劉真?zhèn)?，吳文輝 ，喬曼華 ，陳睦涵 ，王草 ，唐琪 ，呂軍 ，陳剛

“十三五”以來，上海市患者就診下沉明顯，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診量一直保持在全市三分之一以上，家庭醫(yī)生簽約居民社區(qū)就診率達到六成以上［1］。因此，聯(lián)合家庭醫(yī)生團隊開展的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)也逐漸成為解決患者安全合理用藥問題的重要途徑。上海市高度重視社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的開展，《上海市衛(wèi)生健康發(fā)展“十四五”規(guī)劃》（滬府發(fā)〔2021〕10號）提出要建立臨床用藥藥師、醫(yī)師、護士銜接機制；2020年底發(fā)布的《關(guān)于加強本市醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的實施意見》（滬衛(wèi)藥政〔2020〕5號）要求積極發(fā)展居家社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，鼓勵資深臨床藥師加入家庭醫(yī)生團隊，開展用藥咨詢、藥物治療管理、合理用藥科普宣傳等服務(wù)。雖然現(xiàn)有研究提示存在社區(qū)居民對藥學(xué)服務(wù)理念認知不足［2］、患者的藥學(xué)服務(wù)需求有待滿足［3］等問題，但如何發(fā)揮家庭醫(yī)生團隊作用以滿足患者社區(qū)藥學(xué)服務(wù)需求仍有待進一步探索。受上海市衛(wèi)生健康委員會藥政管理處的委托，本研究采用自制調(diào)查表，對上海市社區(qū)內(nèi)的患者及家庭醫(yī)生團隊進行調(diào)查，了解并分析評價上海市社區(qū)藥學(xué)服務(wù)需求現(xiàn)狀，為改進社區(qū)藥學(xué)人員參與家庭醫(yī)生團隊開展服務(wù)的方式提供參考建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2020年9—12月，采用多階段抽樣法，首先參考上海市轄區(qū)分類方法，根據(jù)中心城區(qū)、近郊區(qū)和遠郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量比例［4］，抽取中心城區(qū)6所、近郊區(qū)8所、遠郊區(qū)6所共計20所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為調(diào)查機構(gòu)；然后于調(diào)查當日在機構(gòu)內(nèi)方便選取年齡≥65周歲、有≥2種慢性病、對本研究知情同意且自愿參加的老年慢性病患者為調(diào)查對象。樣本量計算公式為：。老年人不遵醫(yī)囑服藥行為的發(fā)生率取24.5%［5］，置信水平取95%，容許誤差取5%，計算得n=284?？紤]10%的無效問卷和拒訪率，計算最低樣本量為313，平均分配至已確定的調(diào)查機構(gòu)，每家機構(gòu)需調(diào)查15～16例老年慢性病患者。本研究最終共發(fā)放問卷349份，實際收回有效問卷349份，回收有效率為100.0%。同時納入調(diào)查機構(gòu)內(nèi)取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證書并注冊登記的家庭醫(yī)生團隊全部主要成員（全科醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生）為調(diào)查對象，共發(fā)放問卷855份，實際收回有效問卷855份，回收有效率為100.0%。

1.2 調(diào)查方法 老年慢性病患者采用課題組自行設(shè)計的“慢性病患者調(diào)查問卷”進行調(diào)查，問卷經(jīng)專家論證后制定，主要內(nèi)容為：（1）基本情況，包括基本人口學(xué)特征（性別、年齡、婚姻狀況）、社會經(jīng)濟地位（學(xué)歷、家庭人均月收入、退休前職業(yè)）、家庭常住人口數(shù)；（2）患病情況，包括患病種數(shù)、疾病名稱；（3）用藥情況，包括每日用藥種數(shù)、每日用藥次數(shù)、首選用藥咨詢對象、自行購買藥品情況；（4）社區(qū)藥學(xué)服務(wù)需求情況；（5）社區(qū)藥學(xué)服務(wù)利用情況。通過對10名老年慢性病患者發(fā)放問卷檢驗問卷的信度，結(jié)果顯示問卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.823。家庭醫(yī)生團隊成員采用課題組自行設(shè)計的“家庭醫(yī)生團隊主要成員調(diào)查問卷”進行調(diào)查，問卷經(jīng)專家論證后制定，主要內(nèi)容為：（1）基本情況，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、參與家庭醫(yī)生團隊時長；（2）社區(qū)藥學(xué)服務(wù)認知情況，包括了解情況、咨詢情況、信任情況；（3）社區(qū)藥學(xué)服務(wù)需求情況，包括需求程度情況、需求項目內(nèi)容情況。通過對10名家庭醫(yī)生團隊主要成員發(fā)放問卷檢驗問卷的信度，結(jié)果顯示問卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.706。

