慢性乙型病毒性肝炎所致的肝硬化是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，年發(fā)病率15～20/10萬(wàn)

。肝硬化、門靜脈高壓癥患者常伴發(fā)門體側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，其中以食管靜脈曲張(EV)為最常表現(xiàn)形式。EV破裂出血是導(dǎo)致肝硬化失代償期患者死亡的主要原因，發(fā)病率5%～15%，EV早期、準(zhǔn)確的診斷和評(píng)估對(duì)指導(dǎo)治療、改善預(yù)后具有重要意義

。目前胃鏡被認(rèn)為是EV診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，胃鏡下治療也是EV出血和二級(jí)預(yù)防的有效干預(yù)手段。但是，胃鏡檢查一定程度增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，胃鏡麻醉也可能誘發(fā)和加重肝性腦病。隨著CT成像的發(fā)展，高組織分辨率和多平面重建技術(shù)使其成為評(píng)估肝硬化病情的重要工具。既往研究主要關(guān)注CT對(duì)EV的定性診斷價(jià)值，而CT在EV分級(jí)中的臨床應(yīng)用研究少見(jiàn)，CT定量指標(biāo)用于EV評(píng)估的研究也少有報(bào)道

。本研究以胃鏡診斷為標(biāo)準(zhǔn)，探討CT對(duì)肝硬化患者EV診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇本院2018年1月至2020年6月收治的慢性乙型病毒性肝炎相關(guān)肝硬化患者138例，其中男86例，女52例，年齡29～86歲，平均(57.46±11.20)歲。

降雨過(guò)程中，隨著雨水持續(xù)入滲，土質(zhì)邊坡的非飽和表面逐漸飽和。如圖6中所示，降雨持續(xù)24 h～48 h期間，雨水入滲的深度還比較淺，邊坡滑移破壞開(kāi)始在表層出現(xiàn)，滑移區(qū)域的范圍為由非飽和轉(zhuǎn)變?yōu)轱柡偷耐翆拥撞扛浇捎谟绊懛秶邢?，邊坡整體上處于穩(wěn)定狀態(tài)。降雨持續(xù)72 h和96 h，由于雨水入滲時(shí)間持續(xù)增加，雨水入滲的深度進(jìn)一步擴(kuò)大，邊坡穩(wěn)定性逐漸降低，邊坡發(fā)生破壞失穩(wěn)，滑移破壞從淺層漸近向深層發(fā)展。

雙傳輸零點(diǎn)LTCC新型耦合諧振帶通濾波器S參數(shù)仿真及實(shí)測(cè)結(jié)果如圖8所示，測(cè)試結(jié)果如下：濾波器中心頻率880MHz，帶寬160MHz，通帶內(nèi)插損小于2dB，輸入輸出電壓駐波比優(yōu)于1.2，由于交叉耦合的引入，在700MHz與1.1GHz附近分別產(chǎn)生一個(gè)傳輸零點(diǎn)，帶外衰減在0～700MHz、1.1GHz～2GHz均大于等于25dB。實(shí)測(cè)結(jié)果顯示，通帶內(nèi)性能與阻帶衰減變差了，但總體來(lái)說(shuō)滿足了指標(biāo)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查，診斷為慢性乙型病毒性肝炎相關(guān)肝硬化，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評(píng)估和抗病毒治療的綜合管理》

；②完善胃鏡和胸腹部增強(qiáng)CT檢查，圖像質(zhì)量符合診斷要求。

2.4 輕度子癇前期和重度子癇前期在孕晚期血清sFlt-1、PLGF及其比值中的比較 在11例發(fā)病的高危孕婦中有輕度子癇前期5例，重度子癇前期6例。比較輕度子癇前期與重度子癇前期組的孕婦孕晚期血清sFlt-1、PLGF濃度及兩者比值。發(fā)現(xiàn)輕度子癇前期組血清log(sFlt-1)、log(PLGF)、log(sFlt-1/PLGF)與重度子癇前期組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 CT評(píng)估EV分級(jí)和胃鏡分級(jí)的一致性分析 Kappa分析顯示，EV CT分級(jí)和胃鏡分級(jí)具有較強(qiáng)的一致性(Kappa值=0.638，95%

