甘肅省新型冠狀病毒肺炎境外輸入病例與本地病例臨床特征分析*

包海榮 李小平 劉繼新 馬寶義 王洪營(yíng) 文亨軍 董繼元 譚恩麗 董靜 張藝 李雪 張嵐

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院老年呼吸科，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市肺科醫(yī)院呼吸科，甘肅 蘭州 730046；3.甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，甘肅 蘭州 730000；4.臨夏州人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 臨夏 731100；5.甘南州人民醫(yī)院呼吸科，甘肅 甘南 747000；6.隴西縣人民醫(yī)院呼吸科，甘肅 定西 748100；7.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院勞動(dòng)衛(wèi)生與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)研究所，甘肅 蘭州 730000；8.甘肅省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制科，甘肅 蘭州730000)

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)是由一種β冠狀病毒,國(guó)際病毒分類委員會(huì)將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)引起的肺炎[1]，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”。 新冠肺炎是近百年來(lái)全球傳播能力最強(qiáng)、傳播范圍最廣、控制難度最大、影響極其深遠(yuǎn)的呼吸系統(tǒng)傳染病，可以通過(guò)飛沫、密切接觸和氣溶膠等途徑在人際間傳播[2-4]。相關(guān)研究顯示，新冠肺炎患者早期可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促、乏力、肌肉酸痛等癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難，少數(shù)患者病情進(jìn)展迅速，可以合并出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，甚至死亡[3,5]。當(dāng)前我國(guó)國(guó)內(nèi)新冠肺炎疫情已得到有效控制，但仍然有局部流行病例，且境外疫情依然非常嚴(yán)峻，中國(guó)境外輸入的新冠肺炎病例仍不斷出現(xiàn)。甘肅省自2020年3月11日以來(lái)，承接了多批次約3300余境外回國(guó)人員集中隔離留觀任務(wù)，確診新冠肺炎入境人員近百例。目前發(fā)表的COVID-19患者流行病學(xué)數(shù)據(jù)及臨床資料大多來(lái)源于國(guó)內(nèi)，而針對(duì)境外輸入新冠肺炎患者的臨床研究較少。本研究通過(guò)分析甘肅省境外輸入新冠肺炎病例與本地病例的流行病學(xué)及臨床特征，為臨床醫(yī)師早期診斷、評(píng)估患者病情和疫情防控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集2020年1月23日～2020年9月3日甘肅省20所新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院報(bào)告的COVID-19 確診病例共 169 例，其中境外輸入組79例(全部為境外回國(guó)人員集中隔離留觀任務(wù)中發(fā)現(xiàn)的華人病例)，本地病例組90例。所有病例均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(rt-PCR)方法檢測(cè)咽拭子或痰液標(biāo)本SARS-CoV-2陽(yáng)性。并參照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行新冠肺炎臨床分型。

1.2 方法 收集患者的人口學(xué)信息、流行病學(xué)史、基礎(chǔ)疾病、臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(血常規(guī)、肝腎功能、炎癥指標(biāo)、生化指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)等)并對(duì)兩組患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù)、臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析。胸部CT掃描在西門子SOMATOM Emotion 16層/SOMATOM Sensation 64層上進(jìn)行，掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流230 mA，螺距1.4 mm，掃描層厚8 mm，間距8 mm，Scan-FoV400 mm?；颊呷⊙雠P位，充分吸氣后屏氣掃描，掃描范圍從胸廓入口至膈下。掃描后原始數(shù)據(jù)重建肺窗和縱隔窗，重建層厚1 mm，間距1 mm，重建FoV400 mm，將重建圖像上傳至PACS系統(tǒng)。CT圖像分析由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的胸部放射診斷醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行雙盲評(píng)估，意見(jiàn)不一致時(shí)，共同討論并由第三名專家進(jìn)行審核，比較兩組患者胸部CT檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料 本地病例組年齡大于境外輸入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.240，P<0.01)；兩組性別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=3.818,P<0.01;2=3.667,P<0.01)；兩組合并高血壓、糖尿病、膽囊疾病的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與境外輸入組相比，本地病例發(fā)熱、咳嗽和乏力發(fā)生率較高(P<0.05)；境外輸入組病例以輕型/普通型為主，本地病例組中重型/危重型患者多于境外輸入組(2=9.137，P<0.01)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、谷草轉(zhuǎn)氨酶比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；境外輸入組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體及血氧飽和度(SaO2)與本地病例組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。境外輸入組血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)以正常為主，本地病例組白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低者較境外輸入組高，而且降低者較多；境外輸入組和本地病例組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常者占絕大多數(shù)；境外輸入組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以正常為主，本地病例組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低者明顯多于境外輸入組(P<0.05)。本地病例組C反應(yīng)蛋白增高者明顯多于境外輸入組(P<0.05)。肝功能指標(biāo)顯示境外輸入組和本地病例組谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶均基本正常；境外輸入組總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶酶升高比例低于本地病例組(均P<0.05)。境外輸入組肌酸激酶低于本地病例組(P<0.05)；境外輸入組乳酸脫氫酶升高比例高于本地病例組(P<0.05)；本地病例組血漿D-二聚體升高比例高于境外輸入組(P<0.05)。見(jiàn)表 3。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變化情況[n(×10-2)]

