吳紅莉，汪龍德，毛蘭芳，杜曉娟，楊 博，任培培，張 萍，王淼蕾

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730200)

噯氣是胃失和降，胃中氣體上逆，氣出咽喉發(fā)出的一種聲長(zhǎng)而緩的癥狀，古稱(chēng)為“噫”。噫最早見(jiàn)于《素問(wèn)·宣明五氣篇》：“五氣為病，心為噫?！眹啔庵∶滓?jiàn)于《丹溪心法》，書(shū)中提出該病乃“胃中有火有痰所致”。噯氣常伴見(jiàn)胃痞、反酸等癥狀，常見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)的反流性食管炎[1]、慢性胃炎[2]、萎縮性胃炎[3]、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性胃腸病、膽汁反流性胃炎等疾病。臨床常見(jiàn)治療為促進(jìn)胃動(dòng)力，但相關(guān)藥物副作用較大，較易復(fù)發(fā)，臨床效果不佳。汪龍德為甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)臨床工作多年，熟讀中醫(yī)經(jīng)典，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于噯氣的治療有獨(dú)特的見(jiàn)解且治療效果顯著。筆者跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將老師對(duì)噯氣的診療思路整理如下。

1 辨證思路

汪老師認(rèn)為噯氣在臨床上往往多種證型相參，錯(cuò)綜復(fù)雜，其分型不可拘泥于書(shū)本，故臨床應(yīng)結(jié)合四診，注重舌像，辨證論治。他認(rèn)為噯氣的發(fā)生常分為3種：①脾胃本病而虛弱，飲食不節(jié)、外感六淫邪氣等致使胃氣上逆，而發(fā)噯氣。②脾胃健運(yùn)，肝郁日久橫逆犯胃，胃氣上逆發(fā)為噯氣。③脾胃本病，又合肝郁日久而致噯氣。

1.1 脾胃虛弱

1.2 肝郁橫逆犯胃

肝在五行屬木，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，能調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。《讀醫(yī)隨筆·卷四》曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！备沃魇栊?，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降，故肝病常累及脾胃，出現(xiàn)肝氣犯胃，肝胃不和，導(dǎo)致胃氣不降反升而發(fā)為噯氣?！鹅`樞·病傳》指出“病先發(fā)于肝，三日而之脾，五日而之胃”，《醫(yī)經(jīng)原旨·風(fēng)》曰：“怒則氣逆于肝而乘于脾，木勝土也。”肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，故能調(diào)暢情志。若肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，可見(jiàn)心情抑郁；肝郁化火或大怒傷肝，肝氣上逆則見(jiàn)煩躁暴怒。反之，情志活動(dòng)的異常亦可導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)的病變。肝氣橫逆乘克脾土，使脾胃功能失調(diào)，胃氣上逆則發(fā)噯氣?！度该苑健獠　吩唬骸叭粜南滤朴?，按之即無(wú)，常覺(jué)膨脹，多食則吐，氣引前后，噫氣不除，由思慮過(guò)多，氣不以時(shí)而行則氣結(jié)?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·郁證門(mén)》曰:“肝郁者，兩脅微膨，或時(shí)刺痛，噯氣連連有聲者是也。”因此，噯氣的發(fā)生亦可只與情志失調(diào)密切相關(guān)，而并無(wú)脾胃的病變[5]。研究[6]表明，噯氣與社會(huì)心理因素如焦慮、抑郁等相關(guān)。精神心理因素可通過(guò)影響自主神經(jīng)功能，進(jìn)而引起胃腸道功能障礙導(dǎo)致噯氣發(fā)作[7]，也可因外界刺激或社會(huì)心理因素通過(guò)腦-腸軸機(jī)制引起噯氣的發(fā)作[8]，部分噯氣患者處于焦慮和(或)抑郁狀態(tài)[9]。由于情志異常與肝失疏泄功能失常有密切的關(guān)系，故治療時(shí)應(yīng)著重調(diào)理肝氣。汪老師臨床常用旋覆代赭湯合柴胡疏肝散加減。旋覆代赭湯出自《傷寒論》第161條，“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》“治怒火傷肝，左脅作痛，血苑于上……吐血加童便半盅”。《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》記載“本方即四逆散加川芎、香附和血理氣，治療脅痛，寒熱往來(lái)，專(zhuān)以疏肝為目的。用柴胡、枳殼、香附理氣為主，白芍、川芎和血為佐，再用甘草以緩之。系疏肝的正法，可謂善于運(yùn)用古方?！彼幬锝M成：旋覆花15 g，代赭石15 g，姜半夏10 g，柴胡12 g，白芍12 g，川芎10 g，枳殼15 g，陳皮12 g，香附12 g，川楝子10 g等。

1.3 脾胃本病，又合肝郁

噯氣常病因復(fù)雜，多種證型兼存，臨床不乏脾胃本病，又合肝郁日久而致者。此時(shí)需四診合參，注重舌像，辨證論治。熟練掌握前文提到的證型特點(diǎn)及治則治法，靈活應(yīng)用，方可疏肝和胃，降逆止噯。

