鄒占億　竇思東　鄢行輝

摘要 目的：研究溫針灸陽陵泉聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的療效與對視覺模擬評分法（VAS）、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分的影響。方法：選取2015年2月至2016年7月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者80例。根據(jù)隨機數(shù)字表法分成觀察組與對照組，每組40例。對照組予以等速肌力訓(xùn)練治療，觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上加用溫針灸陽陵泉穴治療。分別比較2組臨床療效，治療前后VAS與Lysholm膝關(guān)節(jié)評分，膝關(guān)節(jié)屈曲度與伸直度變化情況。結(jié)果：觀察組治療總有效率為92.50%（37/40），高于對照組的75.00%（30/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組VAS評分均低于治療前，而觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。治療后2組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均低于治療前，而觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。治療后觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度分別為（120.4±17.9）%、（-3.1±0.8）%，均高于對照組的（92.5±5.9）%、（-6.0±1.1）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論：溫針灸陽陵泉穴聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效顯著，可有效緩解患者疼痛，促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；溫針灸；陽陵泉；等速肌力訓(xùn)練；療效

Abstract Objective：To study the efficacy of warm acupuncture and moxibution on Yanglingquan （GB 34） combined with isokinetic training on patients with knee osteoarthritis and effects on VAS and Lysholm knee score. Methods：A total of 80 patients with knee osteoarthritis were selected from February 2015 to July 2016 in our hospital. According to random number table， the cases were divided into observation group and control group with 40 cases in each group. The control group received isokinetic training treatment， and observation group was treated with moxibustion GB 34 treatment based on the control group. The clinical curative effect of two groups VAS and Lysholm knee score before and after treatment， knee flexion and extension of the changes were compared. Results：The total effective rate of observation group was 92.50% （37/40）， higher than that of the control group， 75% （30/40）， with a significant difference （P<0.05）. After treatment， the VAS scores of the two groups were lower than those before treatment， and the observation group was lower than the control group， with significant difference （P<0.05）. Lysholm knee score of two groups was lower than that before treatment， and the observation group was lower than the control group， with significant difference （P<0.05）. After treatment， the knee flexion and extension of observation group were respectively （120.4±17.9）%， （-3.1±0.8）%， higher than those of control group （92.5±5.9）%， （-6.0±1.1）%， with significant difference （P<0.05）. Conclusion：The clinical efficacy of acupuncture moxibustion GB 34 combined isokinetic training in the treatment of knee osteoarthritis is significant， which can effectively relieve the pain of patients， promote the functional recovery of the knee joint.

Key Words Knee osteoarthritis； Moxibustion； Yanglingquan （GB 34）； Isokinetic training； Curative effect

中圖分類號：R245文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.048

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于臨床上較為常見的骨關(guān)節(jié)疾病之一，其中骨關(guān)節(jié)退行性病變改變?yōu)槠浠A(chǔ)，是導(dǎo)致老年患者下肢疼痛的主要因素之一[1]。該病多發(fā)于中老年人群，對患者的生命質(zhì)量造成了嚴重影響。如不給予及時有效的治療，甚至會導(dǎo)致患者的關(guān)節(jié)發(fā)生畸形或殘疾[2]。是屬于中醫(yī)學(xué)范疇，其中包括筋痹、骨痹、痹癥范疇。臨床上患者常常伴有一定程度關(guān)節(jié)疼痛、畸形以及關(guān)節(jié)功能障礙情況，從而導(dǎo)致患者日常生活能力出現(xiàn)一定程度受限以及生命質(zhì)量下降?，F(xiàn)臨床上針對此類治療主要為控制疾病癥狀，拖延疾病進展。隨著我國人口老齡化進程加快，其中此類疾病發(fā)病率逐漸處于增多現(xiàn)象，為社會帶來經(jīng)濟負擔現(xiàn)已經(jīng)成為重要世界性問題。針對此類疾病臨床治療方式較多，存在藥物治療以及綜合對癥治療措施，后期針對嚴重患者，實施關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式進行治療，但是術(shù)后患者康復(fù)情況并不明確。我們研究溫針灸陽陵泉聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的療效及VAS、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分的影響，為臨床有效治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2016年7月我院收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者80例。根據(jù)隨機數(shù)字表法分成觀察組與對照組，每組40例。觀察組中男23例，女17例，年齡39～84歲，平均年齡（61.2±5.6）歲。對照組中男24例，女16例，年齡40～86歲，平均年齡（61.4±5.7）歲。2組患者的年齡、性別等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署了自愿協(xié)議書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 所有患者均符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》所制定的相關(guān)診斷標準。1）患者近1個月感覺膝蓋出現(xiàn)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生；2）使用X線照射，患者站立或負重位時出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化出現(xiàn)囊性病變，關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)骨贅形成；3）關(guān)節(jié)液出現(xiàn)清亮、黏稠，白細胞小于2 000個/mL；4）中老年患者多見，年齡大于等于40歲；5）早期出現(xiàn)晨僵發(fā)生，發(fā)生時間小于30 min[3]。

