趙憲紅，李丙田，張 磊

(1.臨沂市交通醫(yī)院 山東臨沂276002；2.山東省煤炭臨沂溫泉療養(yǎng)院)

腦梗死是腦部供血突然中斷導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死，與高血脂、高血壓、高血糖等密切相關(guān)，具有發(fā)病率、病死率、致殘率高的特點(diǎn)，是危害健康的重大疾病之一[1]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，治療腦梗死的藥物和技術(shù)不斷更新，靜脈溶栓、介入治療的應(yīng)用，使急性腦梗死患者救治成功率大大提高，但仍有大部分患者由于就醫(yī)時(shí)間推遲、就診醫(yī)院條件限制、自身合并癥等因素，錯(cuò)過最佳溶栓及介入治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙、語言障礙、吞咽障礙、情志改變等后遺癥狀，嚴(yán)重影響了日常生活，給家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力[2]。積極的康復(fù)治療有利于患者盡早回歸社會(huì)和工作，住院期間患者在康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)及護(hù)理人員的督促下，康復(fù)效果較好、出院后康復(fù)中斷，往往有病情反復(fù)的現(xiàn)象。2018年10月1日～2020年10月31日，我們對(duì)143例腦梗死出院患者實(shí)施延續(xù)性康復(fù)護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期出院的286例腦梗死患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦血管病防治指南》中有關(guān)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②在住院期間未完全康復(fù)，仍有后遺癥狀者；③肝、腎功能正常者；④患者及家屬同意并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中重度心、肺功能不全者；②惡性腫瘤者；③嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；④合并嚴(yán)重肝、腎疾病者。按照出院順序分為對(duì)照組和觀察組各143例。對(duì)照組男103例、女40例，年齡68～82(72.3±3.67)歲；受教育程度：初中及以下97例，高中及以上46例。觀察組男106例、女37例，年齡66～84(73.1±3.04)歲；受教育程度：初中及以下105例，高中及以上38例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)電話隨訪，包括出院后當(dāng)天隨訪患者安全到家、情緒變化、疲勞程度，再次交代服藥方法及注意事項(xiàng)。分別在出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月進(jìn)行4次電話隨訪，包括詢問病情、健康教育、用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等，回答患者及家屬的疑問；并在出院6個(gè)月指導(dǎo)患者回院復(fù)查，再次評(píng)估。

1.2.2 觀察組 采用延續(xù)性康復(fù)護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。①成立延續(xù)性康復(fù)護(hù)理小組：由1名護(hù)士長、3名主管護(hù)師、 1名臨床醫(yī)生、1名康復(fù)醫(yī)師組成康復(fù)護(hù)理小組，其中由護(hù)士長擔(dān)任組長。召集小組會(huì)議，制訂延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的方法及具體實(shí)施步驟，分工明確，建立患者延續(xù)性康復(fù)護(hù)理檔案。②健康教育：在出院前由家屬與患者共同聽取健康講解，向其介紹腦梗死的發(fā)病原因、高危因素，堅(jiān)持康復(fù)重要性，樹立患者及家屬堅(jiān)持康復(fù)的信心。③腦功能康復(fù)指導(dǎo)：在患者住院期間，由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；但出院后，需要依靠家屬監(jiān)督及有力支持，故對(duì)家屬展開積極的康復(fù)訓(xùn)練技能知識(shí)教育，制訂并執(zhí)行科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，著重強(qiáng)調(diào)正確的訓(xùn)練措施，教給患者及家屬步態(tài)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉功能恢復(fù)訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)等，訓(xùn)練次數(shù)和強(qiáng)度循序漸進(jìn)，必須鼓勵(lì)持之以恒，在訓(xùn)練期間做好保護(hù)措施，避免跌倒；定期指導(dǎo)患者和家屬床上正確體位的擺放、平衡訓(xùn)練、被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)及語言訓(xùn)練等，采取物理治療及理療的方式，幫助患者恢復(fù)患肢功能，提升生活能力。④溝通與訪視：通過微信、門診交流、電話隨訪、上門訪視4種方法與患者及家屬進(jìn)行溝通，出院前使其進(jìn)入微信群，隨時(shí)在微信群里解答患者及家屬的問題，利用每天打卡方式激勵(lì)患者完成當(dāng)天康復(fù)任務(wù)。在出院前15天，由康復(fù)醫(yī)師及1名護(hù)士上門訪視，每個(gè)月門診復(fù)診1次，復(fù)診時(shí)臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師及1名護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定和下一步康復(fù)指導(dǎo)。電話隨訪與對(duì)照組相同。⑤指導(dǎo)患者出院后6個(gè)月回院復(fù)查并進(jìn)行評(píng)估。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①生活方式：采用腦梗死行為改變問卷評(píng)估兩組出院時(shí)、出院6個(gè)月生活方式，包括戒煙酒、正確服藥、控制脂肪攝入、定期血壓監(jiān)測、定期血糖監(jiān)測、壓力控制及適當(dāng)鍛煉身體7 項(xiàng)，采用1～5分的評(píng)分法，分值越高表示患者遵醫(yī)行為越好[3]。②認(rèn)知功能：采用洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定量表(LOTCA)評(píng)估兩組出院時(shí)、出院6個(gè)月認(rèn)知功能，總分115分，得分越高表示認(rèn)知功能越好,分值越低表示認(rèn)知障礙越嚴(yán)重[4]。③肢體運(yùn)動(dòng)功能：采用肢體運(yùn)動(dòng)功能Fugel-Meyer評(píng)定量表(FMA)評(píng)價(jià)兩組出院時(shí)、出院6個(gè)月肢體運(yùn)動(dòng)功能，上肢、下肢評(píng)分分別為 66分、34分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者恢復(fù)狀態(tài)越佳[5]。④日常生活活動(dòng)能力：應(yīng)用改良 Barthel 指數(shù)量表(MBI)評(píng)估兩組出院時(shí)、出院6個(gè)月后日常生活活動(dòng)能力，滿分100分，評(píng)分越高表示能力越強(qiáng)。⑤生活質(zhì)量：采用Spitzer生活質(zhì)量量表(QLI)評(píng)價(jià)兩組出院時(shí)、出院6個(gè)月生活質(zhì)量，共5個(gè)方面，分值為0～2分，總分10分，得分越高表示生活質(zhì)量越好[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間生活方式行為改善情況比較 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間生活方式行為改善情況比較[例(%)]