1.3 質(zhì)量控制 組織保證：現(xiàn)場調(diào)查由上海市衛(wèi)生健康委員會藥政管理處統(tǒng)一組織實施完成。調(diào)查培訓(xùn)：由研究團隊編寫調(diào)查說明，統(tǒng)一發(fā)放給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，使家庭醫(yī)生團隊明確調(diào)查目的和意義，了解調(diào)查表組成部分及填寫要求，明確各道題目的具體含義，防止填寫錯誤及缺項漏項影響問卷質(zhì)量；并對負責(zé)指導(dǎo)患者填寫問卷的家庭醫(yī)生進行調(diào)查培訓(xùn)，使其了解患者問卷條目的含義與具體填寫要求。數(shù)據(jù)填報：問卷調(diào)查采用電子問卷的形式發(fā)放給各個調(diào)查機構(gòu)，機構(gòu)聯(lián)系人需要上報機構(gòu)內(nèi)家庭醫(yī)生團隊人員名單，保障填報數(shù)量與名單人數(shù)一致；考慮老年人填答的困難程度，本研究選擇由家庭醫(yī)生對老年慢性病患者進行調(diào)查詢問后再填報患者問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2016摘錄、整理問卷資料并建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 22.0軟件對各部分結(jié)果進行描述性分析和統(tǒng)計學(xué)檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示。計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性病患者調(diào)查結(jié)果

2.1.1 慢性病患者基本情況 349例被調(diào)查老年慢性病患者中，男172例（49.3%），女177例（50.7%）；65～69歲138例（39.6%），70～74歲68例（19.5%），75～79歲64例（18.3%），80～84歲42例（12.0%），≥85歲37例（10.6%）；學(xué)歷為小學(xué)及以下者133例（38.1%），初中117例（33.5%），高中及中專70例（20.1%），大專及以上29例（8.3%）；婚姻狀況為已婚者300例（85.9%），未婚1例（0.3%），喪偶48例（13.8%）；患者家庭常住人口為1人者26例（7.4%），2人 者 181例（51.9%），3人 者 62例（17.8%），≥4人者80例（22.9%）；家庭人均月收入<1 000元者6例（1.7%），1 000～2 999元者70例（20.1%），3 000～4 999元者152例（43.6%），5 000～9 999元者93例（26.6%），≥10 000元者28例（8.0%）；患者退休前職業(yè)為政府或事業(yè)單位人員者58例（16.6%），企業(yè)員工163例（46.7%），農(nóng)民94例（26.9%），個體工商戶10例（2.9%），自由職業(yè)者15例（4.3%），其他9例（2.6%）。

2.1.2 慢性病患者患病情況 被調(diào)查的慢性病患者慢性病種類排名前3位的依次為：高血壓〔315例（90.2%）〕、糖尿病〔191例（54.7%）〕和高脂血癥〔137例（39.2%）〕。同時患≥3種慢性病的患者有125例（35.8%），每個患者平均患病數(shù)為2.46（1.00）種。排名前3的兩種疾病共患組合是“高血壓+糖尿病”〔181例（51.9%）〕、“高血壓+高脂血癥”〔121例（34.7%）〕和“糖尿病+高脂血癥”〔50例（14.3%）〕。排名第一的三種疾病共患組合是“高血壓+糖尿病+高脂血癥”〔44例（12.6%）〕，見表1?；疾?shù)量最多的患者同時患有6種疾病，疾病種類包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、支氣管哮喘和慢性乙型肝炎。

表1 慢性病患者患病情況〔n（%）〕Table 1 Prevalence of chronic diseases in the sampled older people