2 病案舉例

2.1 噯氣之肝郁橫逆犯胃

患者，女，51歲，2018年2月27日初診。主訴: 反復(fù)噯氣2年。自訴2年前與家人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)咽部異物感，且伴見(jiàn)噯氣。未予以重視。后噯氣反復(fù)發(fā)作，于當(dāng)?shù)卦\所就診服藥(具體不詳)后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。3月前癥狀加重，且全身游走性脹痛，拍打軀體時(shí)噯氣發(fā)作，且頻率加快?，F(xiàn)患者噯氣，全身游走性脹痛，拍打軀體時(shí)噯氣發(fā)作，納呆，夜寐欠佳，大便干、2～3 d一行，小便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦。幽門(mén)螺桿菌(-)。胃鏡檢查示: 慢性淺表性胃炎。西醫(yī)診斷: 慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷: 噯氣，辨證為肝胃不和證。治宜疏肝理氣，和胃降逆。方選旋覆代赭湯合柴胡疏肝散加減，處方:旋覆花15 g(包煎)，赭石15 g(打碎先煎)，柴胡12 g，白芍12 g，川芎10 g，枳殼15 g，香附12 g，陳皮12 g，雞內(nèi)金15 g，沉香5 g，郁金10 g，合歡皮12 g，桃仁12 g，柏子仁15 g，遠(yuǎn)志12 g，甘草片6 g。10劑，1 d 1劑，水煎600 mL，分早、中、晚3次飯后半小時(shí)溫服。2018年3月6日二診：噯氣癥狀明顯緩解，午后、夜間偶有發(fā)作，全身游走性脹痛明顯緩解，食納可，夜寐欠佳，大便干、2～3 d 一行，小便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦。中醫(yī)診斷: 噯氣，辨證為肝胃不和。治宜疏肝理氣，和胃降逆。處方：旋覆花15 g(包煎)，赭石15 g(打碎先煎)，柴胡12 g，白芍12 g，川芎10 g，枳殼15 g，香附12 g，陳皮12 g，雞內(nèi)金15 g，郁金10 g，桃仁12 g，柏子仁15 g，遠(yuǎn)志12 g，肉蓯蓉15 g，瓜蔞15 g，蘇梗12 g，姜半夏10 g，甘草片6 g。10劑，每日1劑，水煎600 mL，分早中晚3次飯后半小時(shí)溫服。隨訪2個(gè)月，諸癥消失，未復(fù)發(fā)。

按 本例患者因與家人爭(zhēng)吵，情志不舒，肝郁氣滯，橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆發(fā)為噯氣。因氣機(jī)阻滯不暢，故見(jiàn)全身游走性脹痛。治療應(yīng)以疏肝理氣、和胃降逆為主。方選旋覆代赭湯合柴胡疏肝散加減。《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載旋覆花“味咸，溫。主治結(jié)氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟間寒熱，補(bǔ)中下氣”。研究表明，旋覆花的主要成分為倍半砧類(lèi)、黃酮類(lèi)，具有抗氧化、抗菌、抗炎的作用[10]，且可通過(guò)抗氧化作用而減輕血管內(nèi)皮損傷和內(nèi)膜增生程度[11]。代赭石質(zhì)重，味苦，性寒，無(wú)毒，具有平肝潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)降逆、涼血止血的作用[12]?，F(xiàn)代研究表明，代赭石對(duì)平滑肌有促進(jìn)作用[13]；同時(shí)能收斂胃腸壁，保護(hù)黏膜[14]；還能保持腸內(nèi)水分，促進(jìn)排便[13]。柴胡味苦、辛，性微寒，歸肝、膽經(jīng)。具有解表退熱、疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣的作用[12]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載柴胡“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明柴胡皂苷類(lèi)為柴胡的主要活性成分[15]，具有調(diào)節(jié)免疫、抗抑郁、保肝、抗腫瘤、抗炎、退熱、鎮(zhèn)痛、降血脂等作用[15-16]。方加雞內(nèi)金健脾和胃，沉香納氣降逆，桃仁行氣解郁，合歡皮、柏子仁、遠(yuǎn)志解郁安神。諸藥合用，共奏疏肝理氣、降逆和胃之效。

2.2 噯氣之脾胃虛弱

患者，女，35歲，2018年4月17日初診。主訴: 反復(fù)脘腹脹滿、噯氣1年余 ,加重2個(gè)月?；颊咴V2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)脘腹脹滿、噯氣，于多家醫(yī)院就診，具體用藥不詳，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前無(wú)明顯誘因癥狀加重，伴見(jiàn)矢氣。2018年4月16日行胃鏡檢查，結(jié)果顯示：慢性淺表性胃炎，hP(-)。現(xiàn)患者噯氣，脘腹脹滿，矢氣，飲食生冷后不適加重，疲乏，畏寒，消瘦，二便調(diào)，舌淡，苔白厚，脈澀。西醫(yī)診斷: 慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷: 噯氣，證屬脾胃虛寒。治宜和胃降逆，溫中散寒，方選旋覆代赭湯加減。處方：陳皮12 g，曲半夏10 g,旋覆花15 g(包煎)，代赭石15 g(打碎先煎)，淫羊藿 12 g，制吳茱萸 6 g，炙黃芪30 g，黨參15 g，丹參12 g，麩炒白術(shù)15 g，鹽小茴香12 g，砂仁10 g，醋延胡索12 g。7劑，1 d 1劑，水煎600 mL，分早、中、晚3次飯后半小時(shí)溫服。2018年4月24日二診：噯氣、脘腹脹滿不適、矢氣等癥均有緩解，表現(xiàn)為日輕夜重，疲乏癥狀緩解明顯，舌淡，苔白厚，脈緊。原方加蒼術(shù)12 g、厚樸12 g。續(xù)服7劑。二診服藥后癥狀明顯緩解，又按原方自服7劑。2個(gè)月隨訪，諸癥消失，未復(fù)發(fā)。

按 本例患者平素體虛，陽(yáng)氣不足，故見(jiàn)疲乏、畏寒；日久脾陽(yáng)受損，寒濕內(nèi)生犯胃，氣機(jī)阻滯，胃失和降，氣機(jī)上逆，故見(jiàn)脘腹脹滿、噯氣。方選旋覆代赭湯，加用補(bǔ)中益氣、溫煦中陽(yáng)之藥，以溫補(bǔ)中陽(yáng)，降逆和胃。