李香蕾，韓曉芳，單秀麗，李瑞玉

(邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]，常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。其發(fā)病率和病死率均很高[2]，是一種嚴(yán)重影響人們身體健康的疾病[3]。CAP目前已經(jīng)成為對(duì)人群健康構(gòu)成嚴(yán)重影響的肺部疾病之一[4]。CAP 多屬于中醫(yī)學(xué)的“風(fēng)溫肺熱病”病證范疇。CAP臨床常見證候包括實(shí)證類、正虛邪戀類、危重變證類3類[5]。有研究結(jié)果顯示,實(shí)證類中的痰熱壅肺證是我國人群中最為常見的CAP類型，其構(gòu)成比已經(jīng)超過50%[6]。近些年來眾多的學(xué)者對(duì)中西醫(yī)治療CAP痰熱壅肺證進(jìn)行了大量的研究與探索，現(xiàn)本文就近幾年來痰熱壅肺證CAP的中西醫(yī)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的流行病學(xué)研究及對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1流行病學(xué)研究 CAP是臨床上常見疾病。有研究顯示，歐洲及北美國家的成人CAP的發(fā)病率為(5～11)/1 000[7]，隨著年齡的增長而增高。德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，成人CAP患者的30 d病死率為8.6%，門診及住院患者的病死率分別為0.8%和12.2%[8]。根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2013年記載，2008年我國肺炎2周的患病率為0.11%，2012年，我國社區(qū)獲得性肺炎的平均死亡率為17.46/10萬，25～39歲人群的死亡率<1/10萬，而65～69歲患者的死亡率出現(xiàn)明顯的增長，達(dá)到23.55/10萬，而年齡高于85歲的患者，其死亡率達(dá)到864/10萬[9]。世界衛(wèi)生組織在20世紀(jì)末公布的肺部感染性疾病的資料數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，CAP占據(jù)首位[10]。發(fā)病率和病死率高的原因與社會(huì)人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)。隨著老齡化社會(huì)的加劇、病原菌變異和各種抗生素耐藥性的增加，社區(qū)獲得性肺炎的診治面臨諸多難題。

1.2病因、發(fā)病機(jī)制 病原體和宿主因素對(duì)能否引發(fā)CAP起著至關(guān)重要的作用。呼吸道免疫防御機(jī)制在正常狀態(tài)下，細(xì)菌的種類和數(shù)量在氣管隆凸以下的呼吸道明顯減少。

機(jī)體對(duì)于病原體侵襲擁有自己的防御機(jī)制，包括吸入氣體的過濾和濕化、咳嗽反射、支氣管內(nèi)黏液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、體液及細(xì)胞免疫系統(tǒng)等[11]。但是一旦宿主呼吸道局部和全身的免疫防御系統(tǒng)損害，病原體數(shù)量過多、毒力變強(qiáng)，病原體可通過空氣吸入、血行播散、鄰近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌的誤吸等途徑引起CAP。

隨著CAP發(fā)病率和病死率的不斷上升，患者宿主因素和病原體因素也發(fā)生了變化。細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生蟲等病原微生物均可引起社區(qū)獲得性肺炎，其中細(xì)菌性肺炎最為常見。隨著CAP致病微生物的演變、微生物耐藥情況的加重，伴隨著中醫(yī)在肺炎治療上研究的深入，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療具有抗菌譜范圍廣、增強(qiáng)自身的防御機(jī)制、耐藥率極低、療效顯著且不良反應(yīng)小、價(jià)格實(shí)惠等特點(diǎn)，越來越受到關(guān)注。

2 祖國醫(yī)學(xué)對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中并沒有“社區(qū)獲得性肺炎”病名。在諸多醫(yī)家的研究基礎(chǔ)上我們對(duì)該病又有了深入的認(rèn)識(shí)與領(lǐng)悟。風(fēng)溫之病名首次出現(xiàn)于《傷寒論》中：“發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病，若發(fā)汗已，身灼熱，名曰風(fēng)溫?！薄锻飧袦夭∑分姓f：“風(fēng)溫為病，春月與冬季居多?；驉猴L(fēng)或不惡風(fēng)，必身熱咳嗽煩渴，此風(fēng)溫證之提綱也?！薄端貑枴ご虩崞氛f：“肺熱病者，先漸然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃。身熱，熱爭則喘咳，痛走胸膺背，不得大息，頭痛不堪?！笨梢姡珻AP發(fā)熱、咳嗽、胸痛等癥狀與肺熱病、風(fēng)溫病的癥狀相似。其后經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷對(duì)病名的沿革，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司北方熱病組[12]將這兩個(gè)病名合而為一，才有了“風(fēng)溫肺熱病”病名，再根據(jù)其臨床表現(xiàn)，現(xiàn)多稱之為“風(fēng)溫肺熱病”。