2.1.3 慢性病患者用藥情況 慢性病患者每天用藥種數(shù)“1種”“2～3種”“4～5種”“≥6種”者分別為16例（4.6%）、162例（46.4%）、114例（32.7%）、57例（16.3%）；每天用藥次數(shù)“1次”“2次”“3次”“≥4次”者分別為44例（12.6%）、121例（34.7%）、172例（49.3%）、12例（3.4%）。患者用藥首選的咨詢對象為“醫(yī)生”者321例（92.0%），首選“藥師”“親屬”者分別為12例（3.4%）、13例（3.7%）。此外，會自行購買并使用藥品的患者為158例（45.3%）。

2.1.4 慢性病患者藥學(xué)服務(wù)需求情況 慢性病患者藥學(xué)服務(wù)需求排在第一位的為“慢性病用藥特殊性的普及教育”〔247例（70.8%）〕，屬于“用藥教育”類服務(wù)；排在末3位者依次是“建立個人藥歷（用藥檔案）”〔35例（10.0%）〕、“用藥后的效果評價”〔24例（6.9%）〕、“幫助清理家庭小藥箱”〔19例（5.4%）〕，均屬于“用藥管理”類服務(wù)（表2）。

表2 慢性病患者期望獲得的藥學(xué)服務(wù)項目內(nèi)容〔n（%）〕Table 2 Pharmaceutical services needed by the sampled older people with chronic diseases

2.1.5 慢性病患者藥學(xué)服務(wù)利用情況 慢性病患者實際接受的藥學(xué)服務(wù)排名前3位的分別為“告知藥品用法用量”〔296例（84.8%）〕、“交代服藥期間注意事項”〔249例（71.3%）〕、“介紹藥品適應(yīng)證”〔220例（63.0%）〕。“用藥管理”類藥學(xué)服務(wù)的接受利用率均低于15%，“用藥教育”類藥學(xué)服務(wù)接受利用率均低于10%，見表3。

表3 慢性病患者實際接受的藥學(xué)服務(wù)項目內(nèi)容〔n（%）〕Table 3 Pharmaceutical services actually accessible by the sampled older chronic disease patients

2.2 家庭醫(yī)生團隊成員調(diào)查結(jié)果

2.2.1 家庭醫(yī)生團隊成員基本情況 本次調(diào)查的855例家庭醫(yī)生團隊成員中，481例（56.2%）為全科醫(yī)生，234例（27.4%）為護士，140例（16.4%）為公共衛(wèi)生醫(yī)生；男148例（17.3%），女707例（82.7%）；年齡20～29歲125例（14.6%），30～39歲347例（40.6%），40～49歲312例（36.5%），50～59歲65例（7.6%），≥60歲6例（0.7%）；團隊成員學(xué)歷中專及以下者20例（2.3%），大專146例（17.1%），本科621例（72.6%），碩士及以上68例（8.0%）；職稱評定為初級職稱228例（26.7%），中級職稱562例（65.7%），副高級職稱64例（7.5%），正高級職稱1例（0.1%）；工作年限1～5年154例（18.0%），6～10年192例（22.5%），11～19年254例（29.7%），≥20年255例（29.8%）；參與家庭醫(yī)生團隊時長≥3年者628例（73.5%）。

2.2.2 家庭醫(yī)生團隊藥學(xué)服務(wù)認知情況 家庭醫(yī)生團隊中三類人員對藥學(xué)服務(wù)的了解情況、咨詢情況、信任情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 家庭醫(yī)生團隊中三類人員對藥學(xué)服務(wù)認知情況〔n（%）〕Table 4 Understanding of pharmaceutical servicesin three types of family doctor team members

2.2.3 家庭醫(yī)生團隊藥學(xué)服務(wù)需求情況 家庭醫(yī)生團隊中三類人員在“是否愿意獲得藥師幫助與支持”情況上的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在“期望藥師協(xié)助工作意愿程度”情況上的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 家庭醫(yī)生團隊中三類人員藥學(xué)服務(wù)需求情況〔n（%）〕Table 5 Prevalence of expecting to obtain the support and cooperation from pharmacists in providing community-based pharmaceutical services in three types of family doctor team members