2.3 兩組患者病灶分布情況及影像學(xué)表現(xiàn) 胸部CT 檢查結(jié)果顯示，兩組病例均出現(xiàn)不同程度肺部病變，境外輸入組病灶分布以單側(cè)肺葉為主，本地病例組病灶分布以雙側(cè)肺葉為主。境外輸入組肺部影像學(xué)改變以小結(jié)節(jié)影為主，其次為磨玻璃影，本地病例組則以磨玻璃影和實(shí)變影為主。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者病灶分布情況及影像學(xué)表現(xiàn)[n(×10-2)]

2.4 兩組患者接受呼吸支持情況分析 在呼吸支持方面，境外輸入組中17例患者接受了經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩氧療，無(wú)接受經(jīng)鼻高流量氧療和機(jī)械通氣治療者；本地病例組中38例患者接受了呼吸支持(其中28例患者接受了經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩氧療，5例患者接受了經(jīng)鼻高流量氧療，3例患者接受了無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，2例患者接受了有創(chuàng)機(jī)械通氣治療)。兩組患者接受呼吸支持情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=10.167，P=0.006)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)甘肅省境外輸入COVID-19病例以男性為主，與相關(guān)研究結(jié)果一致[7]。究其原因可能是SARS-CoV-2和SARS-CoV感染宿主細(xì)胞相似，其S蛋白受體結(jié)合域特異性地與宿主細(xì)胞血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)受體結(jié)合發(fā)揮作用，男性ACE2受體表達(dá)水平較高，更加容易受到SARS-CoV-2的侵襲有關(guān)[7-8]。甘肅省境外輸入COVID-19病例平均年齡為(28±11)歲，其中15～29 歲占73.4%，與甘肅省本地病例和全國(guó)本地病例以30～69歲為主[9-12]，相比更為年輕，輕型病例較多，考慮與境外輸入病例主要是留學(xué)生和務(wù)工人員，基礎(chǔ)免疫功能良好有關(guān)。本地病例組合并高血壓、糖尿病、膽囊疾病的比例高于境外輸入組，重型/危重型病例明顯多于境外輸入組，提示合并基礎(chǔ)疾病可能是誘發(fā)重癥病例的危險(xiǎn)因素[12]。本研究發(fā)現(xiàn)甘肅省大多數(shù)新冠肺炎患者首發(fā)癥狀以發(fā)熱、咳嗽、乏力、頭痛為主[13]，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的研究基本一致[14-17]，且發(fā)生比例明顯高于境外輸入組病例，分析原因可能是境外輸入組以年輕人居多，合并基礎(chǔ)疾病人數(shù)較少，癥狀較輕有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，本地病例組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的比例明顯高于境外輸入組，考慮可能與本地病例患者的年齡偏大，合并基礎(chǔ)疾病比例較高,新冠病毒感染導(dǎo)致的炎癥風(fēng)暴和免疫功能降低有關(guān)[12,18]。研究發(fā)現(xiàn)新冠肺炎重型和危重型患者可出肝功能損害[5,18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)本地病例組患者較境外輸入組患者相比，反映肝功能的指標(biāo)如總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高更為明顯，分析原因可能與本地患者年齡偏大，合并基礎(chǔ)疾病比例較高,重型/危重型病例較多，缺氧較明顯而導(dǎo)致肝功能損傷有關(guān)。另外重型或危重型病例需長(zhǎng)期接受藥物治療，特別是洛匹那韋/利托那韋可能對(duì)肝功能造成一定影響[20]。因此在新冠肺炎尤其是重型和危重型患者診治過(guò)程中，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和評(píng)估肝功能。根據(jù)中國(guó)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染：醫(yī)院藥學(xué)工作指導(dǎo)與防控策略專家共識(shí)(第一版)》，不建議使用洛匹那韋/利托那韋治療重度肝功能不全的新冠肺炎患者[20]。新冠肺炎相關(guān)心肌損傷是指新冠肺炎確診或疑似患者中出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物[肌鈣蛋白(cTNI/cTNT)]升高和/或降低超過(guò)第 99 百分位上限，且無(wú)心肌缺血的臨床證據(jù)以及可伴B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平升高[5]，但BNP或NT-proBNP的升高與心肌損傷相比有一定滯后，新冠肺炎發(fā)病早期部分患者可出現(xiàn)乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白增高，提示可能存在心肌損傷[21]。本研究發(fā)現(xiàn)本地病例組心肌酶譜如肌酸激酶、乳酸脫氫酶升高較境外輸入患者明顯，可能與本地患者合并心血管基礎(chǔ)疾病如高血壓者較多，發(fā)生低氧血癥或呼吸衰竭者較多，以及新冠病毒感染導(dǎo)致的炎癥風(fēng)暴導(dǎo)致炎癥細(xì)胞和組織細(xì)胞釋放的大量細(xì)胞因子和炎癥因子對(duì)心肌損傷有關(guān)[22]。