齊蕊涵等[13]對(duì)指南共識(shí)、名家經(jīng)驗(yàn)及臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)文獻(xiàn)所涉及的證型進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，痰熱壅肺證出現(xiàn)的頻率最高。研究表明，風(fēng)溫肺熱病痰熱壅肺證與CAP患者的炎性指標(biāo)關(guān)系最為密切。余昆山等[14]分析了CAP患者的降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、痰培養(yǎng)及肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)與中醫(yī)證候的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在社區(qū)獲得性肺炎的諸多證型中，臨床CAP痰熱壅肺型多見，痰培養(yǎng)陽性率、炎癥指標(biāo)及肺炎評(píng)分高于其他證型。

風(fēng)溫肺熱病痰熱壅肺證的病因分為外因和內(nèi)因，主要為外邪侵襲、正氣內(nèi)虛或二者同時(shí)存在。外因?yàn)橥庑扒忠u?！鹅`樞·九針論》中說：“肺者，五臟六腑之蓋也?！薄夺t(yī)學(xué)源流論》中指出“肺為嬌臟，寒熱皆所不宜”，肺為嬌臟，主氣而司呼吸，易受內(nèi)外之邪氣侵襲而致病。六淫之邪，從口鼻或皮毛而入，侵襲肺系，或吸入異味氣體等，肺氣不能宣通，郁而化熱，煉液成痰，邪痰瘀結(jié)，壅塞氣道導(dǎo)致本病發(fā)生。馬智教授指出風(fēng)溫肺熱病邪，大多經(jīng)口鼻、肌腠而入，肺為華蓋，居于五臟六腑之高位，首當(dāng)其沖，受到風(fēng)熱之邪的侵襲，表現(xiàn)為邪犯肺衛(wèi)的癥狀[15]。內(nèi)因?yàn)檎龤馓澨?。《?nèi)經(jīng)》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣虧虛，衛(wèi)外能力減弱，肺氣調(diào)節(jié)不足，外邪侵襲導(dǎo)致本病發(fā)生。李忠梓《證治·匯補(bǔ)傷風(fēng)》：“肺家素有疾熱，復(fù)受風(fēng)邪束縛，內(nèi)火不得疏泄，謂之寒喧。此表里兩因之實(shí)證也。有平昔元?dú)馓撊?，表膜理松，略有不慎，即顯風(fēng)證者。此表里兩因之虛證也。”過食肥甘辛辣、嗜煙好酒，熏灼肺胃，釀生成痰；或平素脾運(yùn)不健，飲食精微不歸正化，變生痰濁，而痰濁聚濕成痰而化熱，日久不去，致使痰熱素盛，痰邪上干，上干于肺，上行蒸灼肺臟導(dǎo)致痰熱壅盛，可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、打噴嚏、咳嗽、咳痰等一系列上呼吸道癥狀。

3 西醫(yī)治療

目前對(duì)于CAP的治療方案主要以抗感染為主，此外還有對(duì)癥支持治療、預(yù)防治療等治療方法。

3.1抗感染治療 抗感染治療是治療CAP的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？垢腥局委熤饕ń?jīng)驗(yàn)性治療、目標(biāo)性抗感染治療、序貫治療。經(jīng)驗(yàn)性治療要根據(jù)患者的年齡、疾病嚴(yán)重情況、有無基礎(chǔ)疾病等，在依據(jù)該地的病原體流行病學(xué)資料，盡可能選擇覆蓋所有致病菌的抗生素。目標(biāo)性抗感染治療要根據(jù)后期病原體檢測結(jié)果，選擇抗生素種類，進(jìn)行進(jìn)一步治療?？股匦蜇炛委熓侵冈诩膊≈委煏r(shí)，首先采用大劑量抗生素進(jìn)行靜脈輸注治療，待患者病情穩(wěn)定后采用按次序連續(xù)服藥方式進(jìn)行治療，給藥方式將靜脈給藥變?yōu)榭诜o藥，口服給藥應(yīng)該使用同一種藥物或同一類藥物。陳鋒等[16]證實(shí)阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合阿奇霉素序貫治療社區(qū)獲得性肺炎具有良好臨床療效，能夠有效地清除患者機(jī)體內(nèi)致病菌，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，保證患者治療安全，具有較高臨床使用價(jià)值。通過這種治療方式，能夠合理有效控制抗生素濫用及耐藥性，同時(shí)序貫治療能夠大幅度降低患者治療費(fèi)用，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)[17]。