：0.538-0.738，

<0.001)。見(jiàn)表4。

2.2 不同EV分級(jí)患者CT定量指標(biāo)的比較 不同EV分級(jí)患者CT定量指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，隨著EV分級(jí)的增加，食管靜脈直徑、門靜脈直徑、脾靜脈直徑和脾臟體積有逐漸升高的趨勢(shì)，而肝臟體積和肝臟體積/脾臟體積有逐漸降低的趨勢(shì)。見(jiàn)表3。典型病例見(jiàn)圖1。

1.3.1 CT檢查方法 檢查前囑患者禁食、水6 h。采用東芝Aquilion TSX-101A 64層螺旋CT進(jìn)行平掃+增強(qiáng)檢查，掃描范圍包括雙肺尖和雙腎下極，經(jīng)肘靜脈注入造影劑[碘佛醇(350 mgI/m1)70～100 ml，流率3.0 ml/s]后25 s、55 s、150 s分別進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期和延遲期掃描。管電壓和管電流分別為120 KV和300 mA，螺距1.375，層厚1.25 mm。將原始圖片傳至后處理工作站，進(jìn)行后處理重建(最大密度投影、曲面重組、容積再現(xiàn)和多平面重組)。

2.4 CT定量指標(biāo)診斷EV的ROC曲線 ROC曲線顯示，食管靜脈直徑、門靜脈直徑、脾靜脈直徑、肝臟體積、脾臟體積和肝臟體積/脾臟體積均對(duì)EV有較好的診斷價(jià)值。見(jiàn)表5，圖2、圖3。當(dāng)上述指標(biāo)各取值為3.015 mm、14.010 mm、8.600 mm、3 103.955 cm

、905.660 cm

、2.820時(shí)，約登指數(shù)最大(分別為0.736、0.465、0.710、0.452、0.684、0.601)，敏感度分別為100.0%、92.9%、96.4%、64.3%、89.3%、92.9%，特異度分別為73.6%、53.6%、74.5%、80.9%、79.1%、67.3%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期婦女；②合并嚴(yán)重的心、肺、腎等器官功能不全；③接受β-受體阻滯劑、肝移植、肝內(nèi)門體靜脈分流、斷流等治療；④合并血液系統(tǒng)疾病；⑤臨床資料不完整。

（3）線上學(xué)習(xí)。學(xué)生使用泛雅學(xué)習(xí)平臺(tái)，學(xué)習(xí)教師提前上傳的消費(fèi)稅征稅范圍、稅目、稅率和應(yīng)納稅額計(jì)算的視頻、智能習(xí)題、“連連看”游戲等線上學(xué)習(xí)內(nèi)容。本教學(xué)站的學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)有自己的控制權(quán)，聽(tīng)不懂的部分可以重復(fù)學(xué)習(xí)；若吸收能力比較強(qiáng)，也可以提前進(jìn)行到下一環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)，不用再等其他學(xué)生。學(xué)生通過(guò)智能習(xí)題進(jìn)行練習(xí)，如果答錯(cuò)了，可以立刻得到正確答案。而參與“連連看”游戲可以有助于學(xué)生對(duì)學(xué)所知識(shí)的深化理解和熟練掌握。

2 結(jié)果

超高速動(dòng)能武器對(duì)地打擊毀傷效應(yīng)主要包括直接侵徹、撞擊成坑以及地沖擊毀傷[1,13-14] 3種。根據(jù)固體侵徹、半流體侵徹和流體動(dòng)力學(xué)侵徹，分別計(jì)算侵徹深度、成坑范圍和地沖擊效應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年)》標(biāo)準(zhǔn)

，對(duì)EV進(jìn)行程度分級(jí)：無(wú)靜脈曲張(0級(jí))、輕度靜脈曲張(1級(jí))、中度靜脈曲張(2級(jí))和重度靜脈曲張(3級(jí))。不同EV分級(jí)患者性別和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.3.2 CT評(píng)估EV分級(jí) 參考文獻(xiàn)[6]方法，標(biāo)準(zhǔn)如下：①0級(jí)，即無(wú)靜脈曲張；②1級(jí)，即輕度靜脈曲張，食管表面可見(jiàn)1個(gè)直徑<5 mm的曲張靜脈；③2級(jí)，即中度靜脈曲張，食管表面可見(jiàn)多個(gè)直徑<5 mm的曲張靜脈；④3級(jí)，即重度靜脈曲張，食管表面可見(jiàn)1個(gè)或多個(gè)直徑≥5 mm的曲張靜脈。選擇最粗的食管曲張靜脈測(cè)量作為食管靜脈直徑；于脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合后2 cm處測(cè)量門靜脈直徑；于脾靜脈中點(diǎn)處測(cè)量脾靜脈直徑；將5 mm層厚圖片導(dǎo)入Volume工作站，逐層手動(dòng)勾畫肝臟和脾臟邊緣，通過(guò)體積計(jì)算軟件分別計(jì)算出肝臟和脾臟體積。CT圖片判讀由兩名影像科主治醫(yī)師獨(dú)立完成，測(cè)量結(jié)果取兩者平均值記錄，EV分級(jí)判定不一致時(shí)通過(guò)協(xié)商取得一致。

