陳琳，吳珺，王云帆，朱曉雪，于水

1.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院兒科，北京 100144；2.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院病理科，北京 100144；3.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院檢驗科，北京 100144；4.北京大學(xué)人民醫(yī)院兒科，北京 100044

再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)是一組罕見的骨髓衰竭性疾病，是以骨髓有核細(xì)胞增生減低和外周全血細(xì)胞減少為特征的疾病，屬于骨髓造血衰竭(bone marrow failure，BMF)綜合征的一種。其機制主要與造血干細(xì)胞內(nèi)在缺陷，自身免疫破壞引起骨髓細(xì)胞減少，以及造血微環(huán)境支持功能缺陷等有關(guān)，也存在部分遺傳傾向，但沒有外周或內(nèi)部的細(xì)胞浸潤。AA是一種多因素疾病，不同的機制常常同時存在，大部分病例是特發(fā)的，少數(shù)情況可能由藥物、化學(xué)物質(zhì)、感染等原因引起。最常見的機制是自身免疫引起，在未知抗原的刺激下，T細(xì)胞的細(xì)胞毒性克隆被激活，并釋放對骨髓細(xì)胞有害的效應(yīng)物，最終導(dǎo)致骨髓造血細(xì)胞的破壞。在我國年發(fā)病率約為0.74/10萬[1-2]。常見表現(xiàn)有皮膚黏膜出血、貧血、粒細(xì)胞減少引起的反復(fù)難治性感染。

原發(fā)性免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia，ITP)既往稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，屬于獲得性、自身免疫性、出血性疾病。主要是由于機體對自身抗原的免疫失耐受，導(dǎo)致免疫介導(dǎo)的血小板破壞增多和免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板不足造成，常由病毒感染及疫苗接種誘發(fā)，兒童年發(fā)病率為(4～5)/10萬[3-4]，高于成人。常見表現(xiàn)有皮膚黏膜出血，但內(nèi)臟及顱內(nèi)出血少見。部分患兒可無出血癥狀，僅有血小板減少。

AA與ITP雖然都有出血的臨床表現(xiàn)，但兩病發(fā)病機制不同，治療原則及預(yù)后也存在很大差異。本文回顧分析1例，在疾病初期表現(xiàn)為免疫性血小板減少癥，后期確診為再生障礙性貧血患兒的臨床資料，以共同學(xué)習(xí)。

1 病例簡介

患兒女，8歲，因“間斷鼻出血2個月”于2018年8月入住河南省黃河三門峽醫(yī)院兒科?；純河谌朐呵?個月間斷出現(xiàn)3次鼻出血，兩側(cè)鼻孔均有，量少，壓迫后易止血，無皮下出血點，無發(fā)熱，無頭痛等癥狀。食欲可，大小便未見明顯異常。當(dāng)?shù)亻T診查血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)6.3×109/L，中性粒細(xì)胞(N)31.82%，中性粒細(xì)胞絕對值(NEUT)2.01×109/L，淋巴細(xì)胞(L)60.21%，紅細(xì)胞(RBC)3.33×1012/L，血紅蛋白(Hb)109 g/L，平均紅細(xì)胞體積(MCV)101.5 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)32.7 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)322 g/L，血小板(PLT)66×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)(RET)1.58%?？紤]為“血小板減少癥”收入院。入院后完善相關(guān)檢查，除發(fā)現(xiàn)血小板低于正常，其余檢查均未見明顯異常。入院后患兒未再出現(xiàn)出血表現(xiàn)，未予特殊治療，并建議行骨髓穿刺檢查，但家長拒絕，遂簽字出院。出院后，家長帶患兒到西安市兒童醫(yī)院行髂骨骨髓穿刺術(shù)，骨髓涂片提示：骨髓增生明顯活躍，巨核細(xì)胞2.5 cm×2.5 cm共計682枚，以顆粒巨細(xì)胞為主，血小板簇偶見，幼稚巨核細(xì)胞14個，顆粒巨核細(xì)胞82個，產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞4個。符合血小板減少骨髓象?；純弘S后到北京大學(xué)第三醫(yī)院進一步住院，完善自身抗體等系列檢查，均為陰性，住院期間監(jiān)測血小板波動在(55～73)×109/L，無鼻衄、咯血、嘔血、黑便、出血點等出血表現(xiàn)，病情平穩(wěn)，考慮診斷為“免疫性血小板減少癥”出院。出院后間斷口服中藥治療(具體不詳)兩年，血小板波動在(37～84)×109/L。

