阿芬太尼聯(lián)合瑞馬唑侖用于宮腔鏡無痛診療的臨床效果

朱宏宇 吳志林 劉煥 孫燕 陳向東

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430022)

宮腔鏡無痛診療是一項用于診斷和治療子宮腔內病變的微創(chuàng)診療技術，現(xiàn)已作為子宮腔內疾病診療的金標準[1-2]。在宮腔鏡診療時需要擴張并牽拉宮頸、膨脹宮腔，還可能對輸卵管進行通液充盈，這些操作都會引起臟器牽拉反應，從而引起患者不適, 甚至導致檢查中斷[3-4]。無痛技術極大地提高了宮腔鏡診療的舒適度，在臨床工作中得到廣泛應用。因宮腔鏡手術時間短，且患者術后需快速恢復，因此對這類操作的麻醉技術要求更高，患者離院時必須完全清醒，同時無麻醉藥殘留和后遺作用[5-7]。目前臨床上有許多麻醉方案供無痛宮腔鏡診療參考，但是這些方案在維持患者的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定性以及快速清醒方面仍有很多不足。本研究擬探討苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合阿芬太尼用于宮腔鏡手術患者的臨床效果，探求一種更優(yōu)化的適于宮腔鏡無痛診療麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準([2020]倫審字(0588-08)號)，患者及其家屬同意并簽訂知情同意書，選擇2021年1月～2021年2月于我院門診擬行無痛宮腔鏡檢查，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級、年齡18～60歲、 BMI 18～25kg/m2的患者60例。采用隨機數(shù)字表法分為R1和R2組，每組30例。排除標準：①有嚴重的心、腦、肺、肝、腎和代謝疾病病史者。②2周內有呼吸道急性炎癥且未治愈病史。③術前高血壓患者收縮壓>180 mmHg和(或)舒張壓>110 mmHg。④有神經肌肉系統(tǒng)疾病、精神疾病者，懷疑有濫用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥者。⑤已知對苯二氮卓類藥物和阿片類藥物過敏者。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前6～8 h禁飲禁食。宮腔鏡檢查操作由本院高年資醫(yī)師負責，麻醉由兩名醫(yī)師負責，一名主治醫(yī)師管理麻醉，另一名住院醫(yī)師負責收集和記錄數(shù)據(jù)。

1.2.2 麻醉過程 患者入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)?；颊卟扇〗厥?，給予3 L/min流量鼻氧管吸氧。麻醉用藥：R1組給予阿芬太尼10 μg/kg+瑞馬唑侖0.15 mg/kg；R2組阿芬太尼10 μg/kg+瑞馬唑侖0.2 mg/kg。待患者睫毛反射消失后開始宮腔鏡檢查。各組如單次劑量達不到鎮(zhèn)靜要求或術中患者體動，視情況追加瑞馬唑侖2.5 mg/次。術中如果SpO2降低至90%以下，立即進行托下頜或面罩加壓給氧處理。HR≤50次/分、SBP≤80 mmHg或降低幅度超過基線值的30%時給予阿托品或多巴胺。

1.3 觀測指標 一般指標：年齡、身高、體重、ASA分級等。評價指標：①麻醉誘導前、給藥后3 min、擴張宮頸時、術畢5 min的血壓(BP)、心率(HR)、脈氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)。②誘導時間(瑞馬唑侖給藥結束至睫毛反射消失的時間)、手術時間(從開始手術至手術結束所需要的時間)、蘇醒時間(記錄手術結束至患者完全清醒，能正確回答問題的時間)。③術中麻醉效果(術中安靜不動為優(yōu)；術中四肢稍有活動為良；術中活動劇烈，影響操作為差)。④術中不良反應(低氧血癥、心動過緩、低血壓、呼吸抑制、給藥時嗆咳)。低氧血癥：氧飽和度SpO2≤90%；心動過緩：HR≤50次/分；低血壓：平均動脈壓≤70 mmHg；呼吸抑制：RR≤10次/分。⑤術后宮縮痛發(fā)生情況(Ⅰ級、無痛、術后患者無任何不適；Ⅱ級、輕度疼痛，輕微下腹部疼痛；Ⅲ級、重度疼痛，明顯下腹部疼痛伴肛門墜脹感)。

2 結果

2.1 患者一般情況 兩組患者在年齡、身高、BMI和ASA分級方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者誘導前、給藥后3min和擴張宮頸時血流動力學和呼吸參數(shù)的比較 兩組患者誘導前和給藥后3 min平均動脈壓、心率、呼吸頻率和SpO2比較差異無顯著統(tǒng)計學意義(P>0.05)；擴張宮頸時，R1組平均動脈壓和心率比R2組明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者誘導前、給藥后3min和擴張宮頸時血流動力學和呼吸參數(shù)間比較

2.3 兩組患者時誘導時間、手術時間和蘇醒時間的比較 R1 組比R2組誘導時間明顯延長(P<0.05)；兩組間手術時間、蘇醒時間的總體平均值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者間時間相關指標比較

2.4 兩組患者術中不良反應發(fā)生情況比較 兩組間出現(xiàn)如低氧血癥、心動過緩、低血壓、呼吸抑制、給藥時嗆咳等不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者間不良反應發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

2.5 兩組患者術中麻醉效果和術后宮縮痛、術后滿意度的比較 R2組較R1組術中麻醉效果優(yōu)秀和良好所占的比例更高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者間術后宮縮痛發(fā)生情況和患者術后滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術中和術后評價指標比較[n(×10-2)]

