潘俊峰，陸 冰，喻立煒，茍海昕，吳 弢，盧新剛

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院，上海 200040)

膝骨關(guān)節(jié)炎是以軟骨退變和骨贅增生為病理改變，以膝關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙為主要表現(xiàn)的常見中老年疾病。隨著社會老齡化趨勢的加重，膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病逐年增高，尋找簡便有效的治療和保健手段成了醫(yī)患共同關(guān)注的問題。穴位敷貼是一種外治療法，敷貼于所選穴位上，通過皮膚的滲透與吸收，使藥物或者其他物質(zhì)直接作用于患處，且穴位刺激可激發(fā)經(jīng)氣，可以治療多種關(guān)節(jié)疾病，常規(guī)方式為用中藥制劑敷貼于穴位處，有不良反應(yīng)少、患者接受度高、治療方便的優(yōu)點[1]。雖然膝骨關(guān)節(jié)炎穴位敷貼治療臨床報道很多[2]，但用何藥、敷貼于何穴、用穴規(guī)律等各家報道不一，且普通的統(tǒng)計方法、信息檢索等較難得到全面的信息。數(shù)據(jù)挖掘可以基于大范圍的統(tǒng)計得出較為準(zhǔn)確的信息[3]?；诖耍狙芯坎捎脭?shù)據(jù)挖掘方法探討了穴位敷貼治療膝關(guān)節(jié)炎的組方規(guī)律、中藥應(yīng)用規(guī)律及其學(xué)術(shù)思想，以期為穴位敷貼臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供有價值的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)來源 中文數(shù)據(jù)庫：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)及萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMD)。英文數(shù)據(jù)庫：Pubmed、Embase、Web of science。檢索各數(shù)據(jù)庫1990年1月1日—2021年8月30日的相應(yīng)文獻(xiàn)。

1.2檢索策略 中文數(shù)據(jù)庫以“穴位敷貼”“膝骨關(guān)節(jié)炎”為檢索詞，英文數(shù)據(jù)庫以“acupoint patch osteoarthritis”為檢索詞。由一名作者檢索，另外一名作者核對數(shù)據(jù)。

1.3文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①隨機對照臨床研究(randomized controlled trial, RCT)；②患者具有明確的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷；③基于穴位的敷貼療法；④單獨或結(jié)合其他方法治療的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療方法不是以穴位敷貼為主，如敷貼治療儀等不明確信息的機器為主要治療方法的文獻(xiàn)；②重復(fù)文獻(xiàn)，特別是碩博士論文與期刊發(fā)表論文重復(fù)，保留內(nèi)容最詳盡或者發(fā)表年限最近的1篇；③個案報道、評論、綜述、老中醫(yī)經(jīng)驗或者是細(xì)胞、動物實驗研究。對文獻(xiàn)的納入和排除均由2位作者交叉進(jìn)行，檢查納入和排除的文獻(xiàn)，如有意見差異，請第三位作者參與或者請外部專家探討。

1.5數(shù)據(jù)的提取與規(guī)范化 記錄軟件采用 Microsoft Excel 2016，數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)信息和腧穴信息、藥物信息等。文獻(xiàn)信息包括作者、刊名等基本信息，腧穴信息包括腧穴名稱、腧穴所在經(jīng)絡(luò)等，藥物信息包括所采用的中藥、方劑等。兩位作者獨立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取工作，如有意見差異，請第三位作者參與或者請外部專家探討。對腧穴參考《腧穴名稱與定位》[4]，在納入時，對所有文獻(xiàn)中的穴位信息進(jìn)行統(tǒng)一，以期規(guī)范化。參考《中華人民共和國藥典》[5]，將不同產(chǎn)地、炮制方法、部位的中藥進(jìn)行名稱統(tǒng)一。對非采用中藥敷貼的文獻(xiàn)，記為非中藥敷貼療法。醫(yī)案中有方劑名稱而無具體藥物者參考《中醫(yī)方劑大辭典》[6]補充其藥物，并盡可能聯(lián)系作者以確定藥物是否正確，如無回音，排除。數(shù)據(jù)提取過程中，對部分穴位展開課題組討論，如部分文獻(xiàn)嚴(yán)格區(qū)分定位“內(nèi)膝眼”“外膝眼”，而部分文獻(xiàn)統(tǒng)稱“膝眼”穴且無定位描述，對此，為數(shù)據(jù)統(tǒng)一和不出現(xiàn)重復(fù)，對上述統(tǒng)稱“膝眼”。