3.2對(duì)癥支持治療 對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢測生命體征，主要措施包括維持水和酸堿平衡，糾正電解質(zhì)紊亂，充分補(bǔ)充維生素、蛋白質(zhì)、水分和熱量，保持情緒穩(wěn)定，不能過于操勞，保證患者休息充分。對(duì)于體溫在38.5 ℃以上的患者予以物理降溫、藥物降溫治療。對(duì)于咳痰的患者可通過口服或靜脈滴注化痰藥、霧化吸入等化痰；若出現(xiàn)氣促或缺氧體征者應(yīng)給予氧氣療法。適當(dāng)給予充足的氧療，尤其對(duì)于高齡患者適當(dāng)放寬氧療的指征以預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生；在選藥過程中盡量選用對(duì)肝功能影響較小的藥物，及時(shí)監(jiān)測肝功能和加強(qiáng)支持治療以預(yù)防肝功能的損害[18]。

3.3預(yù)防治療 接種疫苗是有效的特異性預(yù)防措施，具有極佳的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。采用疫苗接種可望降低肺炎感染的發(fā)病率，注射疫苗是預(yù)防社區(qū)獲得性肺炎的有效方法。江燕等[19]上海市長寧區(qū)接種肺炎疫苗的老年人進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)接種組接種疫苗的老年人其肺炎發(fā)病率明顯低于為未接種組，說明老年人接種肺炎疫苗能夠很好地預(yù)防肺炎的發(fā)生。

4 中醫(yī)治療

本病的致病因素為內(nèi)因和外因，治療總則為清熱解毒、宣肺化痰?，F(xiàn)代醫(yī)家在繼承古代醫(yī)家對(duì)該病的認(rèn)識(shí)過程中，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢研究出眾多治療方法，在臨床治療過程中取得了較好的療效。

4.1中藥湯劑

4.1.1清熱解毒、宣肺化痰 《醫(yī)學(xué)源流論》中指出“肺為嬌臟，寒熱皆所不宜”，在五臟之中，肺臟居高位，稱為“華蓋之府”。肺部遭遇熱邪的侵犯，肺津消灼煎熬，導(dǎo)致肺部蘊(yùn)集痰熱；或因素體痰濕內(nèi)盛，長期郁結(jié)生熱，并于熱結(jié)合，氣道壅塞，肺氣宣降失職，導(dǎo)致痰熱壅肺。劉言等[20]將38例社區(qū)獲得性肺炎、中醫(yī)辨證屬痰熱壅肺證患者予以口服清熱化痰湯處方，主要以清熱化痰為原則，組方如下：炙麻黃6 g、杏仁10 g、石膏30 g、黃芩15 g、魚腥草30 g、連翹15 g、桑白皮15 g、漏蘆10 g、敗醬草20 g、生薏苡仁30 g、蘆根20 g、白茅根20 g、柴胡15 g、牛蒡子10 g、桔梗10 g、知母10 g、浙貝母10 g、生甘草10 g，可明顯改善患者癥狀、降低炎性指標(biāo)。陳志斌等[21]治療的重點(diǎn)在清熱，其次為宣肺化痰。予加味麻杏石甘湯：生石膏18 g、麻黃6 g、杏仁9 g、金銀花15 g、穿心蓮9 g、蒲公英15 g、魚腥草15 g、千里光15 g、瓜蔞殼9 g、川貝母6 g、法半夏9 g、甘草3 g，對(duì)改善臨床癥狀和各項(xiàng)炎性指標(biāo)治療均有顯著效果。

