周啟林 黃 波 周婉明 馬占忠 汪 麗

廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東韶關(guān) 512025

心力衰竭是心血管疾病患者死亡的原因之一，全球有2%的成年人受到慢性心力衰竭的威脅與困擾。據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2019 概要》公布的數(shù)據(jù)，中國現(xiàn)有心力衰竭患者已達(dá)890 萬，其患病率和死亡率仍處于上升階段。社區(qū)調(diào)查顯示，55～＜65歲、65～75 歲、＞75 歲各組人群的心力衰竭患病率分別為1.3%、2.6%和4.1%，年齡每增加10 歲，心衰患病率約增加1 倍。心力衰竭因為其病程的不可逆性、持續(xù)進(jìn)展性、終身的門診用藥和終末期的反復(fù)住院等特點，在威脅人們身體健康的同時，給患者家庭造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了整個社會的公共衛(wèi)生開支。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于左室射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭的療效，沙庫巴曲纈沙坦鈉在降低心力衰竭再住院率、心血管死亡率、全因死亡率方面顯著優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物。2016年，美國心臟病學(xué)會、美國心臟協(xié)會和美國心力衰竭協(xié)會聯(lián)合發(fā)表的《2016年心力衰竭新型藥物治療指南更新》推薦沙庫巴曲纈沙坦鈉作為治療心力衰竭的Ⅰ類藥物，并建議用于心功能分級Ⅱ～Ⅲ級的射血分?jǐn)?shù)降低的患者?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》中提到慢性收縮性心力衰竭在金三角藥物治療效果欠佳的情況下，推薦使用沙庫巴曲纈沙坦鈉。miRNA 是一大類長度為20～25個核苷酸組成非編碼具有調(diào)控功能小分子RNA。具有生物學(xué)穩(wěn)定性和易于在體液中獲得的優(yōu)勢，具有作為表觀遺傳疾病生物標(biāo)志物的潛力，有望成為一種新型心力衰竭標(biāo)志物。近年來，多種miRNA 已被應(yīng)用于急性心肌梗死和心力衰竭等心血管疾病的遺傳標(biāo)志物。miRNA-21 參與了心肌細(xì)胞生長、死亡和心肌細(xì)胞纖維化，miRNA-21 表達(dá)水平的升高與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，參與心肌缺血后再灌注損傷、心室重構(gòu)的演變及終末期心力衰竭等進(jìn)程。本研究探討沙庫巴曲纈沙坦鈉對老年瓣膜病合并慢性心力衰竭的治療效果及其可能有效的機(jī)制是否與降低血清循環(huán)miRNA-21 水平有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年5月粵北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科門診收治的84 例瓣膜病心力衰竭患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組并實施雙盲，將患者分為治療組和對照組，每組各42 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)粵北人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過（SUMC-IRB-2018），所有研究對象均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%；②患者心功能為Ⅲ級；③患者符合2014年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會瓣膜性心臟病管理指南制定的標(biāo)準(zhǔn)，中國心力衰竭診斷和治療指南，重度主動脈瓣關(guān)閉不全（主動脈瓣反流束近端寬度/左室流出道寬度比值≥60%）、重度二尖瓣關(guān)閉不全（二尖瓣反流束面積/左心房面積＞40%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②嚴(yán)重肝腎損傷患者；③中風(fēng)患者；④糖尿病患者；⑤心房顫動患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①觀察期間需要住院的患者；②死亡患者；③拒絕服藥和要求退出研究的患者。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

1.2 方法

兩組患者均服用呋塞米（上海朝暉藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：2108N09）20 mg，qd；螺內(nèi)酯（江蘇長江藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20091201）20 mg，qd；比索洛爾（成都苑東生物制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：200827）5 mg，qd。治療組患者服用沙庫巴曲纈沙坦鈉（商品名：諾欣妥，北京諾華制藥有限公司，生產(chǎn)批號：SDM494）50 mg，bid。對照組患者服用替米沙坦（宜昌東陽光長江藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：0592008004）80 mg，qd。兩組患者均治療5 個月。心臟超聲心動圖檢查均由同一位心臟彩超副主任醫(yī)師操作，治療開始前采用GE Vivid E95 彩色超聲診斷儀，依據(jù)《中國成年人超聲心動圖檢查測量指南》測量左心室舒張末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、主動脈瓣反流束近端寬度/左室流出道寬度比值、二尖瓣反流束面積/左心房面積。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前后的6 min 步行距離和血清miRNA-21 水平。①6 min 步行距離：兩組患者均測定治療前和每個月復(fù)診時的6 min 步行距離，監(jiān)測血壓、電解質(zhì)。6 min 步行試驗由患者在長度為30 m 的走廊中以最大的速度往返，有呼吸困難、胸悶、頭暈，暈厥癥狀明顯時立即終止。患者全程由粵北人民醫(yī)院心臟康復(fù)中心同一人檢測，并由心臟康復(fù)中心團(tuán)隊保障質(zhì)量與安全。②miRNA-21：兩組患者均檢測治療前和每個月復(fù)診時血清miRNA-21?？崭钩槿§o脈血5 ml于普通無抗凝干燥管中，離心，用加樣器吸取上層血清，置于取樣管中，應(yīng)用mirVANA PARIS 試劑盒（賽默飛世爾科技有限公司）提取血清總RNA，再用紫外分光光度計在260 nm 和280 nm 波長下測定光密度值，將合格的RNA 于-80℃保存?zhèn)溆?。根?jù)TaqMall microRNA Reverse Transcripts Kits 操作說明書進(jìn)行實時熒光定量PCR 法。采用β-actin 作為內(nèi)參照，用pfimer5 軟件設(shè)計引物，miRNA-21 引物序列正向5′-GCCCATCCTCAAATACAAAGC-3′，反向5′-GGTCCTGAACACAAAATGAGC-3′，擴(kuò)增產(chǎn)物長度為250 bp。β-actin 的引物序列為正向5′-ATGTCACGCACGATTTCCGTGC-3′，反向5′-CTGTCCCTGTATGCCTCCAAATG-3′，產(chǎn)物長度為560 bp，95℃循環(huán)10 min，60℃循環(huán)1 min，40 個循環(huán)后60℃再循環(huán)5 min。將擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行電泳并通過掃描，經(jīng)圖像處理系統(tǒng)分析。計算得出miRNA-21 和β-actin 的CT 值，以β-actin的CT 值為參考，求出miRNA-21 的CT 變化值（CT），以2得到miRNA-21 的相對表達(dá)量。每個樣品重復(fù)3 次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后6 min 步行距離的比較