患兒于2020年8月就診于北京大學(xué)首鋼醫(yī)院兒科，查血常規(guī)：WBC 3.7×109/L，N 35.5%，NEUT 1.3×109/L，L 55.2%，RBC 3.07×1012/L，Hb 106 g/L，MCV 99.0 fL，MCH 34.5 pg，MCHC 349 g/L，PLT 48×109/L，RET 2.88%。行髂骨骨髓穿刺術(shù)，結(jié)果提示：巨核細(xì)胞總數(shù)12個，顆粒型巨核細(xì)胞12個，白細(xì)胞形態(tài)未見異常，成熟紅細(xì)胞輕度大小不等，血小板數(shù)量減少。診斷意見：增生性貧血，血小板減少。為避免檢驗誤差，將患兒發(fā)病時首次骨髓涂片和本次骨髓涂片一同送往北京大學(xué)人民醫(yī)院復(fù)查。結(jié)果顯示：發(fā)病時第一次骨髓涂片為骨髓增生明顯活躍，血小板偏少；巨核細(xì)胞可見201個，未見產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞，以顆粒巨核細(xì)胞為主，檢驗診斷為骨髓增生活躍，巨核細(xì)胞偏少(圖1、圖2)；第二次骨髓涂片顯示：全片見巨核細(xì)胞5個，血小板少見，檢驗診斷為骨髓增生活躍，巨核細(xì)胞減少，血小板少(圖3、圖4)。符合“再生障礙性貧血”診斷標(biāo)準(zhǔn)，予以環(huán)孢菌素50 mg Bid[4 mg/(kg·d)]口服。治療6周后血常規(guī)回報：WBC 5.2×109/L，N 40.5%，NEUT 2.1×109/L，L 50.9%，RBC 3.7×1012/L，Hb 125 g/L，MCV 99.2 fL，MCH 33.8 pg，MCHC 341 g/L，PLT 83×109/L。白細(xì)胞、血紅蛋白、粒細(xì)胞及血小板均有明顯升高，提示治療有效。并于2021年5月進一步復(fù)查骨髓穿刺。骨髓涂片提示骨髓增生活躍，巨核細(xì)胞減少，全片可見巨核細(xì)胞13個，均為顆粒巨核細(xì)胞，血小板減少，增生性貧血(圖5)。骨髓活檢病理提示：骨髓增生低下，三系造血均減少，粒系以中晚幼細(xì)胞為主，紅系也以中、晚細(xì)胞為主，偶見多分葉巨核細(xì)胞，未見幼稚細(xì)胞增多。可見少量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，未見骨髓纖維化。免疫組化結(jié)果：MPO(粒系+)，CD235a(紅系+)，CD34(個別+)，CD117(-)，CD61(巨核系+)，CD138(-)，κ(-)，λ(個別+)，CD56(-)，CD15(少量+)，CD20(少量+)，CD3(少量+)，ALK(-)。特殊染色結(jié)果：網(wǎng)狀纖維(0)，見圖6、圖7。最終診斷為“再生障礙性貧血”。

圖2 2018年第一次骨髓穿刺涂片(HE×200)

圖3 2020年第二次骨髓穿刺涂片(HE×1 000)

圖4 2020年第二次骨髓穿刺涂片(HE×200)

圖5 2021年第三次骨髓穿刺涂片(HE×1 000)

圖6 2021年第一次骨髓穿刺活檢病理(HE×100)

圖7 2021年第一次骨髓穿刺活檢病理(HE×40)

