牟 丹 黃石華 程一恒 劉楚欣 李志月

廣東省清遠市人民醫(yī)院ICU二區(qū) 511518

神經(jīng)重癥患者具有耗能高、代謝快、免疫力低等特點，早期給予足夠的營養(yǎng)支持，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)，可預(yù)防低蛋白血癥，維護機體器官的代謝，提升免疫力，降低肺部感染風(fēng)險。鼻胃管及鼻空腸管是重要的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，但由于鼻胃管易引發(fā)胃潴留、食管反流、吸入性肺炎等喂養(yǎng)不耐受的并發(fā)癥，一旦發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，將會中斷腸內(nèi)營養(yǎng)，不能滿足神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的需求[1]。鼻空腸管管端留置需經(jīng)幽門抵達空腸，可極大降低胃潴留及食管反流風(fēng)險，減少誤吸及吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險[2-3]。盲插法是鼻空腸管留置的常見方式，優(yōu)點是操作成本低、技術(shù)要求不高、無輻射；缺點是非直視下操作可能引起鼻道或胃腸道黏膜損傷。胃復(fù)安是促胃動力藥，其具有促進幽門括約肌松弛，加速十二指腸、幽門空腸松弛，加速胃排空的作用，在鼻空腸管盲插中常用于減少插管阻力，增加插管成功率[4]。目前臨床上關(guān)于胃復(fù)安的使用時機尚未形成標(biāo)準(zhǔn)，本文分析了胃復(fù)安在鼻空腸管插管不同應(yīng)用時機對插管效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院ICU 2019年10月—2020年10月收治的神經(jīng)重癥患者90例，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，每組45例。對照組中男26例，女19例；年齡32～72歲，平均年齡(51.80±12.79)歲；原發(fā)疾?。耗X出血22例，腦梗死12例，顱腦損傷9例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例；伴機械通氣14例；APACHEⅡ評分[5]15～38分,平均評分(24.28±5.46)分。研究組中男29例，女16例；年齡30～75歲，平均年齡(52.22±12.96)歲；原發(fā)疾?。耗X梗死21例，腦出血14例，顱腦損傷9例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例；伴機械通氣16例；APACHEⅡ評分 17～39分,平均評分(24.47±5.82)分。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2) 生命體征平穩(wěn)，意識清晰，可耐受鼻空腸管置入操作，符合鼻空腸管適應(yīng)證；(3)患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間>3d；(4) 未進行消化道手術(shù)者；(5) 無留置鼻空腸管相關(guān)禁忌證；(6)患者及家屬知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴食管炎、消化道出血、腸梗阻等消化系統(tǒng)疾??；(2)伴嚴(yán)重心、肝、腎臟器官功能障礙；(3)鼻空腸管禁忌證，如嚴(yán)重腹脹、腹瀉、腸道缺血、無法耐受等。

1.3 方法 兩組患者均使用同一品牌的一次性使用鼻胃腸管(安吉簡成醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，批號：2660922)留置，核對患者的姓名、床號后，向患者做好病情的解釋說明工作，取得其配合。對照組留置前10min緩慢靜脈注射10mg鹽酸甲氧氯普胺注射液(河南海潤弘制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H41020322，規(guī)格1ml∶10mg，商品名：胃復(fù)安)，患者取右側(cè)臥位，將床頭抬高30°后，選擇一側(cè)鼻腔，將鼻空腸管沿鼻腔壁緩慢插入，當(dāng)管道抵達喉部時，將患者頭向前輕微彎曲，清醒的患者囑其行吞咽動作，并配合吞咽動作將管道輕輕推入，待鼻空腸管抵達胃部后，抽取胃液，行胃pH值檢測，并聽診胃區(qū)有無氣過水聲，確認在胃內(nèi)后繼續(xù)緩慢推送鼻空腸管，待鼻空腸管通過幽門后，每進入10cm，注入空氣20ml，將鼻空腸管緩慢推入至95～120cm，抵達空腸；后采用床旁X線腹部平片檢查，判斷鼻空腸管置管位置準(zhǔn)確后固定，行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。研究組：操作手法與對照組一致，待確定鼻空腸管進入胃內(nèi)后，緩慢靜脈注射胃復(fù)安10mg，30s～1min后采用持續(xù)壓低推入手法，隨胃腸蠕動波(腸管有向內(nèi)吸入感覺)，順勢緩慢向內(nèi)推70～85cm抵達空腸，床旁X線平片檢查鼻空腸管位置妥當(dāng)后固定，行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.4 評價指標(biāo) (1)比較兩組患者鼻空腸管一次性置管成功率及置管時間。一次性置管成功標(biāo)準(zhǔn)：鼻空腸管插管順利抵達空腸，無須重新置管。(2)比較兩組患者置管的不良反應(yīng)，包含惡心嘔吐、呼吸困難、腹痛腹脹、鼻咽部出血。

2 結(jié)果

2.1 一次性置管成功率及置管時間 研究組一次性置管成功率高于對照組，置管時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一次性置管成功率及置管時間比較

2.2 置管不良反應(yīng) 研究組惡心嘔吐及總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組置管不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

危重癥患者由于早期應(yīng)激反應(yīng)可引起嚴(yán)重的代謝紊亂，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)丟失及攝入不足，引起營養(yǎng)不良[6]。營養(yǎng)供給不足或供給方式不恰當(dāng)，將直接影響腸內(nèi)營養(yǎng)效果，調(diào)查[7]發(fā)現(xiàn)，有40.0%～60.0%的ICU患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但實際提供的僅為患者需求量的60.0%，因而提升營養(yǎng)支持效率是目前危重癥患者救治中所需考慮的重要現(xiàn)實問題。