1.3 納入標準 1）影像學(xué)檢查Kellgren分級在2～3級之間；2）各項生命體征穩(wěn)定，且能耐受運動訓(xùn)練；3）入院前未接受糖皮質(zhì)激素類藥物治療。治療依從性好，能配合醫(yī)護人員進行治療；無嚴重心、肝、腎等原發(fā)疾病；無抑郁癥、精神異?；颊?；對本次治療藥物無過敏患者；本次試驗經(jīng)過我院倫理委員會批準。

1.4 排除標準 1）伴有類風濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、痛風以及骨腫瘤疾病者；2）存在心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙者；3）存在交流障礙者；4）膝關(guān)節(jié)局部感覺顯著減退者。

1.5 脫落與剔除標準 1）病歷資料缺失者；2）轉(zhuǎn)院治療者；3）失訪者。

1.6 治療方法 對照組予以等速肌力訓(xùn)練治療，具體方法如下：1）需要做好相應(yīng)準備工作，對患者下肢進行主動運動工作，并配合對患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸運動，需要維持3～5 min。2）采用BODYGREEN等速肌力訓(xùn)練器（南京世博的生物科技有限公司生產(chǎn)）進行輔助訓(xùn)練，且每種等數(shù)肌力訓(xùn)練均重復(fù)10次，并根據(jù)患者病情恢復(fù)情況進行運動強度以及運動頻率的調(diào)整，本著循序漸進的原則進行。3）在等速訓(xùn)練結(jié)束之后，并指導(dǎo)患者予以患側(cè)膝伸肌群、內(nèi)側(cè)肌群功能鍛煉，予以直腿調(diào)高訓(xùn)練，患者直腿抬高5S/次，30～50次/組，3～4組/d，腘伸肌牽伸訓(xùn)練，對患肢伸直膝關(guān)節(jié)下牙5S/次，30～50次/組，3～4組/d，必要時行半蹲訓(xùn)練：5～10次/次，30～50次/組，1～2組/d。4）必要時加以股四頭肌及內(nèi)側(cè)肌群訓(xùn)練器訓(xùn)練。5）對癥處理措施：如膝關(guān)節(jié)冰敷以降溫、止徑、止痛等。

觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上加用溫針灸陽陵泉穴治療：選擇患者陽陵泉穴進行針刺，并采用0.35 mm×75 mm的針灸用針。待針刺進患者陽陵泉穴適當深度后，采用中醫(yī)手法，直至患者感覺到酸麻沉脹為止，留針不動；隨后采用溫灸艾條（南陽漢方艾葉公司生產(chǎn)）套在針上，并點燃，直至艾條燃盡后取針，3次/周，4周為1個療程。

1.7 觀察指標 分別比較2組臨床療效，治療前后視覺模擬評分法（VAS）與Lysholm膝關(guān)節(jié)評分，膝關(guān)節(jié)屈曲度與伸直度變化情況。

1.8 療效判定標準 主要標準如下[4]：1）顯效：患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀顯著好轉(zhuǎn)；2）進步：患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀有所好轉(zhuǎn)，但不明顯；3）無效：患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至加重。總有效率=顯效率+進步率。VAS評分總分0～10分，得分越高表示患者疼痛越劇烈[5]。Lysholm膝關(guān)節(jié)主要包括跛行、疼痛、腫脹、上下樓梯、腫脹等8個項目，每個項目得分為0分、5分、10分、15分以及25分，得分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好[6]。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組治療總有效率為92.50%（37/40），高于對照組的75.00%（30/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 2組VAS評分與Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較 治療后2組VAS評分均低于治療前，而觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。治療后2組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均低于治療前，而觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

