陳利穎，李 靜，趙杰剛

1.洛陽職業(yè)技術學院，河南 471000；2.河南科技大學；3.河南科技大學第一附屬醫(yī)院

2000 年，我國就已邁入老齡化國家的行列。洛陽市也于2006 年提前進入老齡化社會[1]。洛陽市第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示：截至2020 年11 月1 日，洛陽市常住人口中60 歲及以上人口為129.19 萬人，占18.31%，其中65 歲及以上人口為91.52 萬人，占12.97%[2]。與第六次全國人口普查相比，60 歲及以上人口的比重上升6.06 個百分點，65 歲及以上人口的比重上升4.86 個百分點，老齡化程度進一步加深。為積極應對人口老齡化，國務院已明確提出要大力發(fā)展老齡化事業(yè)，推行養(yǎng)老服務信息化、智能化[3]。國家提倡社區(qū)護理、上門助診護理等不同服務模式，以滿足居家護理需求[4]。2019 年2 月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作方案》[5]，鼓勵醫(yī)療機構開展以互聯(lián)網(wǎng)等信息技術為平臺，構建“線上預約”和“線下服務”有效對接的護理服務，積極探索居家上門護理服務新模式。目前，已開展試點的北京、上海、廣州等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”制定了相關政策[6-10]，對服務內(nèi)容、收費等進行規(guī)范。2017 年洛陽市入選全國19 個智慧健康養(yǎng)老應用示范基地，著力構建具有洛陽特色的“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)居家養(yǎng)老服務模式。本研究通過調(diào)查洛陽市醫(yī)療機構居家護理及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的開展現(xiàn)況，以期幫助醫(yī)療機構梳理現(xiàn)實困境，為政府有關部門制定鼓勵政策、協(xié)調(diào)養(yǎng)老資源配置提供參考，為今后相關實踐奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣的方法，于2020 年9 月—2021 年1 月在洛陽市各縣、區(qū)選擇1 所或2 所具有代表性的醫(yī)院進行調(diào)查，共抽取我市九縣六區(qū)9 所醫(yī)療機構11 名負責人。納入標準：①二級及以上醫(yī)院；②護理部主任或主管居家護理服務的相關負責人；③愿意參與本研究且能完成研究。

1.2 調(diào)查工具 在文獻回顧的基礎上，依據(jù)調(diào)查內(nèi)容設計醫(yī)療機構“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”開展情況調(diào)查問卷，通過預調(diào)查，形成正式問卷。調(diào)查問卷包括兩部分：①醫(yī)療機構一般情況，收集調(diào)查對象的職務、年齡、性別、學歷等一般人口學資料以及該醫(yī)療機構類型、醫(yī)院級別等資料；②“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”開展情況，主要調(diào)查醫(yī)療機構居家護理開展基本情況（是否開展居家護理服務、開展的時間、服務項目數(shù)、服務最多的項目）、居家護理服務基本條件、居家護理服務過程管理情況等。

1.3 資料收集方法 嚴格遵循擬定的納入標準，針對醫(yī)療機構中“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”項目管理者進行正式現(xiàn)場調(diào)查。為確保數(shù)據(jù)的準確性及有效性，問卷當場發(fā)放并回收，調(diào)查結(jié)束后及時清點問卷并編碼，量表條目缺項超過10%及整版統(tǒng)一作答的問卷按無效量表予以剔除，回收問卷均為有效問卷，有效回收率為100%。資料分析過程中用字母及數(shù)字進行編號代替醫(yī)院名稱及受訪者姓名。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用Excel 軟件對問卷調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)資料進行錄入整理。

2 結(jié)果

2.1 受訪單位及受訪者一般資料 9 所醫(yī)院均為綜合醫(yī)院，其中二級醫(yī)院4 所，三級醫(yī)院5 所；民營醫(yī)院3所；11 名相關負責人均為女性，其他一般情況詳見表1。

表1 受訪者一般資料

2.2 洛陽市醫(yī)療機構居家護理開展情況 7 所醫(yī)療機構開展了上門護理，最早始于2015 年；但開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的醫(yī)院有3 所，其中最早始于2019 年，詳見表2。開展居家護理服務的7 所醫(yī)院開展項目數(shù)為3～40 項，其中更換胃管和更換尿管預約最多；服務時間方面，6 所醫(yī)院利用工作日提供服務，在休息日提供服務的醫(yī)院有4 所；參與服務護士人數(shù)為4～150 人，年均服務16～200 余人次；提供服務時多為出診護士自備車前往。詳見表3。

表2 洛陽市醫(yī)療機構居家護理開展基本情況

表3 洛陽市醫(yī)療機構居家護理開展項目情況

2.3 洛陽市醫(yī)療機構“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護理服務基本條件 未使用APP 的H3、H4 醫(yī)院單次收費為30～40元，出診護士并未有額外的勞務報酬；而開展“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護理服務的H1、H2 醫(yī)院單次服務收費為150～200 元；服務護士資質(zhì)方面，護士均有護師及以上職稱，均接受了不同形式的培訓。詳見表4。

表4 洛陽市醫(yī)療機構居家護理服務基本條件

2.4 洛陽市醫(yī)療機構居家護理服務過程管理情況 服務流程方面，開展有居家護理服務的7 所醫(yī)院中有5 所醫(yī)療機構均有在服務前對服務需求、病情及健康狀況進行動態(tài)評估，均告知服務對象操作中可能出現(xiàn)的風險并簽署了知情同意書。H1、H2 兩所醫(yī)院還要求在首診后對病人的身份以及醫(yī)療信息進行評估。服務平臺方面，“互聯(lián)網(wǎng)+”服務平臺開發(fā)是自主或與第三方合作完成的，設置有一鍵報警、滿意度評價、APP 定位、信息審核等基本功能。詳見表5。