2.2 兩組不同時(shí)間LOTCA、FMA評(píng)分比較 見表 2。

表2 兩組不同時(shí)間LOTCA、FMA評(píng)分比較(分，

2.3 兩組不同時(shí)間MBI、QLI評(píng)分比較 見表 3。

表3 兩組不同時(shí)間MBI、QLI評(píng)分比較(分，

3 討論

腦梗死導(dǎo)致偏癱、失語、記憶力減退、理解力降低等后遺癥狀，康復(fù)期長達(dá)幾年、十幾年，甚至終生需要康復(fù)[7]。由于醫(yī)療資源、醫(yī)保費(fèi)用、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等因素，患者住院康復(fù)15～30 d，很少能完全康復(fù)，大部分需院外繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練[8]。但患者及家屬的醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，家庭康復(fù)方法錯(cuò)誤，康復(fù)鍛煉自律性、積極性降低，嚴(yán)重影響康復(fù)效果[9]。另外，出院后環(huán)境變化往往導(dǎo)致不良的生活方式如吸煙、飲酒、高脂飲食等，也是影響腦梗死康復(fù)效果的重要因素[10]。延續(xù)性康復(fù)護(hù)理可以積極干預(yù)患者的不良生活行為，及時(shí)指導(dǎo)患者鍛煉方式，提高患者及家屬康復(fù)積極性和依從性，達(dá)到盡快康復(fù)的效果。

以往醫(yī)院對(duì)腦梗死出院患者采取電話隨訪，參與隨訪為本科室醫(yī)護(hù)人員，無患者詳細(xì)的檔案資料，隨訪者對(duì)患者病情掌握不全面，隨訪時(shí)通話時(shí)間短、內(nèi)容少、隨訪間隔周期長，對(duì)患者起不到督促作用，指導(dǎo)性不強(qiáng)、康復(fù)效果不佳。延續(xù)性康復(fù)護(hù)理在實(shí)施干預(yù)措施前，首先進(jìn)行集中、統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)，小組成員均具有良好的溝通技巧，能正確評(píng)估患者病情并指導(dǎo)康復(fù)方法。各成員分工明確，制訂實(shí)施步驟清晰，每例患者均有詳細(xì)的康復(fù)檔案，讓小組成員及時(shí)了解患者病情，從而在電話及微信溝通時(shí)有針對(duì)性，極大地提高患者及家屬的信任程度和依從性[11]。延續(xù)性康復(fù)護(hù)理采取的形式多樣化，微信除具有文字功能，還具有圖片、視頻傳送功能，更方便患者及時(shí)反饋?zhàn)约旱男袨楣δ苷系K，醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)掌握和指導(dǎo)康復(fù)方法。微信群友互相鼓勵(lì)，能促進(jìn)康復(fù)效果[12]。延續(xù)性康復(fù)護(hù)理電話隨訪的頻次高，內(nèi)容詳細(xì)，可以強(qiáng)化患者及家屬的康復(fù)信念。延續(xù)性康復(fù)護(hù)理包含出院15 d上門訪視，醫(yī)護(hù)人員面對(duì)面地溝通交流、鼓勵(lì)、康復(fù)指導(dǎo)，可以讓患者及家屬樹立康復(fù)信念、掌握正確康復(fù)方式。延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的門診復(fù)診打破了常規(guī)門診復(fù)診的模式，復(fù)診頻次增加為每個(gè)月1次，不斷強(qiáng)化患者康復(fù)信心，復(fù)診時(shí)由延續(xù)性護(hù)理小組成員共同參與患者的評(píng)定，相對(duì)于常規(guī)復(fù)診時(shí)接診醫(yī)生的隨機(jī)性，小組成員對(duì)患者的檔案更加熟悉，病情更加了解，有利于正確決策下一步康復(fù)方法。

本研究結(jié)果顯示，兩組出院6個(gè)月生活方式行為改變、LOTCA、FMA、MBI、QLI評(píng)分均高于出院時(shí)(P<0.05，P<0.01)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)。說明延續(xù)性康復(fù)護(hù)理對(duì)腦梗死患者生活方式行為改變、認(rèn)知功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量具有改善作用。目前，大多數(shù)醫(yī)院的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理是出于研究為目的，尚未普及。延續(xù)性康復(fù)護(hù)理對(duì)患者的益處，無論從研究結(jié)果還是從理論上是顯而易見的，但是規(guī)模化開展尚需更加規(guī)范的流程、收費(fèi)政策的制訂及相應(yīng)部門的監(jiān)管等。