陳 斌 胡海濤 余 平 付昕堯 鄧倫童 劉云潔 裴自琴 萬 達(dá)

江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，江西南昌 330003

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后繼發(fā)譫妄的概率最高可達(dá)50%。術(shù)后譫妄不僅可導(dǎo)致意識(shí)障礙、思維紊亂，影響患者后續(xù)治療，還可誘發(fā)認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重者甚至可誘發(fā)多器官衰竭，最終導(dǎo)致死亡。但由于譫妄的發(fā)病機(jī)制尚未明確，缺乏有效的防治藥物，目前臨床只能通過控制誘發(fā)術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，降低術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并給予術(shù)后譫妄患者對(duì)癥治療作為主要治療手段。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將譫妄歸于“癲狂”范疇，認(rèn)為譫妄的發(fā)生與機(jī)體氣虛血瘀、腦絡(luò)不通、清竅堵閉有關(guān)。劉娜等的研究顯示，耳穴撳針具有理氣通絡(luò)、暢行血脈之效，可促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)。本研究將耳穴撳針應(yīng)用于老年髖部骨折患者中并探究其對(duì)術(shù)后譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至12月于江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的50 例老年髖部骨折手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（25 例）和對(duì)照組（25例）。觀察組中，男9 例，女16 例；年齡（76.14±9.27）歲；身高（167.65±10.69）cm；體 重（64.89±11.57）kg；手術(shù)時(shí)長為 （2.13±0.31）h；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)14 例，Ⅱ級(jí)11 例。對(duì)照組中，男8 例，女17 例；年齡（75.81±10.35）歲；身高（166.31±9.52）cm；體重（63.71±12.34）kg；手術(shù)時(shí)長（2.09±0.29）h；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)10 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理批號(hào)：研（2021）倫審第（56）號(hào)]，患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線等影像檢查結(jié)合患者臨床表現(xiàn)診斷為髖部骨折；②于江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行全身麻醉下髖部手術(shù)；③老年患者（年齡≥65 歲）；④ASA 分級(jí)≤Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)者；②外耳皮膚不宜進(jìn)行撳針治療；③既往有譫妄病史；④阿爾茨海默病患者；⑤既往存在抑郁/人格分裂等精神疾病史且未經(jīng)過系統(tǒng)治療，未按時(shí)服用相關(guān)藥物者；⑥存在溝通/認(rèn)知/聽力障礙或存在腦功能受損，與訪視者無法進(jìn)行正常溝通交流者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組均于入室后開放靜脈通道 （放置靜脈留置針），連接心電監(jiān)護(hù)儀，靜脈給予全身麻醉誘導(dǎo)，藥物為咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)：20210103）0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)：20201204）0.2～0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨（浙江仙琚制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20201103）0.2 mg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20210401）1.0～1.5 mg/kg；采用UE 可視喉鏡（天津麥迪安，型號(hào)：E.An-IIL）行氣管插管，接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量（tidal volume，TV）為6～8 ml/kg，頻率12 次/min，吸呼比（inspiratory/expiratory，I∶E）為1∶2；術(shù)中給予持續(xù)泵注丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20210401）4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)：20210304）0.2 μg/（kg·mim），并間斷注射順式阿曲庫銨（浙江仙琚制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20201103）維持麻醉，術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)（bispect ral index，BIS）值為40～60。手術(shù)結(jié)束后將患者運(yùn)送至麻醉復(fù)蘇室，待患者意識(shí)清醒后拔除氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)運(yùn)至病房。

1.2.2 耳穴撳針 觀察組于手術(shù)前1 h 于患者雙側(cè)心穴、腎穴、神門穴、交感、皮質(zhì)下?lián)遽槪ㄈ毡厩邂徶晔綍?huì)社，型號(hào)：0.2×0.6 mm）治療，按壓1 次，治療時(shí)間為10 min。術(shù)后繼續(xù)撳針治療，每日3 次，共治療3 d。對(duì)照組則不給予特殊處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的術(shù)后譫妄率發(fā)生率，記錄兩組術(shù)前（T）、手術(shù)開始5 min（T）、手術(shù)開始10 min（T）和術(shù)后（T）的心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、血糖（glucose，Glu）和血乳酸（blood lactic acid，Lac）水平變化情況，觀察兩組患者的術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量。應(yīng)用譫妄診斷量表（Confusion Assessment Method，CAM）評(píng)估兩組患者手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后1～3 d 的譫妄發(fā)生情況，CAM 量表評(píng)估信息包括以下幾個(gè)方面。①急性起病，進(jìn)展迅速；②注意力無法集中；③思維無法序性；④意識(shí)狀態(tài)變化或波動(dòng)。若患者同時(shí)符合第①、②點(diǎn)，并有第③或④點(diǎn)表現(xiàn)即可確診為術(shù)后譫妄。此外，采用心電監(jiān)測儀監(jiān)測兩組患者的生命體征（HR、MAP），采用血?dú)夥治鰞x檢測兩組患者的Glu、Lac。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生情況的比較