4.1.2老年人急則治其標(biāo)，緩則治其本 范德斌教授認(rèn)為社區(qū)獲得性肺炎痰熱壅肺證分為急性期、緩解期。強(qiáng)調(diào)急則治其標(biāo)，緩則治其本。急性期清肺化痰、止咳平喘。自擬咳喘停方劑，組方如下：金銀花、連翹、黃芩、浙貝母、百部、甘草、葶藶子、枳殼、陳皮、白術(shù)、茯苓、丹參、絞股藍(lán)。諸藥合用，共奏清熱化痰、泄肺平喘、補(bǔ)肺理脾、活血化瘀之功。緩解期培本固原、以善其后。自擬補(bǔ)肺健脾益腎湯，組方：生黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、蘇條參、甜絞股蘭、魚腥草、陳皮、淫羊藿、五加皮、紫丹參、甘草。諸藥合用，共奏補(bǔ)肺固表、健脾益腎、化痰平喘、理氣活血之功，使正氣恢復(fù)，痰瘀自除[22]。

4.2中成藥 周三軍等[23]在抗感染基礎(chǔ)上加用連花清瘟顆粒治療，連花清瘟顆粒的處方為連翹、金銀花、炙麻黃、炒苦杏仁、石膏、板藍(lán)根、綿馬貫眾、魚腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷腦、甘草。研究證實(shí)在抗感染治療基礎(chǔ)上加用連花清瘟顆粒治療，患者痊愈率更高，癥狀、體征緩解更快，患者退熱時(shí)間更短，血清CRP水平降低更明顯，更有利控制感染。李妲等[24]納入標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)獲得性肺炎痰熱壅肺證患者120例，隨機(jī)分為治療組60例與對(duì)照組60例，治療組運(yùn)用銀黃清肺膠囊合西醫(yī)治療，對(duì)照組運(yùn)用西醫(yī)治療，治療組對(duì)于改善咳嗽、咳痰、退熱、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等方面有明顯療效。

4.3中藥離子導(dǎo)入 離子導(dǎo)入治療風(fēng)溫肺熱病，使藥物作用于汗孔、毛囊等孔道，通過“肺朝百脈”而輸布全身進(jìn)而改善機(jī)體血液循環(huán)，加速藥物吸收，從而達(dá)到治療效果[25]。離子導(dǎo)入的具體方法是將中藥煎劑適量浸漬中頻治療儀藥物墊上，包裹2個(gè)鉛板電極，用彈力繃帶固定于患者相應(yīng)的部位，然后根據(jù)患者耐受程度選擇輸出頻率，以患者舒適為佳。王虹等[25]在抗感染、化痰治療基礎(chǔ)上加用麻杏石甘湯穴位離子導(dǎo)入，藥物墊部位為雙側(cè)肺俞穴或聽診雙肺濕啰音最強(qiáng)的部位，麻杏石甘湯處方：麻黃10 g，杏仁，石膏各15 g，甘草6 g，魚腥草、丹參、金銀花、赤芍各20 g。麻杏石甘湯穴位離子導(dǎo)入治療風(fēng)溫肺熱病痰熱壅肺證，能有效改善患者中醫(yī)證候、減少炎癥指標(biāo)、促進(jìn)肺部病灶吸收，與對(duì)照組相比具有明顯優(yōu)勢。紀(jì)娟等[26]應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)抗感染合清肺方離子導(dǎo)入，藥物墊部位為患者肺部濕啰音最明顯的部位。清肺方組方：薏苡仁、桃仁、魚腥草、桔梗、浙貝母各10 g，蘆根20 g。清肺方離子導(dǎo)入治療能夠較快緩解患者咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱等癥狀，促進(jìn)肺部炎癥吸收。