表5 洛陽市醫(yī)療機構居家護理服務過程管理情況

2.5 影響因素 針對影響“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”開展促進因素的調(diào)查，在管理者心目中排在首位的是單位的支持，其次是政府政策支持；同樣，沒有政策支持也是實踐者心目中排在首位的影響開展的阻礙因素；而“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”開展中管理者最擔心的是護理安全問題。

3 討論

3.1 醫(yī)療機構居家護理服務開展較成熟，但“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”開展率不高 2015 年，調(diào)查的H1 醫(yī)院是洛陽市最早開展居家上門護理的醫(yī)院，目前，大多數(shù)受訪醫(yī)療機構均響應國家政策號召開展了此項服務，但僅有3 所醫(yī)院開始借助“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺提供居家護理服務。本次調(diào)查顯示，醫(yī)院規(guī)模越大、級別越高，開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的時間并不一定越早，如H5醫(yī)院，在洛陽市醫(yī)院中規(guī)模最大，服務面向最廣，但并未開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”；而一些規(guī)模小的、服務老社區(qū)的醫(yī)院更早開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，除了因老社區(qū)老年人群、慢性病病人更多，這些醫(yī)院發(fā)揮自身服務社會的功能外，同時也考慮自身發(fā)展而開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，如H2 醫(yī)院，該醫(yī)院較早開展了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，為高齡、半失能、失能、慢性病、康復期等特殊疾病行動不便的人群提供上門護理服務，借助互聯(lián)網(wǎng)，滿足不同人群多元化、不同層次的健康照護需求，提高病人生存質(zhì)量；預約出診最多的服務項目是更換胃管、尿管，可以看出，使用服務的多是臥床病人家庭。本次調(diào)查中不同醫(yī)院居家護理年均服務人次的差別也從側(cè)面說明，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”知曉率及接受率較低，再加上服務中護理勞動價值未能充分體現(xiàn)，這些問題均影響了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的開展率。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”居家護理服務基本條件及服務過程管理均符合國家相關要求 洛陽市已經(jīng)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護理服務的均為具有資質(zhì)的醫(yī)療機構，按要求選派相應工作年限、職稱、資質(zhì)的護士出診，在上門服務開展之前針對居家護理也都進行了培訓。服務過程也都有規(guī)范的流程，重視告知、評估等重要環(huán)節(jié)，通過現(xiàn)場滿意度調(diào)查及電話回訪，了解病人對服務質(zhì)量的評價，持續(xù)改進服務質(zhì)量。護士資質(zhì)、流程、平臺使用、價格及支付機制等均符合國家相關要求，可以保障居家護理安全。

3.3 開展項目、服務時間、人力資源配置并不統(tǒng)一 本次調(diào)查顯示，目前醫(yī)院開展的居家護理服務項目數(shù)量為3～40 項，且僅有兩所醫(yī)院居家服務有負面清單，服務參與護士人數(shù)上也有較大差異，有的醫(yī)院要求護士在休息日提供居家護理服務。說明在開展項目、服務時間、人力資源配置方面未有統(tǒng)一規(guī)定或規(guī)范，醫(yī)院都是根據(jù)自己實際情況設定，可能會造成護理安全無法保證、護士付出與回報不等價以及人力資源浪費等問題。應在保障護患雙方利益的情況下，將更專業(yè)且必要的服務項目納入服務清單，設置負面清單保障安全，合理調(diào)配人力資源，保障護士勞動價值，規(guī)范服務項目、時間、人力資源配置，保證“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”順利開展。

3.4 護理安全問題依舊是服務實踐中關注的重點 護理安全影響護理服務質(zhì)量，也是“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”開展最重要的影響因素。“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”實踐中服務環(huán)境變化，服務過程中病人可能出現(xiàn)突發(fā)狀況，出診急救物品、人員配備均不如院內(nèi)充分，能否及時處置及搶救，會對病人安全產(chǎn)生顯著影響。脫離執(zhí)業(yè)環(huán)境也使出診護士處于弱勢，借助線上平臺進行預約服務，也對護士構成人身安全的隱形威脅，交通安全也是影響護士安全不可控因素之一。醫(yī)療機構應充分考慮服務中存在的這些安全風險因素，通過多種手段保障護患安全，如統(tǒng)一崗前培訓、充分評估、告知風險并簽署知情同意書、留存上傳資料等，從服務流程各環(huán)節(jié)規(guī)范服務。“互聯(lián)網(wǎng)+”服務平臺也設置有一鍵報警、滿意度評價、APP 定位、信息審核等基本功能，保障護理安全。

4 小結(jié)

醫(yī)療機構“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護理在國內(nèi)尚處于摸索階段，開展率不高，亟待推廣開展，在積極探索并實踐“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式過程中也有許多問題需要解決，應從政策環(huán)境、服務規(guī)范、護理安全等方面進行實踐探索，為其開展創(chuàng)設更便利的條件。本研究僅選擇洛陽市、縣區(qū)部分醫(yī)療機構進行調(diào)查，樣本局限，為使評價證據(jù)更客觀可靠，在今后的研究中應擴大調(diào)查范圍及樣本量，并對實踐服務者、使用者進行質(zhì)性體驗研究，挖掘影響服務實踐最根本的問題。