2.1 CT對(duì)EV的診斷價(jià)值 以胃鏡診斷為標(biāo)準(zhǔn)，CT對(duì)EV的診斷靈敏度為96.4%，特異度為82.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.5%，陰性預(yù)測(cè)值為85.2%，準(zhǔn)確度為93.5%。見(jiàn)表2。

2.5 CT定量指標(biāo)與EV分級(jí)的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析顯示，EV分級(jí)與食管靜脈直徑、門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾臟體積呈正相關(guān)關(guān)系(

分別為0.794，0.566，0.744，0.719，均

<0.001)，與肝臟體積、肝臟體積/脾臟體積呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(

分別為-0.528，-0.770，均

<0.001)(圖4～9)。

3 討論

3.1 CT評(píng)估EV的臨床意義 有研究顯示，我國(guó)80%～90%的肝硬化患者存在不同程度的胃底-食管靜脈曲張，由于胃底靜脈曲張的發(fā)生率較EV低，故本研究以EV作為研究對(duì)象

。當(dāng)門靜脈壓力升高時(shí)，門靜脈血流通過(guò)門體側(cè)支血管逆流至食管粘膜下靜脈叢和食管周圍靜脈叢，導(dǎo)致EV發(fā)生

。當(dāng)門靜脈壓力升高時(shí)，門靜脈血流通過(guò)門體側(cè)支血管逆流至食管粘膜下靜脈叢和食管周圍靜脈叢，導(dǎo)致EV發(fā)生

。盡管當(dāng)前EV破裂出血的治療手段較多，但療效仍然不盡人意

。因此，在肝硬化患者中早期診斷EV，并篩查出出血的高?；颊撸员氵M(jìn)行針對(duì)性的治療和預(yù)防，這對(duì)改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量至關(guān)重要。經(jīng)皮肝靜脈壓力梯度(HVPG)測(cè)量是評(píng)價(jià)門靜脈高壓的經(jīng)典方法，有研究表明當(dāng)HVPG大于12 mmHg時(shí)，提示EV容易破裂出血

。但HVPG測(cè)量屬于有創(chuàng)檢查，在臨床中應(yīng)用受到限制。胃鏡是目前診斷和評(píng)估EV的主要方法，能夠直觀觀察EV的程度和范圍，但胃鏡不能對(duì)門體側(cè)支循環(huán)進(jìn)行整體評(píng)估。CT檢查是肝硬化患者最常接受的檢查項(xiàng)目，主要用于評(píng)估肝硬化并發(fā)癥和篩查肝惡性腫瘤。采用CT對(duì)EV進(jìn)行診斷和評(píng)估，具有不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的優(yōu)勢(shì)，也避免了胃鏡檢查帶來(lái)的不良影響。此外，CT還能夠測(cè)量血管直徑、肝臟和脾臟體積，為臨床提供更多有價(jià)值的信息。

3.2 CT對(duì)EV的定性診斷及EV CT分級(jí)的應(yīng)用價(jià)值 本研究顯示，以胃鏡診斷為標(biāo)準(zhǔn)，CT對(duì)EV的診斷靈敏度為96.4%，特異度為82.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.5%，陰性預(yù)測(cè)值為85.2%，準(zhǔn)確度為93.5%，表明CT對(duì)EV具有良好的診斷價(jià)值，這與既往李正起

、Manchec等

研究結(jié)果基本一致。關(guān)于EV的CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一定義。本研究參考Shimizu等

