實(shí)干預(yù)措施，進(jìn)而提高護(hù)理效果。朱俞彤等[15]研究報(bào)道，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案可明顯降低頸椎骨折患者漢密爾頓焦慮與抑郁量表(HAMA、HAMD)評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分，證明持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施效果顯著。本研究發(fā)現(xiàn)，在執(zhí)行基于質(zhì)量改進(jìn)方案的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)后，研究組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分與疼痛VAS評(píng)分均顯著低于護(hù)理前及實(shí)施常規(guī)骨科干預(yù)的對(duì)照組，而患者的生活質(zhì)量QOL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。提示在頸椎骨折患者的護(hù)理中，基于質(zhì)量改進(jìn)方案的圍手術(shù)期護(hù)理措施效果較好，可顯著緩解患者負(fù)性情緒與疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。