治療前兩組患者的6 min 步行距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組患者治療第1 個月的6 min 步行距離長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者治療第2、3、4、5 個月的6 min 步行距離長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；兩組患者治療第5 個月的6 min 步行距離長于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表2）。

表2 兩組患者治療前后6 min 步行距離的比較（±s）

2.2 兩組患者治療前后血清miRNA-21 水平的比較

治療前、治療第1、2 個月時兩組患者的血清miRNA-21 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組患者治療第3、4、5 個月的血清miRNA-21 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；兩組患者治療第5 個月的血清miRNA-21 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表3）。

表3 兩組患者治療前后miRNA-21 水平的比較（±s）

3 討論

年齡是心臟瓣膜鈣化最主要的獨(dú)立危險因素，心臟瓣膜鈣化發(fā)病率隨年齡增大而升高，65 歲以上人群瓣膜鈣化或硬化為20%～30%，而85 歲以上者占48%。老年性瓣膜病多見于二尖瓣和主動脈瓣病變，其中關(guān)閉不全比狹窄的比例更高。對中國老年瓣膜性心臟病住院患者的診療分析發(fā)現(xiàn)，34.09%的患者拒絕接受心臟外科手術(shù)治療，要求選擇藥物保守治療。隨著心力衰竭病程的進(jìn)行性進(jìn)展，患者的狀況會反復(fù)惡化和加重，進(jìn)入終末期心力衰竭階段后頻繁住院，大大增加了社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

β 受體阻滯劑、醛固酮抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑作為慢性心力衰竭的“金三角”，在改善患者的生活質(zhì)量和減少住院次數(shù)中有顯著效果。本研究結(jié)果顯示，治療組患者治療第1、2、3、4、5 個月的6 min步行距離長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療第5 個月的6 min 步行距離長于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），提示沙庫巴曲纈沙坦鈉與替米沙坦比較，能更顯著提高瓣膜病心力衰竭患者的活動耐量，提高患者的生活質(zhì)量。這種改善可能與沙庫巴曲纈沙坦鈉對慢性心力衰竭患者的左心室的質(zhì)量、容積、肥厚程度逆重塑有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，miRNA-21 參與慢性心力衰竭的發(fā)生與進(jìn)展。當(dāng)心臟負(fù)荷增加時，miRNA-21 表達(dá)水平上調(diào)，激活纖維化基因程序，促進(jìn)心肌細(xì)胞纖維化。在老年慢性心力衰竭患者中miRNA-21 水平異常升高。降低慢性心力衰竭患者的miRNA-21 水平、改善心肌纖維化、逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)是慢性心力衰竭治療領(lǐng)域的熱點。本研究結(jié)果顯示，治療組患者治療第3、4、5 個月的血清miRNA-21 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；兩組患者治療第5 個月的血清miR NA-21 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），提示沙庫巴曲纈沙坦鈉相比替米沙坦，更顯著降低瓣膜病合并慢性心力衰竭患者的血清miRNA-21 水平值。治療前、治療第1、2 個月時兩組患者的血清miRNA-21 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示若進(jìn)一步降低血清miRNA-21 水平值需要持續(xù)服用沙庫巴曲纈沙坦鈉。這一結(jié)論也與慢性心力衰竭患者需長期持續(xù)的治療方案吻合。沙庫巴曲纈沙坦鈉對瓣膜病合并慢性心力衰竭患者的6 min 步行距離的改善可能與miRNA-21 的下調(diào)有關(guān)，筆者推測這一機(jī)制可能與沙庫巴曲纈沙坦鈉顯著降低血清miRNA-21 水平后抑制了心肌細(xì)胞纖維化，而心肌細(xì)胞纖維化與慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。小鼠體內(nèi)實驗發(fā)現(xiàn)，利用經(jīng)過特殊化學(xué)修飾的miRNA 拮抗劑體內(nèi)沉默miRNA-21 抑制細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶/心臟絲裂原活化蛋白激酶通路活化，可以抑制心肌纖維化和心臟功能障礙。盡管目前還沒有在心力衰竭患者中開展miRNA-21 抑制劑的研究試驗，但正如Huang等的觀點，把miRNA-21 作為干預(yù)靶點，是治療心力衰竭的新方向。

綜上所述，對于拒絕手術(shù)而要求保守治療的老年性瓣膜病特別是重度二尖瓣關(guān)閉不全、重度主動脈瓣關(guān)閉不全合并慢性心力衰竭的患者，早期、長程、足量使用沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合醛固酮抑制劑、β 受體阻滯劑對于提高慢性心力衰竭患者的6 min 步行距離、改善生活質(zhì)量有著積極的治療價值，值得推廣。