鼻胃管是危重癥患者常見營養(yǎng)支持方式，其具有操作簡單、技術(shù)難度適中、置管成功率高等優(yōu)點。鼻空腸管技術(shù)與鼻胃管比較難度較大，操作要求較高，置管成功率較胃管置管較低，美國危重癥醫(yī)學(xué)會及腸外腸內(nèi)學(xué)會營養(yǎng)指南建議[8]，若患者無法耐受鼻胃管喂養(yǎng)，置入鼻空腸管時可采用鼻空腸管喂養(yǎng)。我國神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識也有相同建議[6]，鼻空腸管可作為早期應(yīng)用于鼻飼耐受性低、胃潴留、胃排空延遲、相關(guān)性肺炎及近端胃腸道吻合術(shù)的患者。目前，鼻空腸管留置方式較多，如內(nèi)鏡引導(dǎo)下的置管法、X線引導(dǎo)置管法、胃腸手術(shù)后置入法、床旁盲插法等。內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管法耗時長，耐受性不佳；X線引導(dǎo)置管法將導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員與患者暴露在放射性輻射中，引起生理損害；盲插鼻空腸管可引起鼻腔、腸胃黏膜損傷，且需長時間等待鼻空腸管隨患者呼吸及吞咽動作下行，耗時較長，耐受性差且成功率不高；因此尋求安全有效的鼻腸管置管方式十分重要。

盲插鼻腸法國內(nèi)外常用的是Corpark10-10-10床邊留置鼻腸管法，該方法是指靜脈注射胃復(fù)安10mg，等待10min后，在管道管體外保留10cm。該方式經(jīng)國外多次實踐證明安全有效，置管過程中可同時確定鼻腸管是否在胃內(nèi)盤曲，置管后可立即進行X線定位及喂養(yǎng)。胃復(fù)安可經(jīng)阻滯多巴胺受體作用于延腦催吐化學(xué)感受區(qū)，有良好的中樞鎮(zhèn)吐作用；另外還可作用于上消化道，促進胃及上部腸段的運動；提升靜息狀態(tài)胃腸道括約肌張力，增加下食管括約肌張力及收縮幅度，加速胃排空；最后胃復(fù)安還可促進幽門、十二指腸及上部空腸的松弛，形成胃竇、胃體與上部小腸的功能協(xié)調(diào)，在鼻空腸管留置中應(yīng)用， 提升置管成功率[9]。本文結(jié)果顯示，研究組一次性置管成功率高于對照組，置管時間短于對照組，說明待鼻空腸管進入胃內(nèi)后靜脈注射胃復(fù)安10mg，可有效提升鼻空腸管一次性置管成功率，并縮短置管時間。胃復(fù)安靜脈注射后30s～1min起效，作用時間持續(xù)約1h，常規(guī)的胃復(fù)安靜脈注射時間為鼻空腸管留置前10min，但鼻空腸管留置是經(jīng)鼻腔、食管、胃、幽門口、十二指腸、空腸的途徑完成插管，胃復(fù)安對鼻腔與食管無促進蠕動作用，若在留置前靜脈注射胃復(fù)安，并不會對鼻空腸管途經(jīng)鼻腔與食管路徑產(chǎn)生影響；但在鼻空腸管抵達胃內(nèi)后開始注射，由于胃復(fù)安起效時間很短，有更充裕的時間讓鼻空腸管管端通過幽門口及十二指腸，抵達空腸，提升一次性置管成功率，并縮短鼻空腸管留置時間。由于神經(jīng)內(nèi)科重癥患者病情危重，部分患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、呼吸機刺激、營養(yǎng)不良等影響下，胃蠕動緩慢；若在留置前即推注胃復(fù)安，可能出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)量靜脈注射后，鼻空腸管仍舊無法抵達空腸部位，需增加胃復(fù)安應(yīng)用劑量以實現(xiàn)鼻空腸管留置，而短期內(nèi)大量的胃復(fù)安可能引起昏睡、煩躁、睡眠障礙、頭痛、容易激動、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[10]。

本文結(jié)果顯示，研究組惡心嘔吐及總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，說明待鼻空腸管進入胃內(nèi)后靜脈注射胃復(fù)安10mg，可有效降低鼻空腸管留置的不良反應(yīng)發(fā)生率。原因主要與待鼻空腸管進入胃內(nèi)后靜脈注射胃復(fù)安10mg，提升了鼻空腸管一次性留置成功率，減少了盲插過程中由于導(dǎo)管管端對胃及十二指腸的刺激，緩解了胃內(nèi)壓力，減輕了上腹部壓迫感，進而降低了惡心嘔吐發(fā)生率。另外待鼻空腸管抵達胃內(nèi)后再注射胃復(fù)安，無須注入空氣，只需隨胃腸蠕動波，順勢緩慢推動鼻腸管，可較好實現(xiàn)鼻空腸管通過幽門抵達空腸；而置管前注射胃復(fù)安，需持續(xù)注入空氣以促進胃幽門、十二指腸的膨脹，繼而實現(xiàn)置管過程，但該過程易誘發(fā)腹痛腹脹。

綜上所述，待鼻空腸管進入胃內(nèi)后靜脈注射胃復(fù)安10mg，可有效提升一次性置管成功率，縮短鼻空腸管的留置時間，并降低了鼻空腸管留置帶來的不良反應(yīng)。