乙型肝炎肝硬化合并非O1/非O139群霍亂弧菌敗血癥一例

許麗霞，黃劍芳，劉集鴻

惠州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 惠州 516001

霍亂弧菌(vibrio cholerae)是引起霍亂的主要病原菌，霍亂弧菌的血清群已知的就已超過(guò)了200種，其中血清群O1、O139等都會(huì)導(dǎo)致被感染的群體出現(xiàn)致死性腹瀉-霍亂，二者均在全球范圍內(nèi)引起過(guò)流行，奪去了成千上萬(wàn)人的生命[1]。相比之下，非O1群/非O139群霍亂弧菌(non-O1/non-O139 vibrio cholerae，NOVC)雖然同樣會(huì)導(dǎo)致被感染者出現(xiàn)水樣性腹瀉，但是它們所誘發(fā)的病癥要比典型性霍亂癥狀更輕，且臨床病癥多與腸道外感染有關(guān)聯(lián)，如創(chuàng)口感染、呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等。醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肝臟類疾病如乙型肝炎、肝硬化等均有可能誘發(fā)NOVC感染，且臨床上有病情嚴(yán)重的肝臟疾病患者的血液被檢出過(guò)NOVC[2]。我院近年來(lái)收治一例乙型肝炎肝硬化合并非O1/非O139群霍亂弧菌敗血癥患者，本文對(duì)其臨床癥狀、體格檢查、綜合生化指標(biāo)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，47歲，因“反復(fù)腹脹1年余，加重1個(gè)月”于2020年6月17日就診于惠州市第一人民醫(yī)院?；颊呒韧小耙腋涡∪?yáng)”病史8年，1年前因反復(fù)腹脹住院，診斷為乙型肝炎肝硬化，在院外不規(guī)范治療，肝腹水反復(fù)出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：全腹脹痛不適，伴有排黃色爛便10余次，每次量不多，有里急后重感，有尿黃，尿量少，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)身目黃染，無(wú)排黑便、血便，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)乏力、納差及厭油，無(wú)發(fā)熱等不適。入院體檢：心率(P)103次/min，血壓(BP)135/51 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。肝病面容，全身皮膚、黏膜未見(jiàn)黃染，可見(jiàn)蜘蛛痣及肝掌。心肺聽(tīng)診無(wú)特殊。腹膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，腹肌稍緊，全腹無(wú)壓痛，反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy及，征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：2020年5月11日惠州市中醫(yī)醫(yī)院上腹CT符合肝硬化改變；食道賁門(mén)、胃底及胃周小彎側(cè)靜脈曲張，腹水，膽囊小結(jié)石。入院第2天血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.30×109/L，血小板計(jì)數(shù)71×109/L。綜合生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶56 U/L，堿性磷酸酶199 U/L，γ9谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶61 U/L，膽堿酯酶1 940 U/L，腺苷脫氨酶34 U/L，總膽汁酸75.9μmol/L，總膽紅素21.0μmol/L，直接膽紅素13.0μmol/L，白蛋白18.3 g/L，低密度脂蛋白膽固醇1.12 mmol/L，載脂蛋白-B 0.50 g/L，球蛋白40.7 g/L，白蛋白/球蛋白0.4，肌酸激酶MB型同工酶58 U/L，鉀3.30 mmol/L、總鈣1.88 mmol/L、前白蛋白0.05 g/L、谷草/谷丙轉(zhuǎn)氨酶比值1.56，載脂蛋白A 0.99 g/L，總蛋白59.0 g/L；糖類抗原測(cè)定：糖類抗原19～9 81.2 U/mL、糖類抗原125 333.0 U/mL；胸腹水常規(guī)+生化4項(xiàng)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)185.0 U/m6/L、葡萄糖10.0 mmol/L；乙肝兩對(duì)半：乙肝表面抗原陽(yáng)性(+)，乙肝e抗體陽(yáng)性(+)，乙肝核心抗體陽(yáng)性(+)。診斷：肝硬化(乙型肝炎，失代償期，食管胃底靜脈曲張，腹水)、膽囊結(jié)石、低蛋白血癥。

