原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，手術(shù)治療效果欠佳，而肝移植術(shù)是目前最有效的治療方式，但肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者生存率。射頻消融、肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(TACE)、索拉非尼等均是肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的常見(jiàn)干預(yù)手段，但干預(yù)效果大多不理想

。有文獻(xiàn)報(bào)道索拉非尼聯(lián)合TACE治療對(duì)于肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的干預(yù)效果優(yōu)于手術(shù)切除、射頻消融等，在一定程度上提高生存率，明確影響肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)患者生存期的影響因素，以及影響因素對(duì)復(fù)發(fā)患者生存期的預(yù)測(cè)價(jià)值，能為臨床及時(shí)有效干預(yù)提供指導(dǎo)依據(jù)

。因此，本研究分析了濟(jì)南市人民醫(yī)院82例索拉非尼聯(lián)合TACE治療的肝癌復(fù)發(fā)患者，探討影響生存的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，評(píng)估影響因素的預(yù)測(cè)價(jià)值，以促進(jìn)臨床治療效果的提高，現(xiàn)報(bào)告如下。

林下養(yǎng)雞模式的實(shí)施，能夠提供就業(yè)崗位，讓水秧村農(nóng)民在養(yǎng)殖場(chǎng)就業(yè)，增加農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入；通過(guò)土地流轉(zhuǎn)，把部分農(nóng)戶閑置的土地流轉(zhuǎn)給養(yǎng)殖場(chǎng)，可為村民帶來(lái)一部分收入；科學(xué)先進(jìn)的養(yǎng)殖技術(shù)帶來(lái)良好的養(yǎng)殖效益，可以吸引更多村民按照養(yǎng)殖場(chǎng)的養(yǎng)殖技術(shù)、管理方式進(jìn)行林下雞養(yǎng)殖，掌握養(yǎng)殖本領(lǐng)帶動(dòng)致富，并且可輻射到周邊村組帶動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濟(jì)南市人民醫(yī)院2016年4月至2017年4月收治的82例肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)患者，根據(jù)患者術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)生存期情況將患者分為無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間復(fù)發(fā)組32例和總生存時(shí)間組50例。

1.2 肝癌復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)CT、MRI 或 PET-CT等影像學(xué)檢查在肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)新病灶，或肺、骨骼、胸腔等其他器官出現(xiàn)新病灶。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均進(jìn)行過(guò)肝移植手術(shù)，術(shù)后病理確診為原發(fā)性肝癌，年齡>18歲；②術(shù)后影像學(xué)檢查確診為復(fù)發(fā)患者；③臨床資料完整；④無(wú)進(jìn)展生存期腫瘤病灶超過(guò)1個(gè)；⑤預(yù)計(jì)生存時(shí)間1年以上；⑥患者知情且簽署知情同意書(shū)。

作為世界上活動(dòng)的主體，人類活動(dòng)對(duì)生態(tài)環(huán)境會(huì)帶來(lái)很大的影響，反過(guò)來(lái)，自然界的環(huán)境受到破壞會(huì)影響人類的正常生活。因此，在建設(shè)生態(tài)林業(yè)時(shí)，技術(shù)人員要樹(shù)立高度的思想認(rèn)識(shí)，意識(shí)到林業(yè)技術(shù)推廣對(duì)于生態(tài)林業(yè)建設(shè)來(lái)說(shuō)產(chǎn)生了不容小覷的積極意義。只有在思想上形成積極的態(tài)度，才能更好地與行動(dòng)結(jié)合，從而落實(shí)好生態(tài)林業(yè)建設(shè)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，在整體水平上提高建設(shè)水平。因此，要做好對(duì)技術(shù)人員的思想教育和培訓(xùn)，通過(guò)宣傳片的方式來(lái)呼吁大家要在思想上對(duì)林業(yè)技術(shù)給予足夠的重視，只有這樣才能真正地付諸于實(shí)際操作，使林業(yè)技術(shù)水平達(dá)到很高的水準(zhǔn)，才能夠在生態(tài)林業(yè)建設(shè)中更完美地應(yīng)用林業(yè)技術(shù)。

2.3 影響肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的多因素分析 見(jiàn)表3。

2.2 2組患者術(shù)前一般資料情況 2組患者性別、年齡、Child-Pugh分級(jí)、ALT、Alb、TBil等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表2。

1.7.3 預(yù)測(cè)評(píng)估模型的預(yù)測(cè)價(jià)值 以特異性為橫坐標(biāo)軸，靈敏度為縱坐標(biāo)軸，計(jì)算ROC曲線面積，來(lái)評(píng)估臨床事件發(fā)生的準(zhǔn)確性。曲線面積越大，預(yù)測(cè)價(jià)值越高。

