徐 萌，張 蓓，賈滟文

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

發(fā)熱是大部分白血病患者的臨床表現(xiàn)，部分患者還出現(xiàn)視力障礙、抽搐、牙痛等。白血病不僅嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，隨著疾病的進(jìn)展，也會(huì)給患兒家庭和社會(huì)帶來負(fù)擔(dān)。因此，及時(shí)治療是保障患者生存率的關(guān)鍵[1]?，F(xiàn)在，治療方法以化療為主，通過靜脈留置裝置將化療藥物輸入中心靜脈，該裝置可保證用藥的準(zhǔn)確性、高效性[2]。植入輸液港是目前長(zhǎng)期化療患者常用的一種靜脈輸液裝置，可避免反復(fù)穿刺的痛苦，也可起到保護(hù)血管的作用，保持輸液管道通暢在保證輸液港化療效果方面具有重要意義[3]。目前，臨床多采用抗凝藥物封管維持輸液管通暢，肝素是最常見、最常用的一種抗凝劑，具備良好的抗凝效果[4]。本文旨在探討兩種不同封管方式在白血病患者植入靜脈輸液港中的護(hù)理效果，為臨床醫(yī)生提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2020年1月1日收治的80例白血病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)骨穿確診為白血病，并在我院植入靜脈輸液港者；②患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，可自愿配合本試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無化療置管禁忌證，合并嚴(yán)重的惡性消耗疾病、心血管系統(tǒng)疾病，存在凝血功能異常的患者。根據(jù)住院號(hào)的奇偶將患者分為對(duì)照組和觀察組各40 例。對(duì)照組男29例、女11例，年齡29～62(48.5±3.7)歲；觀察組男30例、女10例，年齡30～61(49.2±2.8)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 ①術(shù)前護(hù)理。入院后，由護(hù)理人員向患者、家屬講述輸液港化療的相關(guān)內(nèi)容，為其講述植入式輸液港的優(yōu)點(diǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)為患者講解兩種不同封管方式，防止患者術(shù)前心理緊張和不安，使患者和家屬對(duì)輸液港有一定認(rèn)知，從心理上接受植入式靜脈輸液港。②穿刺過程中。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)皮膚，穿刺時(shí)避開周圍的穿刺點(diǎn)，垂直進(jìn)針，穿刺時(shí)注意與患者之間的配合，避免與患者說話或呼吸運(yùn)動(dòng)影響穿刺操作，同時(shí)注意觀察患者的狀態(tài)，詢問患者是否存在胸悶、胸痛等不良表現(xiàn)，如有需立即停止穿刺，給予相應(yīng)處理。③術(shù)后護(hù)理。術(shù)后定期監(jiān)測(cè)患者的生命體征，并給予患者心理安慰和鼓勵(lì)，定期為患者更換敷料，如果敷料已經(jīng)污染，立即更換，如果切口出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，需通知醫(yī)生，仔細(xì)觀察患者有無封管后出血傾向、皮膚黏膜有無瘀斑瘀點(diǎn)、牙齦有無出血等。④輸注化療藥物前，注意觀察是否存在導(dǎo)管堵塞情況，并及時(shí)拍胸片確定導(dǎo)管位置。輸液過程中，注意觀察輸入是否順利，是否存在堵塞、患者不適癥狀。⑤注意事項(xiàng)。每次輸注藥物或給藥后，應(yīng)立即沖洗導(dǎo)管，尤其是輸注血制品、脂肪乳等，必須立即沖管后再接其他補(bǔ)液，采血后必須封管，為防止血液反流，采用正壓封管。封管時(shí)，對(duì)照組采用生理鹽水進(jìn)行封管，觀察組采用低濃度肝素(25 U/ml)進(jìn)行封管。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組管道相關(guān)指標(biāo)，包括一次性植入成功率、管道維護(hù)時(shí)間及留置時(shí)間。②靜脈通路使用期間的并發(fā)癥，包括出血、靜脈血栓形成、感染、導(dǎo)管移位的發(fā)生情況。③護(hù)理后管路維護(hù)時(shí)間、心理狀態(tài)、生活能力。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[5]和抑郁自評(píng)量表(SDS)[6]評(píng)估兩組的心理狀態(tài)，采用日常生活能力量表(ADL)[7]評(píng)估兩組生活能力，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組管道相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組管道相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