1.6數(shù)據(jù)分析 參考文獻(xiàn)[7-8]做法，分析軟件采用 “中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”3.0版本，綜合運用“統(tǒng)計分析”“方劑分析”“關(guān)聯(lián)分析”“聚類分析”“穴位分析”等功能，將納入的各信息復(fù)制黏貼進(jìn)入系統(tǒng)，兩位作者交叉檢查。然后點擊相應(yīng)功能按鈕進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計分析方法為該軟件自帶的挖掘算法。

2 結(jié) 果

2.1一般結(jié)果 各數(shù)據(jù)庫檢索得出臨床實驗509篇，按照前述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，兩位作者獨立逐一排查重復(fù)文獻(xiàn)358篇，剩余文獻(xiàn)按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，最終納入穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床隨機對照實驗文獻(xiàn)73篇，均為中文文獻(xiàn)，無外文文獻(xiàn)被納入。73篇文獻(xiàn)中，采用中藥敷貼的為57篇，采用非中藥敷貼方法的為16篇。

2.2穴位規(guī)律分析

2.2.1穴位頻次分析及所屬經(jīng)絡(luò)分析 對被納入的穴位進(jìn)行穴位頻次統(tǒng)計，累計出現(xiàn)穴位51個，使用頻率>10次的穴位有12個，頻次前5位分別是膝眼、陽陵泉、足三里、血海、阿是穴，所屬經(jīng)絡(luò)中，前5為分別是經(jīng)外奇穴、胃經(jīng)、脾經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)，具體情況見表1。

表1 穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎穴位頻次及所屬經(jīng)絡(luò)

2.2.2穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則 設(shè)置支持度為20，置信度為0.7，結(jié)果顯示，關(guān)聯(lián)規(guī)則最強的為陽陵泉，梁丘→血海，血海，梁丘→陽陵泉，陽陵泉，血海→足三里。結(jié)果見表2及圖1。

表2 穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖1 穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎穴位關(guān)系拓?fù)鋱D

2.2.3穴位核心組合分析 對所采用的穴位進(jìn)行聚類分析，聚類個數(shù)設(shè)置為 3，形成 5個核心穴位組合，見表3;采用Kmeans算法+聚類分析，結(jié)果見圖2。

圖2 穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎穴位核心組合的聚類分析

表3 穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎穴位核心組合分析

2.3穴位敷貼中藥用藥規(guī)律分析

2.3.1穴位敷貼中藥頻次分析 對所采用的敷貼中藥組成進(jìn)行分析，應(yīng)用頻次統(tǒng)計，使用頻率>15的藥物有15個，頻次前5位分別是川烏、草烏、川芎、細(xì)辛、牛膝，具體情況見表4。

表4 穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎中藥頻次

2.3.2穴位敷貼中藥的四氣、五味、歸經(jīng)和功效 對中藥進(jìn)行四氣、五味、歸經(jīng)和功效分析后，結(jié)果顯示：四氣中溫性藥物最多，其次是熱性和平性藥物；五味中辛味藥物最多，其次是苦和甘味；歸經(jīng)中歸肝經(jīng)的藥物最多，其次為脾經(jīng)，見表5。穴位敷貼中藥功效中祛風(fēng)濕類的藥物最多，其次是活血化瘀類、解表類，見表6。

表5 穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎中藥四氣、五味、歸經(jīng)

表6 穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎中藥功效

2.3.3藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對納入的方劑和中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度為8，置信度為0.7，分析藥物之間的相互關(guān)聯(lián)規(guī)則。結(jié)果顯示，關(guān)聯(lián)度最高的是川烏,姜黃→草烏，乳香→沒藥，川烏,獨活→草烏，上述三種組合均為1的置信度，結(jié)果見表7及圖3。

表7 穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖3 穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎藥物關(guān)系圖

2.3.4穴位敷貼中藥聚類分析 對穴位敷貼中藥進(jìn)行聚類分析，聚類個數(shù)設(shè)置為 3，形成3個核心類方，結(jié)果見表8；采用Kmeans算法+聚類分析，結(jié)果見圖4。

圖4 穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎中藥聚類分析圖

表8 穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎中藥用藥核心組合分析

3 討 論

本研究基于目前中醫(yī)傳承輔助平臺的最新版本，首先研究膝骨關(guān)節(jié)炎的穴位敷貼治療，實現(xiàn)以頻次為核心的顯性經(jīng)驗，同時根據(jù)其自帶聚類分析算法，研究了選穴及用藥的規(guī)律及其核心組合。