2.3 2組膝關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度比較 治療后觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床中較為常見的中老年骨科疾病，外傷、膝關(guān)節(jié)退行性病變以及過度勞累均是引發(fā)該病的主要因素[7]?；颊咧饕R床癥狀表現(xiàn)包括膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬以及發(fā)冷等，對患者的日?；顒釉斐闪艘欢ǔ潭鹊南拗疲瑥亩绊懫渖|(zhì)量[9-10]。膝關(guān)節(jié)性關(guān)節(jié)炎作為臨床上常見疾病以及多發(fā)疾病，有研究表明，針對此類患者，55歲以上人群發(fā)病率高達44%～70%。隨著人口老齡化社會進程不斷加快，此類疾病發(fā)病率正處于不斷上升階段。此類疾病臨床上主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、無力行走、蹲起以及上下樓梯困難，會嚴重影響倒患者日常生命質(zhì)量情況。針對臨床上存在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者病理病變主要為骨以及軟骨出現(xiàn)退行性變化，患者關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)進行性缺失表現(xiàn)。臨床上有研究表明，患者予以系統(tǒng)康復(fù)措施治療能夠有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵直，是屬于重要預(yù)防措施。臨床上予以系統(tǒng)康復(fù)措施治療，能夠改善患者肢體局部組織代謝，有利于炎性物質(zhì)吸收，減輕患者疼痛發(fā)生，改善患者關(guān)節(jié)軟骨代謝，將關(guān)節(jié)滑動機制重新建立，有利于增強患者肢肌力，提高膝關(guān)節(jié)周圍軟組織順應(yīng)性，改善關(guān)節(jié)主動活動度[8]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有研究表明其骨關(guān)節(jié)炎癥狀發(fā)生以及發(fā)展與肌肉功能障礙之間具有一定聯(lián)系存在，患者自身活動量不足以及關(guān)節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)僵硬情況發(fā)生具有一定關(guān)系存在。隨著臨床上研究不斷深入，大多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與患者肌群肌力減退有一定相關(guān)聯(lián)系，主要是保護性抑制反應(yīng)與廢用性萎縮。針對臨床上膝關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)病變，在患者關(guān)節(jié)活動過程中其疼痛能夠通過神經(jīng)系統(tǒng)保護性抑制神經(jīng)肌肉出現(xiàn)募集能力，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛發(fā)生，引起主動活動受現(xiàn)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌群出現(xiàn)不同程度廢用性萎縮，導(dǎo)致肌力下降，造成患者關(guān)節(jié)功能逐漸喪失。針對患者及關(guān)節(jié)短期制動主要是以I型肌纖維萎縮為主。長期活動受限之后，會出現(xiàn)II型肌纖維猥瑣為主。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生是屬于慢性退行性病變，疾病病程較長，因此，患者后期主要是以II型病變?yōu)橹?。膝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)肌群肌力下降之后，則會引起患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降發(fā)生，導(dǎo)致患者脛骨關(guān)節(jié)、髕骨關(guān)節(jié)面出現(xiàn)應(yīng)力分布異常，促使疾病進一步加重。因此，針對此類患者實施適當肌力訓(xùn)練，能夠有效提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，是屬于疾病治療關(guān)鍵措施。既往臨床上主要是采用等速肌力訓(xùn)練的方式予以治療，該治療方式主要是通過在訓(xùn)練過程中為患者提供一種順應(yīng)性阻力，從而增加肌肉在膝關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)所承受的阻力，進一步達到治療的目的[11-12]。實施等速訓(xùn)練系統(tǒng)進行訓(xùn)練治療，其可重復(fù)較高、節(jié)律性較強、臨床上持續(xù)時間長，運動速度具有較為穩(wěn)定優(yōu)勢存在。針對臨床上利用等速訓(xùn)練裝置，可以在患者整個肢體相應(yīng)運動過程當中并將肌肉力量以及所受到阻力成正比，使肌肉在任何一個角速度運動過程當中，都能產(chǎn)生較大生產(chǎn)力量、力臂變化、肌肉大小等狀況，能夠及時調(diào)節(jié)疼痛疲勞情況，確保肌肉在關(guān)節(jié)活動過程當中始終處于最大阻力不會造成肌肉符合狀況發(fā)生。此外，再進行運動鍛煉過程當中，需要持續(xù)保持恒定角速度，使肌肉無法產(chǎn)生加速度，能夠保證等速肌肉訓(xùn)練具有較高安全性，其中等速裝置能夠提供多重角速度訓(xùn)練，并使不同肌群接受不同力量訓(xùn)練發(fā)生，有利于神經(jīng)生理學(xué)相應(yīng)肌肉訓(xùn)練，因此，具有較高效率，是屬于目前最安全、有效肌肉訓(xùn)練方式。但該治療方式進展較為緩慢，臨床短期治療效果并不十分理想。近年來，隨著中醫(yī)治療在臨床中的廣泛應(yīng)用，其中溫針灸作為一種新型的治療手段開始被應(yīng)用于臨床的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中。