C反應(yīng)蛋白是經(jīng)典的炎性標(biāo)志物，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)本地新冠肺炎患者C反應(yīng)蛋白明顯高于境外輸入患者，提示本地患者較境外輸入患者炎癥更重，與其他研究報(bào)道的C反應(yīng)蛋白與新冠肺炎病情嚴(yán)重度相關(guān)一致[23]。D-二聚體是由纖維蛋白單體形成的交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的降解物之一，其水平增加說(shuō)明機(jī)體可能處于高凝狀態(tài)或存在較強(qiáng)的繼發(fā)性纖溶活性。本研究發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)血漿D-二聚體升高，且在本地患者中更明顯，提示本地患者感染新冠肺炎后血管內(nèi)皮系統(tǒng)受損，血液處于高凝狀態(tài)[24]。因此對(duì)新冠肺炎患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，適時(shí)開(kāi)展預(yù)防性抗凝治療尤為必要。

新冠肺炎患者早期胸部CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的局限性磨玻璃陰影、結(jié)節(jié)影,典型的胸部CT表現(xiàn)為兩肺多發(fā)斑片狀磨玻璃陰影、實(shí)變影，多沿支氣管血管束和胸膜下分布為主，其間可見(jiàn)增粗的血管影，表現(xiàn)為細(xì)網(wǎng)格狀影，呈“鋪路石征”，也可以表現(xiàn)為極為淡薄的磨玻璃陰影，小血管周圍有局限性磨玻璃陰影[25]。本研究中兩組患者胸部影像學(xué)檢查結(jié)果存在明顯差異，境外輸入組病灶分布以單側(cè)肺葉為主，本地病例組病灶分布以雙側(cè)肺葉為主；境外輸入組肺部影像學(xué)改變以小結(jié)節(jié)影最多，其次為磨玻璃影，本地病例組則以磨玻璃影和實(shí)變影為主；本地病例組較境外輸入組病灶多、范圍大、分布廣。主要原因可能是境外輸入組處在疾病發(fā)病早期，且病情較輕，而本地病例組患者病程遷延時(shí)間長(zhǎng)，體內(nèi)病毒載量較高，病情較重有關(guān)[26]。

新冠肺炎患者病理解剖結(jié)果顯示,肺組織有透明膜形成，可引起肺通氣和換氣障礙, 從而導(dǎo)致低氧血癥，甚至呼吸衰竭[27]?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(試行第七版)》規(guī)定對(duì)新冠肺炎患者需要及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療[6]。建議對(duì)新冠肺炎患者氧療的適應(yīng)證較傳統(tǒng)呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)放寬，即靜息吸空氣條件下SaO2≤93%或活動(dòng)后SaO2<90%，或氧合指數(shù)200～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[28]，當(dāng)經(jīng)鼻高流量氧療后氧合達(dá)不到治療要求、呼吸窘迫無(wú)改善，低氧血癥和(或)呼吸窘迫加重，或氧合指數(shù)下降者，建議使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，必要時(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，以提高氧合，治療受損肺的換氣功能[29]。本研究發(fā)現(xiàn)本地病例組血氧飽和度明顯低于境外輸入組，存在低氧血癥或呼吸衰竭而接受氧療或機(jī)械通氣的患者有38例(42.2%)；境外輸入組患者接受氧療的病例有17例(21.5%),均為經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩氧療。這與本研究發(fā)現(xiàn)境外輸入病例多為輕型和普通型，而本地病例組重型或危重型患者明顯多于境外輸入組一致。

4 結(jié)論

甘肅省境外輸入COVID-19病例以男性為主，15～29 歲居多；與境外輸入病例相比，本地病例患者年齡偏大，合并基礎(chǔ)疾病者更多，重型/危重型患者多，全身炎癥反應(yīng)及凝血功能指標(biāo)更高，對(duì)心、肺、肝等器官功能的影響更大，需要呼吸支持的患者更多。