WT-1可以與多種生長(zhǎng)因子結(jié)合，但其在女性胃壁和腸壁平滑肌組織中均呈陰性，在正常子宮肌壁內(nèi)高表達(dá)，提示W(wǎng)T-1過(guò)度表達(dá)可能與雌、孕激素水平有關(guān)。因此，使用激素拮抗劑，不僅可以有效控制肌瘤生長(zhǎng)，而且可以通過(guò)降低或抑制WT-1表達(dá)，達(dá)到抑制上述生長(zhǎng)因子，阻止肌瘤生長(zhǎng)，甚至使其萎縮、消失，或通過(guò)選擇干預(yù)位點(diǎn)，進(jìn)行靶點(diǎn)治療，達(dá)到治療子宮平滑肌瘤的目的，為子宮平滑肌瘤的藥物治療提供理論依據(jù)。

1.6 治療方法 采用Seldinger 法進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(TACE)，經(jīng)患者右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管置入肝固有動(dòng)脈，然后經(jīng)導(dǎo)管灌注氟尿嘧啶1.0 g、絲裂霉素10～20 mg、阿霉素20～40 mg等化療藥物，栓塞劑為碘油 10～30 ml。TACE治療期間同時(shí)口服索拉非尼(德國(guó)拜耳醫(yī)療保健公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130137)400 mg，2次/d。用藥期間患者均接受利膽、護(hù)肝、止吐、止瀉、止痛等對(duì)癥支持治療，治療中患者若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)則立即中止用藥。

1.7 建立預(yù)測(cè)模型 肝癌復(fù)發(fā)患者經(jīng)TACE和索拉非尼聯(lián)合治療后，隨訪其3年內(nèi)生存情況，并篩選出可能影響生存期影響因素。收集患者一般資料，采用χ

檢驗(yàn)對(duì)兩組危險(xiǎn)單因素進(jìn)行差異分析，然后對(duì)有差異的單因素進(jìn)行多因素COX逐步回歸分析，篩選出影響復(fù)發(fā)生存期的獨(dú)立影響因素。然后對(duì)篩選出的影響因子根據(jù)回歸系數(shù)建立合適的預(yù)測(cè)模型，采用χ

檢驗(yàn)評(píng)估預(yù)測(cè)模型的擬合優(yōu)度，并繪制ROC曲線。

1.7.1 復(fù)發(fā)生存期高危因素的單因素χ

檢驗(yàn)分析 比較兩組患者年齡、性別、肝硬化病史、肝炎病史、酗酒史、門靜脈癌栓、腫瘤個(gè)數(shù)、腫瘤直徑、甲胎蛋白(AFP)、ALT、AST、Alb、TBil、肝功能Child-Pugh分級(jí)、巴塞羅那臨床肝癌分期(BCLC)等資料。

財(cái)務(wù)公司產(chǎn)業(yè)鏈金融的服務(wù)對(duì)象是企業(yè)集團(tuán)以及產(chǎn)業(yè)鏈中直接相關(guān)的上下游企業(yè)，特別是產(chǎn)業(yè)鏈上游一般為核心的供應(yīng)商而與社會(huì)大眾之間的關(guān)系相對(duì)較小，這也決定了在產(chǎn)業(yè)鏈中流通風(fēng)險(xiǎn)存在的可能性較小，財(cái)務(wù)公司在提供融資服務(wù)時(shí)更容易實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的控制。其次，財(cái)務(wù)公司參與到產(chǎn)業(yè)鏈金融時(shí)存在一定的資本紐帶關(guān)系，一定程度上也會(huì)降低在產(chǎn)業(yè)鏈金融中的風(fēng)險(xiǎn)。

1.7.2 復(fù)發(fā)生存期危險(xiǎn)因素COX回歸分析 對(duì)所有病例資料中可能影響復(fù)發(fā)生存期的相關(guān)危險(xiǎn)因素作為自變量指標(biāo)，建立SPSS數(shù)據(jù)庫(kù)。并對(duì)各相關(guān)因素賦值X，賦值小的一方以“0”表示，賦值大的一方以“1”表示，同時(shí)，以“0”表示無(wú)，“1”表示有。將可能影響復(fù)發(fā)后生存期的危險(xiǎn)因素，采用COX回歸分析篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)篩選出的單因素納入多因素回歸分析，并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。

1.5 檢測(cè)指標(biāo) 術(shù)前患者均進(jìn)行CT、MRI、腹部彩超、X光正側(cè)位片等檢查，并檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBil)、γ-球蛋白(γ-GLB)、凝血酶原時(shí)間(PT)等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肝癌復(fù)發(fā)生存期影響因素分析 索拉非尼聯(lián)合TACE治療后無(wú)進(jìn)展生存期50例，占60.98%；3年生存32例，占39.02%。影響2組患者肝癌復(fù)發(fā)生存期的危險(xiǎn)因素分析見(jiàn)表1。