觀察組中，4.00%（1 例）的患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄；對(duì)照組中，24.00%（6 例）的患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄。觀察組患者的術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組生命體征及Glu、Lac 的比較

重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差顯示，HR、MAP、Glu、Lac 的組間、時(shí)間×組間交互作用因素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而受時(shí)間因素的影響顯著（P＜0.05）；且觀察組患者的HR、MAP、Glu、Lac 變化幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組生命體征及Glu、Lac 的比較（±s）

2.3 兩組麻醉藥物使用劑量的比較

觀察組患者的丙泊酚及瑞芬太尼術(shù)中使用劑量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中麻醉藥物使用劑量比較（±s）

3 討論

隨著年齡的增長，骨質(zhì)逐步流失，骨密度降低，故老年人罹患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)增大，且老年人關(guān)節(jié)有退行性改變，可導(dǎo)致活動(dòng)受限，平衡能力下降，增加摔倒、扭傷的風(fēng)險(xiǎn)，故老年人髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)較大。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，髖部骨折為老年人最常見的骨科疾病。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為髖部骨折最常用的手術(shù)方式，但由于老年人各器官功能衰退，手術(shù)耐受程度較低，故應(yīng)激反應(yīng)較為嚴(yán)重，其不僅可導(dǎo)致患者術(shù)中生命體征波動(dòng)明顯，還可增加術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。馮雅笛等的研究顯示，由于腦血管彈性降低、血流動(dòng)力不足、顱內(nèi)藥物代謝改變等原因，老年患者對(duì)麻醉藥物的耐受程度較低，故術(shù)中麻醉藥物如丙泊酚、瑞芬太尼的大劑量使用也可成為老年人術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組的術(shù)中生命體征、Glu、Lac 波動(dòng)幅度、各麻醉藥物使用劑量、術(shù)后譫妄率更低（P＜0.05），提示耳穴撳針可減少術(shù)中麻醉藥物的使用，避免術(shù)中生命體征及血?dú)庵笜?biāo)的劇烈波動(dòng)，降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與趙奎等的研究結(jié)果一致。分析其原因，中醫(yī)認(rèn)為老年人正氣虧虛、血?dú)獠蛔?、臟腑虛弱，且手術(shù)可使經(jīng)絡(luò)受損，影響血運(yùn)；患者氣血虛弱、瘀血阻滯不通，故可致心神擾亂、腦竅痹阻。耳穴為人體多種經(jīng)脈匯聚之處，刺激耳穴有調(diào)和臟腑、疏通氣血之效，刺激心穴有寬胸散結(jié)、靜心養(yǎng)神、疏通氣血之效，刺激腎穴有扶正補(bǔ)陽、益氣補(bǔ)虛、通絡(luò)益腦、養(yǎng)腎補(bǔ)血之效，可防治由于腎氣虧虛所致的精氣不足、頭腦空虛；取穴神門則有安心靜神、助益心氣之功，取穴交感則有溫血養(yǎng)氣之效。李之豪等的研究還顯示，刺激交感有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用；取穴皮質(zhì)下則可補(bǔ)腦健髓、通竅鎮(zhèn)痛之功，現(xiàn)代藥理學(xué)還發(fā)現(xiàn)刺激此穴可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)及大腦皮層功能的作用。既往研究還顯示，刺激神門、交感、皮質(zhì)下具有抑制大腦皮層興奮、鎮(zhèn)靜止痛的作用，可緩解術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)。故術(shù)前、術(shù)后刺激上述穴位可減少術(shù)中生命體征波動(dòng)，從而以較少的麻醉劑量維持手術(shù)所需麻醉深度，減緩機(jī)體應(yīng)激，防止術(shù)后譫妄發(fā)生。

綜上所述，耳穴撳針可維持老年髖部骨折患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定，減少麻醉藥物的使用，降低譫妄發(fā)生率。