2.2.4 家庭醫(yī)生團隊藥學(xué)服務(wù)需求項目情況 家庭醫(yī)生團隊中三類人員對“協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選”“指導(dǎo)護士使用與管理藥品”“協(xié)助建立與管理患者用藥檔案”“對醫(yī)護人員進行藥學(xué)知識培訓(xùn)”藥學(xué)服務(wù)項目的需求情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表6。

表6 家庭醫(yī)生團隊中三類人員期望獲得的藥學(xué)服務(wù)項目〔n（%）〕Table 6 Pharmaceutical services preferred to be involved in as a provider in three types of members in the family doctor team

3 討論

3.1 患者實際迫切需要用藥管理類藥學(xué)服務(wù) 本研究結(jié)果顯示，老年患者共病情況嚴重，調(diào)查對象中有35.8%的人同時患有≥3種疾??；基礎(chǔ)病多發(fā)，超過九成患者患有高血壓，超過半數(shù)患者同時患有高血壓和糖尿病。在用藥方面，患者用藥的種類多、頻率高，近半數(shù)患者每次用藥種數(shù)≥4種，87.4%的患者每日需多次用藥；自行購藥并使用的現(xiàn)象普遍且嚴重，45.3%的患者會自行購買并使用藥品，高于吳怡等［6］研究中39.23%的農(nóng)村地區(qū)老年患者有自行購買藥品行為，考慮原因為城市內(nèi)藥店分布廣泛，藥品的可獲得性更高?；颊叨嗖」泊?，一方面極易由于藥物來源途徑多樣而導(dǎo)致藥物（尤其是輔助藥物）的重開、混開，甚至?xí)a(chǎn)生藥物配伍禁忌［7］；另一方面面對種類混雜、數(shù)量繁多的藥物，患者（尤其是老年患者）也極易發(fā)生藥物漏服、重服的情況，導(dǎo)致治療效果不佳，甚至發(fā)生用藥事故［8］。黃元楷等［3］研究結(jié)果也提示基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者在用藥安全上存在較大隱患，患者藥物知識儲備相對不足，經(jīng)常自行搭配服用藥物。因此，“建立個人藥歷”“藥物重整及隨訪”等用藥管理類藥學(xué)服務(wù)在客觀上應(yīng)是患者迫切需要的。

3.2 患者用藥教育類藥學(xué)服務(wù)需求遠未得到滿足 合理用藥宣教有助于提高居民用藥的依從性和合理性，改善居民身體健康［2］。本研究結(jié)果顯示患者對用藥知識需求程度較高，70.8%的患者期望能夠接受用藥特殊性的普及教育，高于高利民等［9］研究中患者對“宣傳疾病與用藥知識”服務(wù)項目的需求率47.7%，考慮可能的原因是近些年人們用藥安全意識逐漸加強，因此對合理用藥知識及用藥教育服務(wù)的需求程度也變得更高。但患者在接受并利用藥學(xué)服務(wù)時，用藥教育類藥學(xué)服務(wù)的實際利用度卻很低，“宣傳健康生活方式”和“宣傳安全用藥知識”兩項服務(wù)的利用率分別僅為9.4%和6.0%。關(guān)于用藥教育類藥學(xué)服務(wù)需求率與利用率間的明顯差距，考慮可能的原因是該類服務(wù)實際提供的量不足或提供的方式渠道不適宜，從而導(dǎo)致患者對于該類服務(wù)的需求遠未得到滿足。因此，有必要充分、深入開展用藥教育類藥學(xué)服務(wù)，探索服務(wù)傳遞渠道及方式，以滿足患者的現(xiàn)實需要及需求。