3 討論

瑞馬唑侖是一種新型超短效苯二氮卓類藥物，通過與γ-氨基丁酸受體相互作用，增加Cl-通道開放的頻率來加快Cl-內流，從而產生中樞抑制效應[8-10]。瑞馬唑侖具有起效快、維持和恢復時間短、無蓄積、代謝不依賴肝腎功能、無嚴重副作用等特點，臨床可用于治療和診斷性操作時的鎮(zhèn)靜、全麻誘導和維持以及ICU鎮(zhèn)靜[11-12]。有研究將瑞馬唑侖與咪達唑侖應用于結腸鏡檢查進行對比，發(fā)現(xiàn)瑞馬唑侖組提供足夠的鎮(zhèn)靜的成功率高達92%，而采用咪達唑侖的成功率為75%，兩組組均無需機械通氣[13]。另一項研究比較了瑞馬唑侖與丙泊酚在結腸鏡檢查中的療效和安全性，結果表明瑞馬唑侖組和丙泊酚組手術成功率分別為96.91%和100%，差異無統(tǒng)計學意義[14]。雖然接受結腸鏡檢查的患者中，瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜效果與丙泊酚相當，然而使用瑞馬唑侖的患者低血壓和呼吸抑制等不良事件的發(fā)生率較丙泊酚降低，比丙泊酚更安全[14]。一項關于瑞馬唑侖用于內鏡檢查的有效性和安全性Meta分析表明，瑞馬唑侖對接受內鏡檢查的患者是一種有效的鎮(zhèn)靜劑，其鎮(zhèn)靜效果明顯高于咪達唑侖，略低于丙泊酚[15]。

阿芬太尼是一種短效阿片類藥物，可以為燒傷患者進行傷口更換敷料和門診無痛手術提供較好的鎮(zhèn)痛[16-20]；且其具有顯著的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，但不會產生遺忘[21]。一項關于結腸鏡檢查患者和內窺鏡醫(yī)師滿意度調查研究發(fā)現(xiàn)[22]，與咪達唑侖/芬太尼和阿芬太尼單獨使用相比，使用丙泊酚/阿芬太尼的患者鎮(zhèn)靜滿意度更高，困倦程度較輕，溝通速度較快；與鎮(zhèn)靜相關的呼吸抑制事件在咪達唑侖/芬太尼組為43%，丙泊酚/阿芬太尼組為47%，單純用阿芬太尼組僅為13%；對于三組麻醉方案，診療操作者滿意度無顯著差異；將丙泊酚單獨用于胃腸鏡等無痛診療會導致患者呼吸暫停、藥物消耗和術中疼痛的發(fā)生率增加，而采用丙泊酚/阿芬太尼術后認知功能障礙的發(fā)生率低于單獨使用丙泊酚或者丙泊酚/芬太尼[23-24]。Miner等[25]研究表明10 μg/kg阿芬太尼可以提供中等程度的鎮(zhèn)痛效果，且呼吸不良事件發(fā)生率較低。由于宮腔鏡手術疼痛刺激屬于中度疼痛，所以本研究中使用10 μg/kg阿芬太尼，這能夠為宮腔鏡診療提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果。

在本研究中，我們將宮腔鏡診療患者分為R1組和R2組，分別給予阿芬太尼10 μg/kg+瑞馬唑侖0.15 mg/kg以及阿芬太尼10 μg/kg+瑞馬唑侖0.2 mg/kg。結果發(fā)現(xiàn)R2組的患者，在給藥后3 min的血壓、心率和SpO2較組降低，但是降低幅度并不明顯，患者的平均動脈壓、心率和SpO2均能維持正常，且差異無統(tǒng)計學意義，當擴張宮頸時自然恢復正常不需特殊處理。但R2組誘導時間明顯短于R1組，且R2組患者術中體動較少，麻醉效果明顯優(yōu)于R1組。兩組患者術中不良反應發(fā)生率，術后蘇醒時間比較均無顯著差異。阿芬太尼10 μg/kg聯(lián)合瑞馬唑侖0.2 mg/kg能夠能夠有效降低擴張宮頸等操作的應激反應，減少手術刺激導致的術中體動，為宮腔鏡診療手術提供更加良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛條件。以上結果表明采用阿芬太尼10 μg/kg聯(lián)合瑞馬唑侖0.2 mg/kg可以提供較滿意的鎮(zhèn)靜效果，是用于宮腔鏡無痛診療的較合理的藥物劑量。

本研究還存在一定局限性：首先，因為麻醉深度監(jiān)護儀與瑞馬唑侖的相關性尚需要進一步確認，但本研究并未使用其進行鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測，可能需要采用其他的技術對鎮(zhèn)靜深度進行監(jiān)測；其次本研究的分組是根據(jù)瑞馬唑侖已有的研究劑量確定的，所以劑量分組相對較少。同時我們也未設立對照組如丙泊酚聯(lián)合阿芬太尼或舒芬太尼，來對比這幾種不同藥物組合在宮腔鏡檢查中的麻醉效果，這可能是我們下一步所要研究的。

4 結論

阿芬太尼10 μg/kg聯(lián)合瑞馬唑侖0.2 mg/k使用對宮腔鏡診療患者作用時間短，不良反應少，對循環(huán)和呼吸影響輕微，可為宮腔鏡無痛診療提供較為良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。