中醫(yī)古典中記載，將此類疾病歸屬于“骨痹”“筋痹”“痹癥”等諸多范疇，針對此類疾病病因、病機主要為肝腎虧虛，患者長期處于勞損狀態(tài)，最終導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，血瘀氣滯膝部從而導(dǎo)致疾病發(fā)生，復(fù)感風寒濕邪，即可導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展。溫針灸療法是屬于中醫(yī)中常使用中醫(yī)康復(fù)治療手段之一，其臨床上具有針刺、艾灸雙重作用，并且能夠針刺舒筋通絡(luò)，具有調(diào)整氣血作用，并予以灸熱敏刺激，最終可以改善患者局部微循環(huán)情況，臨床上具有溫陽補虛、行氣活血作用。其中醫(yī)學(xué)典籍中提到，“凡藥之不及，針之不及，必灸之”能夠很好反映出溫針灸療法重要性。本文研究中予以患者陽陵泉穴，主要是由于此穴位在患者膝蓋下，膝為筋之府，穴屬八會穴之筋會，歸于足少氧膽經(jīng)，并定位在患者小腿外側(cè)位置，處于患者腓骨頭前下方凹陷位置，通過此穴位能夠進行近治作用以及特殊治療作用，最終達到強筋健骨、舒經(jīng)活絡(luò)效果，能夠有效治療患者所有筋類疾病。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率顯著高于對照組。這與相關(guān)研究報道相似[13-14]，表明了溫針灸陽陵泉穴聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效顯著。其中主要原因在于：溫針灸陽陵泉具有針刺以及艾灸的雙重功效，可在針刺舒筋活絡(luò)、調(diào)整氣血的同時予以相應(yīng)的熱敏刺激，從而有效改善患者的局部微循環(huán)，進一步達到行氣活血、溫陽補虛的目的。與此同時，治療后2組VAS評分均顯著低于治療前，而觀察組顯著低于對照組。這與相關(guān)研究報道相似[15-17]，說明了溫針灸陽陵泉穴聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可有效緩解患者疼痛。我們認為，溫針灸陽陵泉可有效改善患者膝關(guān)節(jié)局部微循環(huán)，并增加了局部組織的血供，從而增強了代謝反應(yīng)，進一步有效清除了致痛物質(zhì)，最終達到減輕疼痛的目的。此外，治療后2組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均顯著低于治療前，而觀察組顯著低于對照組。這與相關(guān)研究報道相似[18-19]，提示了溫針灸陽陵泉穴聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可顯著改善患者膝關(guān)節(jié)功能。其中主要原因可能與觀察組治療方式既有行氣活血、減輕疼痛的作用，又有增強關(guān)節(jié)周圍肌群力量的作用，從而有效改善了膝關(guān)節(jié)功能。另外，治療后觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度均顯著高于對照組。這表明了溫針灸陽陵泉穴聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可在一定程度上改善患者膝關(guān)節(jié)的屈曲度、伸直度。表明了溫針灸陽陵泉穴聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是可行的。針對臨床上存在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者實施溫針灸陽陵泉聯(lián)合等速肌肉訓(xùn)練，在予以患者肢體肌肉舒緩康復(fù)治療措施下，針對性實施針灸穴位刺激，能夠刺激局部神經(jīng)，兩者聯(lián)合使用，能夠發(fā)揮溫灸陽陵穴獨特溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、減輕疼痛作用，同時發(fā)揮等速訓(xùn)練有效增強關(guān)節(jié)周圍肌群力量，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性獨特效應(yīng)。再配以常規(guī)措施治療，能夠改善患者癥狀，提高臨床治療效果，減少臨床后期并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，溫針灸陽陵泉穴聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效較佳，可顯著減輕患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能?？勺鳛榕R床上膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的首選治療方案，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（2017-04-12收稿 責任編輯：楊覺雄）