3.1選穴規(guī)律探討 頻次分析證實，在穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎的選穴中，膝眼穴(包括內(nèi)膝眼和外膝眼)使用頻次最高，這證實了近端取穴在膝骨關(guān)節(jié)炎穴位敷貼中的重要性。膝眼穴為經(jīng)外奇穴，出自《備急千金要方》，特別是內(nèi)膝眼，屬于常見壓痛點。而阿是穴也是經(jīng)外奇穴，屬于患者“啊”的一聲的疼痛點，穴位敷貼治療阿是穴和膝眼穴，通過藥物或者其他磁療等在此疼痛點的有效刺激，起緩解疼痛作用[9]。鶴頂穴亦屬于近端取穴和經(jīng)外奇穴，其位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)上側(cè)，用于治療膝關(guān)節(jié)疼痛、足脛無力、鶴膝風(fēng)等[10]。膝眼、阿是、鶴頂?shù)绕嫜ㄔ谘ㄎ凰鶎俳?jīng)脈的頻次中占比第一，證實了膝骨關(guān)節(jié)炎穴位敷貼治療中往往不拘泥于經(jīng)脈，而是以近端取穴和注重奇穴等經(jīng)驗穴位為主。常用穴位的組合網(wǎng)絡(luò)顯示，膝眼、陽陵泉屬于核心區(qū)域選穴，陽陵泉是筋會，是足少陽之脈所入為合的合上穴，為八會穴之筋會，是治療筋病的要穴，特別是下肢筋病，主司舒筋和壯筋的作用[11]。聚類分析的選穴規(guī)律研究證實，膝眼、陽陵泉、足三里、阿是穴、血海為取穴的核心組合，其中，膝眼為近端取穴，陽陵泉理筋，足三里補氣血，有益膝關(guān)節(jié)周圍肌肉[12]，血海為氣血之所聚集，可運化氣血精微，促進(jìn)局部血運，滋養(yǎng)膝關(guān)節(jié)[13]，足三里與血海結(jié)合，可以有效地補益氣血，增加膝關(guān)節(jié)血供。同時，結(jié)合阿是穴緩解壓痛點，是敷貼治療的有效組合，應(yīng)當(dāng)在以后的穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎中推薦。

3.2用藥規(guī)律探討 長期以來，對穴位敷貼的中藥用藥規(guī)律研究是暫缺的，目前尚無報告揭示其規(guī)律。本研究首次證實了穴位敷貼的中藥，首選是祛風(fēng)濕藥物結(jié)合活血化瘀類藥物為主，說明了穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎遵循著兩大規(guī)律：祛風(fēng)除濕，活血化瘀。川烏、草烏、川芎、細(xì)辛等祛風(fēng)除濕，辛溫止痛，可以發(fā)揮經(jīng)皮局部吸收作用，去除阿是穴等處的疼痛。獨活、當(dāng)歸、威靈仙、肉桂、紅花等活血化瘀，行氣行血，可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)液的吸收，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)代謝平衡恢復(fù)，起消腫止痛之功效?！秶抑嗅t(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組膝痹病診療方案》中將膝痹分為風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、瘀血閉阻證、肝腎虧虛證[14]。而本研究中的藥物關(guān)系圖證實，川烏、獨活等核心區(qū)域藥物，在目前的用藥中占據(jù)著主導(dǎo)地位，這也是祛風(fēng)除濕、活血化瘀通過穴位點中藥外治治則的有效體現(xiàn)。本研究證實，川烏、草烏、白芥子、細(xì)辛、威靈仙等為核心組合藥物，上述藥物大部分都是有效的外治藥物，川烏、草烏是治療痹證的常用藥對[15]，常見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，因含小毒[16]，因此不適合內(nèi)服，但用于外治的局部吸收和藥物刺激，則是有效良藥，也是中醫(yī)對中藥材避短就長之處。細(xì)辛為小毒之物，也應(yīng)注意外用劑量。

3.3對比與總結(jié) 前期也有學(xué)者開展了基于穴位敷貼對膝骨關(guān)節(jié)炎的規(guī)律的統(tǒng)計分析[17]，但其僅為會議論文，研究納入數(shù)量很少僅19篇，無法構(gòu)成有效的數(shù)據(jù)分析。另一位學(xué)者研究了穴位敷貼對膝關(guān)節(jié)痛痹的數(shù)據(jù)挖掘，但其納入為膝關(guān)節(jié)疼痛患者，無明確的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷，且不限制于RCT研究[18]。本研究對1990年以來，近30年之所有的穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎RCT研究文獻(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)，納入了73篇隨機對照臨床研究，基于中醫(yī)傳承輔助平臺開展對文獻(xiàn)中穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎的規(guī)律探討，獲得了普通傳統(tǒng)醫(yī)案整理所難以取得的新知識，為穴位敷貼這一傳統(tǒng)外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的選穴、選藥等臨床常見問題提供了參考，為中醫(yī)傳承提供了更大的空間。但是，相應(yīng)的穴位組合規(guī)律尚需驗證，且目前的穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床報道仍尚未突破百篇，還有較多的提升空間，需要后期特別是大規(guī)模臨床研究的證實。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。