2 討論

根據(jù)文獻報道，再生障礙性貧血誤診為免疫性血小板減少的情況時有發(fā)生[5-8]。第一，由于ITP及AA均屬于排他性診斷，均以皮膚黏膜出血及血小板減少為首診表現(xiàn)，當(dāng)疾病處于慢性進展期時，可能需要數(shù)年或數(shù)月才會展現(xiàn)出全部癥狀，臨床上需要等待癥狀完全出現(xiàn)后才能明確診斷。第二，臨床中有必查項目以及非強制性檢查項目，例如典型ITP，為減少侵入性操作，減少患者痛苦，可選擇暫時不做骨髓穿刺檢查。第三，家長和患兒普遍難以接受侵襲性操作，尤其對于出血傾向嚴(yán)重的患兒，臨床上風(fēng)險程度更高，因此，早期診斷ITP時骨髓穿刺操作比例低，故以血小板減少為首發(fā)表現(xiàn)的患兒，容易出現(xiàn)誤診[5-8]。第四，部分AA患兒病情進展緩慢，早期可僅表現(xiàn)為血小板減少，紅系細(xì)胞和粒系細(xì)胞數(shù)值下降不明顯，這也加大了診斷的難度。綜上所述，臨床中AA誤診為ITP的情況較常見，但該患兒首次明確診斷為ITP，兩年后，由于病情進展，診斷為AA，類似病例國內(nèi)未見有正式報道。

骨髓穿刺是鑒別AA和ITP的重要手段。骨髓活檢更是診斷AA的關(guān)鍵，在骨髓活檢中，可以見到脂肪細(xì)胞代替造血細(xì)胞，使得造血細(xì)胞明顯減少到30%以下。但目前臨床中骨髓活檢比例相對較低。兩者鑒別診斷仍主要依靠骨髓穿刺檢查。二病在發(fā)病初期均以血小板下降為主要表現(xiàn)，但由于二病發(fā)病機制與骨髓象不同，ITP以巨核細(xì)胞增多為骨髓象特點，AA骨髓象以有核細(xì)胞增生活躍度減低和外周血全血細(xì)胞減少為特征[1-4，8]。

由于不同部位造血能力不同，AA患兒骨髓穿刺部位首選髂骨。本患兒兩次骨穿操作部位均選取髂骨部位進行穿刺，這也增加了對比的可信度。但骨髓穿刺吸入法可能由于骨髓細(xì)胞數(shù)量減少，而造成抽吸困難，使得檢查結(jié)果存在更大異常，或者吸入部位落在造血功能仍然保持的區(qū)域，也存在觀察到正常骨髓涂片的情況，盡管這種情況可能性較小，但仍可成為骨髓涂片不能完全正確地對骨髓造血細(xì)胞數(shù)量進行準(zhǔn)確測定的因素。當(dāng)然，不可否認(rèn)的是骨髓穿刺檢測仍可明確發(fā)現(xiàn)發(fā)育不良細(xì)胞以及原始幼稚細(xì)胞，這對于鑒別骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)以及低增生性急性白血病(hypoproliferative acute leukemia，HAL)有診斷作用[2]。

本患兒第一次骨髓穿刺結(jié)果明確提示巨核細(xì)胞明顯增多，其他檢測均為陰性，故確診為“免疫性血小板減少”。但2年后于我院復(fù)查骨穿，發(fā)現(xiàn)骨髓象變化明顯：巨核細(xì)胞明顯減少，且存在粒系細(xì)胞及紅系細(xì)胞減少，完善相關(guān)檢查，在排除其他疾病后，依據(jù)兒童再生障礙性貧血診療規(guī)范(2019年版)確定診斷為“再生障礙性貧血”。通過環(huán)孢菌素治療患兒明顯好轉(zhuǎn)。于2021年5月進行骨髓穿刺復(fù)查，并進行骨髓活檢。骨髓涂片及骨髓活檢病理結(jié)果均支持“再生障礙性貧血”診斷。

綜上所述，筆者認(rèn)為，此二病均為排他性診斷，且在疾病前期，臨床表現(xiàn)與骨髓象的改變可能并不典型，隨著疾病的發(fā)展，真正的問題逐漸顯現(xiàn)。故當(dāng)ITP轉(zhuǎn)為慢性，尤其是表現(xiàn)為難治性或伴有其他血細(xì)胞異常情況時，應(yīng)該及時復(fù)查骨髓穿刺，必要時做多部位骨髓穿刺或骨髓活檢，以進一步明確診斷，提供適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>