入院后加強(qiáng)利尿消腫、輸白蛋白糾正患者低蛋白血癥，護(hù)肝、護(hù)胃，繼續(xù)予恩替卡韋抗病毒、調(diào)節(jié)腸道菌群等治療，并于入院第2天留置腹腔引流管放腹水治療，患者于入院第6天出現(xiàn)畏寒、高熱，予完善血培養(yǎng)檢查(圖1)，并予哌拉西林鈉他唑巴坦經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。入院第7天血培養(yǎng)提示霍亂弧菌，報(bào)疫，并予單間隔離。標(biāo)本送惠州市疾控中心進(jìn)一步鑒定為NOVC。藥物敏感試驗(yàn)提示其對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松、哌拉西林鈉他唑巴坦等敏感，非多重耐藥菌?；颊叽_診為非O1/非O139群霍亂弧菌敗血癥，對(duì)目前使用抗生素敏感，遂繼續(xù)予抗感染等治療。大便培養(yǎng)未檢測(cè)出霍亂弧菌。入院第8天，患者體溫恢復(fù)正常。維持治療2周后停用抗菌藥物；患者病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)發(fā)熱，于入院后第18天出院。

圖1 血培養(yǎng)菌落涂片

2 討論

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，人類是自然環(huán)境中霍亂弧菌唯一的易感群體，經(jīng)口傳播是主要的傳播渠道，人如果飲用了被污染的水或攝入了被污染的食物，均有可能被感染。從治療情況來(lái)看，霍亂患者最容易出現(xiàn)的典型癥狀為致死性腹瀉，導(dǎo)致患者群體出現(xiàn)腹瀉的致病菌以O(shè)1、O139群霍亂弧菌為主，除此之外，有少量的患者也會(huì)出現(xiàn)腸道外感染。

相比之下，NOVC所引起的臨床癥狀就比較輕微，但是如果癥狀拖延時(shí)間過(guò)久或臨床治療方法不得當(dāng)，則很有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸道外感染，甚至有可能加大患者出現(xiàn)敗血癥、傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肝膽性疾病、免疫抑制或免疫缺陷等問(wèn)題都是誘發(fā)敗血癥的危險(xiǎn)因素，甚至有學(xué)者指出，嚴(yán)重的乙型肝炎或肝硬化等都是導(dǎo)致NOVC患者發(fā)生血液感染的主要因素。從萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)可檢索到的9篇NOVC誘發(fā)血流感染的文獻(xiàn)中分析，在14例病例中，有12例NOVC患者都患有肝硬化、肝功能不全等肝臟疾病。有相關(guān)研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，合并性肝臟疾病患者對(duì)外界病菌的抵抗力較差，且患者有可能出現(xiàn)動(dòng)靜脈分流的現(xiàn)象，若細(xì)菌進(jìn)入到了患者的血液中，就很有可能誘發(fā)敗血癥[3-4]。還有些研究學(xué)者認(rèn)為，肝硬化患者血液中的鐵蛋白含量都比較高，而鐵蛋白恰好是弧菌屬進(jìn)行新陳代謝的必備物質(zhì)[5]。

大量臨床數(shù)據(jù)均提示，NOVC敗血癥的高發(fā)與攝入受污染的食物及水源都有直接的聯(lián)系。另外，季節(jié)也是影響感染的重要因素，比如夏秋兩季就要比春冬兩季更有利于弧菌的繁殖，因此夏秋兩季是NOVC的高發(fā)期。從14例患者的病理報(bào)道來(lái)看，14例患者均有發(fā)熱跡象，其中有6例患者出現(xiàn)了腹瀉癥狀，1例患者有嘔吐。而海外研究學(xué)者分析了亞洲NOVC患者的病例，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱癥狀是亞洲患者中的常見(jiàn)病癥。這一結(jié)果說(shuō)明NOVC具有較為明顯的地區(qū)差異及人種差異。在諸多發(fā)展中國(guó)家，特別是一些衛(wèi)生環(huán)境較差、經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后的地區(qū)，幾乎每年都會(huì)爆發(fā)非O1/非O139群霍亂弧菌感染。在很多地區(qū)NOVC的發(fā)病率甚至已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于了O1/O139群，影響了諸多國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展及建設(shè)成效[6]。