4.4中藥注射液 牛春密等[27]運(yùn)用痰熱清注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療CAP痰熱壅肺證患者可改善臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，增加患者的臨床獲益。并且進(jìn)一步采用GC-MS技術(shù)的非靶向代謝組學(xué)技術(shù)，共鑒定出121種代謝產(chǎn)物，并篩選差異性代謝物，推測痰熱清注射液可能通過調(diào)節(jié)花生四烯酸代謝途徑和甲硫氨酸代謝途徑減輕CAP患者的臨床癥狀和炎癥反應(yīng)。孫橋[28]采用喜炎平+西醫(yī)常規(guī)療法治療CAP痰熱壅肺證患者與西醫(yī)常規(guī)治療比較。治療組治療后中醫(yī)證候評(píng)分、總積分(除口渴、大便外)、48 h退熱情況及體溫恢復(fù)正常所需時(shí)間均較對(duì)照組明顯改善(P均<0.05)。治療后治療組外周血紅細(xì)胞(WBC)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及肺部CT炎癥吸收情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4.5中醫(yī)拔罐 拔罐使局部產(chǎn)生溫?zé)嶙饔?，使血管擴(kuò)張、血流量增加，可改善皮膚的血液供應(yīng)和營養(yǎng)，增加深層細(xì)胞的活力，增強(qiáng)血管壁通透性和細(xì)胞吞噬能力[29-30]。江桂林等[31]采用基礎(chǔ)治療加用拔罐療法治療，拔罐辨證取穴位，痰熱壅肺證取肺俞、風(fēng)門、大杼、脾俞、腎俞、大腸俞、肺底部阿是穴，研究證實(shí)中醫(yī)拔罐療法應(yīng)用于社區(qū)獲得性肺炎在減輕臨床癥狀、促進(jìn)炎癥吸收等方面療效確切。

4.6穴位貼敷 中醫(yī)外治法治療肺炎的理論基礎(chǔ)為肺外合皮毛，穴位貼敷是通過對(duì)人體表穴位的刺激，激發(fā)經(jīng)絡(luò)功能，調(diào)和氣血，調(diào)節(jié)機(jī)體功能來治療疾病。杜家麗[32]運(yùn)用化痰貼方配合西醫(yī)基礎(chǔ)治療，化痰貼藥物組成比例為韋莖∶冬瓜仁∶魚腥草=1∶1∶1，按此分量研粉，再加上姜汁、蜂蜜調(diào)成膏狀，做成直徑2 cm的藥丸，放在豐隆穴上，并用膠布固定。結(jié)果表明化痰貼方配合西醫(yī)基礎(chǔ)治療能更好改善患者的臨床癥狀。

5 中西藥結(jié)合治療

蘇慶珠等[33]將60例CAP痰熱壅肺證患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用急支湯。治療后，觀察組發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀、體征改善及胸部X射線片檢查改變情況均優(yōu)于治療組，觀察組肺部啰音消失時(shí)間和住院時(shí)間均低于對(duì)照組。孟巍等[34]在抗生素治療基礎(chǔ)上予以加味麻杏甘石湯治療，治療組在咳嗽、咳痰、退熱、肺部啰音消失時(shí)間方面均低于對(duì)照組；治療組血清CRP水平明顯低于對(duì)照組。由此可見，以抗生素為基礎(chǔ)治療的同時(shí)予以加味麻杏甘石湯治療CAP(痰熱壅肺證)患者能夠顯著提高臨床療效，縮短退熱時(shí)間、咳嗽和咳痰消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間，且能降低血清中CRP水平。中西藥結(jié)合治療愈來愈顯現(xiàn)出其優(yōu)勢。

6 小 結(jié)

雖然中醫(yī)與西醫(yī)治療社區(qū)獲得性肺炎的理論基礎(chǔ)存在著巨大的差異，但其各有優(yōu)點(diǎn)，中醫(yī)藥在診治中有著獨(dú)特的優(yōu)勢，堅(jiān)持整體觀念，注重個(gè)體差異，講究辨證論治，可與西醫(yī)相互補(bǔ)充，優(yōu)勢互補(bǔ)，從而縮短治療時(shí)間，減少抗生素使用，延緩耐藥菌形成等。

CAP中痰熱壅肺型主要病位在肺，外邪侵襲、正氣虧虛導(dǎo)致本病發(fā)生，治療多以清熱、解毒、宣肺、化痰等中藥為主。通過積極探索，從多方面、多角度考慮，中醫(yī)的干預(yù)途徑越來越多，使治療效果得以提升，對(duì)于抗炎效果、癥狀改善、促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)、改善預(yù)后等均起到較大的作用。中醫(yī)藥及中醫(yī)特色療法在CAP治療過程中結(jié)合多種方法，分析不同的干預(yù)措施應(yīng)對(duì)耐藥菌的機(jī)制，將會(huì)給解決抗生素耐藥所致的臨床難題提供一種新的思路和方法。

盡管中西醫(yī)結(jié)合治療CAP的效果顯著，但是目前仍然缺乏對(duì)全方具體中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)研究，缺乏足夠的多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究，因此，我們?nèi)匀恍枰粩嗤黄婆c探索，不斷努力完善，使傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，為臨床工作提供更多的治療方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。