《五子登科》寄托的是人們希望自家的孩子都能像竇禹鈞的五個(gè)孩子一樣，長(zhǎng)大能獲得科考成功，有美好前景的愿望。“五子登科”源于民間故事，說(shuō)得是五代后周時(shí)期，燕山府有個(gè)叫竇禹鈞的人，他的五個(gè)兒子都品學(xué)兼優(yōu)，先后登科及第，故稱“五子登科”?！度纸?jīng)》也以“竇燕山，有義方，教五子，名俱揚(yáng)”的句子稱頌竇禹鈞教育子女有方。

2.4 影響肝移植術(shù)后肝癌生存的多因素分析 截止至末次隨訪時(shí)間2020年10月31日，32例患者存活，對(duì)總生存期進(jìn)行COX多因素回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表4。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)者；②合并心、肝、腎等重要器官功能障礙或疾病者；③合并其他肝臟惡性腫瘤者，如混合細(xì)胞癌、纖維板層細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌等；④入組前5年內(nèi)存在其他無(wú)法治愈的惡性腫瘤者；⑤溝通困難或精神障礙、認(rèn)知障礙者；⑥拒絕或不配合研究者。研究獲濟(jì)南市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

②利用機(jī)械變頻機(jī)組進(jìn)行變頻。購(gòu)置極數(shù)、頻率不同的兩臺(tái)臥式電機(jī)，同軸連接。其中一臺(tái)電動(dòng)機(jī)接電網(wǎng)側(cè)，工作在發(fā)電機(jī)狀態(tài)，在50Hz工頻下運(yùn)行；另一臺(tái)電動(dòng)機(jī)在低于工頻的某一頻率，產(chǎn)生一個(gè)低頻小電網(wǎng)，帶動(dòng)同步機(jī)組倒轉(zhuǎn)發(fā)電，從而將水泵機(jī)組由額定轉(zhuǎn)速降低至相應(yīng)的發(fā)電轉(zhuǎn)速，從而提高發(fā)電效率。這種方式在劉老澗站、泗陽(yáng)站都有成功的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)。

2.5 復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型的建立 對(duì)COX回歸分析篩選出的危險(xiǎn)因素中最小β值對(duì)應(yīng)的變量賦分為1，其他變量β值除以最小值后四舍五入取整數(shù)，獲得整數(shù)分值后構(gòu)建危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，其中性別為男性、存在門靜脈癌栓、AFP次≥50、ALT≥50、TBil≥1.5為1分，BCLC分期為B+C期為2分。總分0～7分。根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者一般資料進(jìn)行評(píng)分，分析不同評(píng)分患者術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)情況。結(jié)果顯示，評(píng)分越高，肝癌復(fù)發(fā)率越低，并且評(píng)分為0分和1分是肝癌患者復(fù)發(fā)率為0，評(píng)分為6～7分復(fù)發(fā)率為100%。

2.6 預(yù)測(cè)評(píng)估模型的預(yù)測(cè)價(jià)值 繪制危險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)肝癌復(fù)發(fā)后生存期ROC曲線，以危險(xiǎn)評(píng)分總分作為自變量，以術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)作為因變量(是=1，否=0)。結(jié)果顯示ROC曲線下面積0.89(95%

0.723～0.914)，以4分為最佳臨界值，此時(shí)的敏感度和特異度分別為82.43%和57.41%，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)

=4.2，

=0.326。見(jiàn)圖1。

3 討論

肝癌是我國(guó)最主要的三大惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率逐漸上升，對(duì)人們健康造成嚴(yán)重威脅。雖然醫(yī)療水平的進(jìn)步，對(duì)肝癌預(yù)后有了較好改善作用，但肝癌復(fù)發(fā)后生存狀況依舊不理想

。據(jù)相關(guān)研究表明，索拉非尼聯(lián)合TACE是治療肝癌復(fù)發(fā)的有效手段，可有效控制腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率。TACE是臨床常用的腫瘤治療干預(yù)手段，而索拉非尼因具有抑制腫瘤血管形成、腫瘤細(xì)胞增殖的作用而被臨床應(yīng)用于抗腫瘤治療，對(duì)于延長(zhǎng)肝癌患者生存時(shí)間具積極促進(jìn)作用

。然而，明確肝癌復(fù)發(fā)生存期的影響因素，可及時(shí)采用有效措施預(yù)防復(fù)發(fā)，并改善預(yù)后，延長(zhǎng)肝癌患者生存時(shí)間，對(duì)提高肝癌患者生存質(zhì)量具有重要意義。