O1、O139群霍亂弧菌的主要毒力因子是霍亂毒素(CT)和毒素共調(diào)菌毛(TCP)，而跟O1、O139不同的是，非O1/O139群霍亂弧菌通常都缺乏了CT與TCP，但是也有研究結(jié)果顯示，含有TCP的非O1/O139群霍亂弧菌株則比不含有TCP的菌株更具備感染性[7-9]。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床上都用抗生素治療患者的腹瀉癥狀，從治療整體情況來(lái)看，只要應(yīng)用了合理的抗生素藥物將有效降低患者腹瀉的持續(xù)時(shí)間，然而隨著時(shí)間的推移，很多發(fā)展中國(guó)家的霍亂弧菌都出現(xiàn)了明顯的耐藥性，這也是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中需要克服的難題之一[10-11]。

針對(duì)出現(xiàn)了合并肝病的NOVC患者，除了要為患者實(shí)施抗感染治療外，還應(yīng)該為其實(shí)施對(duì)癥治療，盡快穩(wěn)定患者的病情，減少肝病對(duì)患者的影響，如本例患者就接受了利尿消腫、輸白蛋白糾正低蛋白血癥、護(hù)肝、護(hù)胃等對(duì)癥治療，并于入院第2天留置腹腔引流管放腹水治療，結(jié)果患者從入院第6天開(kāi)始就出現(xiàn)畏寒、高熱等癥狀，臨床在其入院第7天時(shí)實(shí)施了血培養(yǎng)，而培養(yǎng)結(jié)果提示為霍亂弧菌，立即對(duì)患者進(jìn)行了單間隔離處理。同時(shí)將臨床標(biāo)本送惠州市疾控中心進(jìn)一步鑒定，鑒定結(jié)果確為NOVC。藥物敏感試驗(yàn)提示其對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松、哌拉西林鈉他唑巴坦等敏感，非多重耐藥菌。患者確診為非O1/非O139群霍亂弧菌敗血癥，對(duì)目前使用抗生素敏感，遂繼續(xù)予抗感染等治療。在對(duì)癥治療、抗感染治療后，患者的病情逐漸穩(wěn)定，未再出現(xiàn)發(fā)熱跡象，連續(xù)住院18 d后便順利出院。以上結(jié)果說(shuō)明對(duì)癥治療、血液培養(yǎng)的重要性，凡是出現(xiàn)異常高熱、腹瀉等問(wèn)題的肝臟疾病患者都要警惕NOVC敗血癥的可能性，并當(dāng)機(jī)立斷對(duì)患者作出妥善處理，盡快控制患者病情，實(shí)施藥敏試驗(yàn)，為患者配置敏感性較強(qiáng)的抗生素藥物。

總之，對(duì)罹患肝病的患者群體而言，NOVC敗血癥都有致命風(fēng)險(xiǎn)，病死率為10%～65%，而在實(shí)際治療過(guò)程中，必須對(duì)攝入了污染的水源及食物后出現(xiàn)了嚴(yán)重發(fā)熱、腹瀉問(wèn)題的肝臟疾病患者實(shí)施密切的監(jiān)測(cè)及系統(tǒng)治療[12-13]。因?yàn)榇祟惢颊叱霈F(xiàn)NOVC敗血癥的概率相對(duì)更高，但是考慮到臨床治療無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確患者的感染途徑，同時(shí)NOVC患者的臨床癥狀也缺乏相應(yīng)的特異性，故而必須對(duì)NOVC患者實(shí)施病原體檢測(cè)，盡快對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，以便了解導(dǎo)致患者患病的致病菌，避免出現(xiàn)漏診或誤診等問(wèn)題[14-15]。雖然NOVC對(duì)臨床治療中的常用抗菌藥物都有其敏感性，但是在實(shí)際治療過(guò)程中還是要警惕耐藥性，用藥必須做到謹(jǐn)慎，最好結(jié)合患者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)為患者制定藥物治療方案。