2.3 兩組SAS、SDS、ADL評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組SAS、SDS、ADL評(píng)分比較(分，

3 討論

植入式靜脈輸液港是一種長(zhǎng)期在體內(nèi)留置的輸液管道，其導(dǎo)管頭端開口于上腔靜脈的中下端。對(duì)于需要定期進(jìn)行化療治療的患者，植入靜脈輸液港是一條可靠的靜脈通路[8]。白血病患者由于血液處于高凝狀態(tài)，在進(jìn)行輸液港植入時(shí)容易導(dǎo)致血栓形成堵塞管道。同時(shí)，患者的日常活動(dòng)導(dǎo)致胸腔壓力增高和封管時(shí)操作不當(dāng)，使血液反流造成堵塞，堵塞與化療藥物也有關(guān)系，化療藥物進(jìn)入導(dǎo)管后形成顆粒沉積，服藥時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生導(dǎo)管堵塞的概率越高[9]。因此，封管時(shí)使用藥物是保持管道內(nèi)通暢和清潔的一種有效方式。

封管是指用肝素液或生理鹽水注入中心導(dǎo)管，保持輸液通暢，其主要目的是為使靜脈導(dǎo)管內(nèi)產(chǎn)生正壓，防止血液反流，也可以防止在針頭拔出時(shí)血液反流，如果采用肝素或枸櫞酸還可防止血液凝固。目前，肝素是最常用的封管藥物，體內(nèi)、體外都具有抗凝作用，肝素半衰期約為1 h，其主要機(jī)制是通過抗凝血酶三結(jié)合，增強(qiáng)活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用，抗血小板聚集和抑制凝血激活酶的形成，從而發(fā)揮抗凝作用[10]。但長(zhǎng)期大量使用肝素容易發(fā)生出血，由于肝素鈉抗凝作用高效，在短時(shí)間內(nèi)即可抑制血小板的聚集和黏附，但是低濃度肝素進(jìn)行封管尚未發(fā)現(xiàn)影響患者正常的內(nèi)環(huán)境和凝血功能[11]。李莉莉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，低濃度肝素組患者出血較少，APPT值延長(zhǎng)緩和，然而使用高濃度肝素的患者易發(fā)生出血，故本研究選用低濃度肝素。

感染是植入靜脈輸液港最常見的并發(fā)癥，采用輸液港可解決部分感染的問題，但是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)病，受操作者的技能水平、留置時(shí)間、自身因素等影響。由于白血病化療患者抵抗能力較差，再加上化療不良反應(yīng)的影響，易發(fā)生感染。發(fā)生感染不僅會(huì)導(dǎo)致患者的住院時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)也會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和病死率。通過采用封管的方式，可有效保證導(dǎo)管通暢，防止血栓形成，減少感染的發(fā)生，為此選擇一種合適的封管方法防止感染尤為重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因主要為：采用低濃度肝素可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，維持導(dǎo)管通暢。值得注意的是，肝素進(jìn)入血液循環(huán)后，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血的風(fēng)險(xiǎn)，故本研究采用低濃度肝素，既能起到抗凝作用，又降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。心理狀態(tài)是影響患者化療效果的主要原因，由于術(shù)前緊張、恐懼心理，可影響一次性置管成功率，本研究置管前對(duì)患者給予心理護(hù)理，使其積極配合護(hù)理，減少個(gè)人因素對(duì)護(hù)理結(jié)果的影響。本研究結(jié)果表明，觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。表明此措施可改善患者的心理狀態(tài)，提高其生活能力。

綜上所述，對(duì)白血病患者植入靜脈輸液港使用肝素和生理鹽水進(jìn)行封管，均可起到一定的效果，但低濃度肝素抗凝效果更好，其導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、不良情緒少、生活能力高。