將本院82例肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)患者根據(jù)3年生存隨訪結(jié)果將其分為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組50例和3年生存組32例，進(jìn)一步對(duì)一般資料差異進(jìn)行深入分析，結(jié)果顯示，性別為男性、存在門靜脈癌栓、AFP≥50 ng/ml、ALT≥50 U/L、TBil≥1.5 mg/ml為1分，BCLC分期為B+C期是索拉非尼聯(lián)合TACE治療肝癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素(HR>1，

<0.05)，而性別為男性、存在門靜脈癌栓、AFP≥50 ng/ml、ALT≥50 U/L、TBil≥1.5 mg/ml為1分、Alb≥35 g/dl、腫瘤直徑≥30 mm，Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)是術(shù)后復(fù)發(fā)3年生存的獨(dú)立影響因素。男性患者因抽煙、酗酒等不良生活習(xí)慣與肝癌發(fā)生有重要聯(lián)系，這與肝癌的發(fā)生率中男性發(fā)生率較高的相關(guān)報(bào)道一致。而靜脈癌栓是引起肝癌復(fù)發(fā)的重要原因，門靜脈癌栓可增加門靜脈高壓，導(dǎo)致靜脈曲張甚至大出血，促進(jìn)疾病發(fā)展。AFP是一種與肝癌腫瘤發(fā)生密切相關(guān)的一種糖蛋白，是腫瘤陽(yáng)性檢測(cè)指標(biāo)，在肝癌患者血清中呈較高表達(dá)，對(duì)于肝癌腫瘤評(píng)估具有重要意義

。ALT是主要存在于肝細(xì)胞的一種轉(zhuǎn)氨酶，在肝癌細(xì)胞入侵是大量釋放，是肝細(xì)胞損傷的重要標(biāo)志物。TBil水平升高原因較多，與肝病和不良飲食習(xí)慣等均相關(guān)，是肝病的參考指標(biāo)之一

。Alb是血漿中主要蛋白質(zhì)，維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)和滲透壓，有肝臟合成，其水平降低與肝硬化肝功能密切相關(guān)，是反映肝功能的重要指標(biāo)

。肝臟損傷促使肝細(xì)胞進(jìn)入死亡、再生的復(fù)發(fā)過(guò)程，導(dǎo)致基因突變，腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加

；同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致肝功能異常，加劇肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，因此肝損傷程度與肝癌發(fā)生密切相關(guān)

。由此可知，對(duì)肝癌患者可進(jìn)行肝功能檢測(cè)，及時(shí)了解肝功能對(duì)于預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)具有積極意義，對(duì)影響肝癌復(fù)發(fā)患者生存期的影響因素進(jìn)行有效干預(yù)，有助于降低復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)肝癌患者生存時(shí)間。

根據(jù)以上危險(xiǎn)因素建立危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)索拉非尼聯(lián)合TACE治療肝癌復(fù)發(fā)生存期的ROC曲線下面積0.89(95%

0.723～0.914)，以6.27分為最佳臨界值，此時(shí)的敏感度和特異度分別為82.43%和57.41%，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)

=4.2，

=0.326，說(shuō)明預(yù)測(cè)模型評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于肝癌復(fù)發(fā)患者3年生存期發(fā)生具有較好預(yù)測(cè)價(jià)值，敏感度和特異度較好，可為臨床預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)提供可靠參考

。研究以我院就診的患者一般資料進(jìn)行COX回歸分析，將可能影響肝癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素帶入預(yù)測(cè)模型中，并繪制ROC曲線，確定其對(duì)預(yù)測(cè)臨床事件發(fā)生的準(zhǔn)確性

?？蔀榕R床及時(shí)進(jìn)行合理干預(yù)措施提供指導(dǎo)，有助于降低肝癌復(fù)發(fā)發(fā)生率，促進(jìn)生存時(shí)間的延長(zhǎng)。而COX具有較好穩(wěn)定，在多因素疾病預(yù)測(cè)中具有重要臨床意義

因此，通過(guò)ROC曲線也證實(shí)其對(duì)肝癌復(fù)發(fā)生存期的敏感度高達(dá)80%以上，具有較好預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，性別為男性、存在門靜脈癌栓、腫瘤直徑≥30 mm、AFP≥50 ng/ml、ALT≥50 U/L、TBil≥1.5 mg/dl、Alb≥35 g/dl、BCLC分期為B+C期、Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)是肝癌復(fù)發(fā)生存期的重要影響因素。根據(jù)以上因素建立的臨床預(yù)測(cè)模型對(duì)于預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)生存期具有參考價(jià)值。

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