文獻(xiàn)的EV CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，探討EV CT分級(jí)與胃鏡分級(jí)的一致性，評(píng)價(jià)EV CT分級(jí)能否作為EV嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，EV CT分級(jí)和胃鏡分級(jí)具有較強(qiáng)的一致性(Kappa值=0.638，95%

：0.538-0.738，

<0.001)，提示CT分級(jí)能夠較好地評(píng)估EV的嚴(yán)重程度。與本研究結(jié)果相似，張向文等

研究顯示CT能夠準(zhǔn)確判斷EV的分型和分級(jí)，與胃鏡檢查具有較高的一致性(Kappa值=0.775)。然而，也有研究提出不同意見(jiàn)。吳明蓬等

研究認(rèn)為EV CT分級(jí)和內(nèi)鏡分級(jí)不具有相關(guān)性(

=0.339，

>0.05)，但該研究的樣本量(30例)較少，CT分級(jí)的具體標(biāo)準(zhǔn)也與本研究存在一些差異。總之，對(duì)于年老體弱不能耐受或者不愿意接受胃鏡檢查的患者，可以考慮通過(guò)CT檢查來(lái)診斷和評(píng)估EV。對(duì)于需要對(duì)EV進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的患者，CT也應(yīng)該是首選的檢查手段。

3.3 CT定量指標(biāo)在EV診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值通過(guò)CT成像對(duì)EV定性或分級(jí)診斷具有一定的主觀性，CT定量指標(biāo)具有客觀診斷的優(yōu)勢(shì)。正常情況下，食管靜脈在CT上細(xì)小或者不可見(jiàn)，當(dāng)EV發(fā)生時(shí)靜脈管徑增粗，故食管靜脈直徑可以直接反映EV的嚴(yán)重程度。臨床實(shí)踐表明，門靜脈高壓與門靜脈和脾靜脈的直徑存在密切聯(lián)系，門靜脈壓力越高，靜脈管徑越粗。王磊等

研究顯示EV出血患者的門靜脈和脾靜脈的直徑顯著大于非出血患者。本研究顯示，隨著EV分級(jí)的增加，食管靜脈、門靜脈和脾靜脈直徑均有逐漸增大的趨勢(shì)。肝臟體積、脾臟體積及兩者的比值一直被認(rèn)為是反映肝硬化、門脈高壓的重要指標(biāo)。早期肝硬化患者肝臟體積無(wú)明顯變化，但隨著疾病進(jìn)展，肝臟纖維組織增多、肝細(xì)胞減少、結(jié)締組織收縮，表現(xiàn)為肝臟體積縮小。脾靜脈血液回流至門靜脈，一旦后者壓力增高，則出現(xiàn)脾靜脈回流受阻，脾臟充血腫大。宋春瑤等

研究顯示，HBV感染患者隨著肝纖維化的進(jìn)展，脾臟體積增大，肝臟/脾臟體積縮小。本研究顯示隨著EV程度的加重，脾臟體積逐漸增大，而肝臟體積和肝臟體積/脾臟體積逐漸縮小。本研究ROC曲線顯示，食管靜脈直徑、門靜脈直徑、脾靜脈直徑、肝臟體積、脾臟體積和肝臟體積/脾臟體積均對(duì)EV有較好的診斷價(jià)值。Spearman相關(guān)分析顯示，食管靜脈直徑、門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾臟體積與EV分級(jí)呈正相關(guān)關(guān)系，肝臟體積、肝臟體積/脾臟體積與EV分級(jí)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，表明上述定量參數(shù)可用于EV嚴(yán)重程度的評(píng)估。從本研究ROC曲線下面積和相關(guān)系數(shù)來(lái)看，食管靜脈直徑對(duì)EV診斷和評(píng)估的價(jià)值最高，而肝臟體積的價(jià)值最低。此前，國(guó)內(nèi)曾文勇等

研究也提示單純通過(guò)肝臟體積來(lái)反映EV程度可能存在局限。

綜上所述， CT成像可用于肝硬化患者EV診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估，可作為胃鏡的替代檢查手段。本研究的局限性：①研究?jī)H探討CT對(duì)EV的診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估價(jià)值，CT對(duì)EV出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值仍需進(jìn)一步分析；②研究為回顧性、單中心研究，且樣本量有限，CT對(duì)肝硬化患者EV診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值有待前瞻性、多中心和大樣本研究深入論證。

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