3.3 家庭醫(yī)生團隊對社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的認知局限 在對藥師及其提供社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的認知上，全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生醫(yī)生各自均有著局限性。雖然在對藥學(xué)人員及其提供藥學(xué)服務(wù)的了解程度上，全科醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生中表示了解者分別占91.5%、86.3%、80.0%；但在對藥師的信任程度上，全科醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生表示“非常信任”者分別占62.8%、78.2%、73.6%，同時在對期望藥師協(xié)助工作的意愿上，全科醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生表示“非常愿意”者分別占74.8%、85.0%、80.7%。關(guān)于全科醫(yī)生在了解程度和信任程度上呈現(xiàn)出的反差，考慮一方面可能是緣于其對于藥師專業(yè)技術(shù)水平和能力的質(zhì)疑［10］，另一方面原因可能是全科醫(yī)生對于社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵及重要性仍未知全貌、認知淺顯。同時公共衛(wèi)生醫(yī)生對于藥學(xué)服務(wù)的了解可能更加淺顯。此外，成員片面關(guān)注自身相關(guān)的臨床用藥類服務(wù)，全科醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生在“協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選”服務(wù)項目上的需求占比分別為74.6%、47.9%、57.8%，在“指導(dǎo)護士使用與管理藥品”服務(wù)項目上的需求占比分別為39.5%、65.4%、40.7%；成員忽視“對醫(yī)護人員進行藥學(xué)知識培訓(xùn)”“對患者進行用藥重整和指導(dǎo)”等面向團隊和面向患者的培訓(xùn)、宣傳類藥學(xué)服務(wù)的重要性，家庭醫(yī)生團隊整體缺乏對社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的全面系統(tǒng)認知。沈美等［11］的研究也提示家庭醫(yī)生團隊成員對社區(qū)藥學(xué)服務(wù)整體認知程度不高，與本研究結(jié)論一致。

鑒于家庭醫(yī)生團隊認知局限及社區(qū)藥學(xué)人員隊伍薄弱的現(xiàn)狀［4］，建議社區(qū)藥學(xué)人員對家庭醫(yī)生團隊成員進行培訓(xùn)，以提升團隊的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)認知水平及服務(wù)能力。由于92.0%的患者首選的用藥咨詢對象仍為全科醫(yī)生，因此應(yīng)積極引導(dǎo)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)變理念，并對其進行臨床用藥知識培訓(xùn)，從而推動全科醫(yī)生在臨床診療過程中主動向患者傳遞合理、安全用藥理念及知識，令其有能力開展“用藥指導(dǎo)”“用藥重整及隨訪”等藥學(xué)服務(wù)?！秶一竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕13號）提出要充分利用基層衛(wèi)生機構(gòu)開展健康教育工作，《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2020版）》（滬衛(wèi)基層〔2020〕007號）也要求團隊內(nèi)公共衛(wèi)生醫(yī)生實施公共衛(wèi)生服務(wù)、開展健康行為干預(yù)。因此應(yīng)積極培訓(xùn)公共衛(wèi)生醫(yī)生，讓其形成對社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的全面系統(tǒng)認知，引導(dǎo)其在開展公共衛(wèi)生服務(wù)的同時，向社區(qū)居民宣傳合理用藥理念及社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，促使居民提高對社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的認知，從而使其在用藥時有意識主動咨詢?nèi)漆t(yī)生或社區(qū)藥學(xué)人員。本研究結(jié)果顯示，99.1%的護士信任社區(qū)藥學(xué)人員，基于此應(yīng)充分培養(yǎng)護士合理用藥理念及對社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的認知，令其在團隊內(nèi)有意識有能力協(xié)助全科醫(yī)生及公共衛(wèi)生醫(yī)生開展“建立個人藥歷”“清理家庭小藥箱”等藥學(xué)服務(wù)。

綜上，社區(qū)藥學(xué)人員作為社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的核心，應(yīng)分別培訓(xùn)家庭醫(yī)生團隊各類成員，引導(dǎo)全科醫(yī)生主動幫助患者培養(yǎng)合理用藥意識、提供用藥重整等服務(wù)，引導(dǎo)護士深度理解并協(xié)助團隊成員完成藥學(xué)工作、協(xié)助患者整理藥箱等，引導(dǎo)公共衛(wèi)生醫(yī)生向患者廣泛宣傳社區(qū)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵及理念、實現(xiàn)服務(wù)更廣泛更充分的利用，從而滿足患者十分迫切但遠未得到滿足的用藥管理類、用藥教育類社區(qū)藥學(xué)服務(wù)需求。

作者貢獻：劉真?zhèn)ヘ撠?zé)論文撰寫；陳剛負責(zé)研究項目的構(gòu)思與設(shè)計；吳文輝、呂軍、陳剛負責(zé)研究的實施保障與可行性分析；劉真?zhèn)ァ搪A、陳睦涵、王草、唐琪負責(zé)數(shù)據(jù)收集、核對、整理及統(tǒng)計分析。

本文無利益沖突。