貓下泌尿道綜合征

嚴(yán) 蕊，任 昳，陳秋慧，李政志，楊晶涵，趙天睿，雷鎰妃，胡長敏

(華中農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，武漢 430070)

貓下泌尿道綜合征(feline lower urinary tract diseases, FLUTD)是貓出現(xiàn)以尿頻、尿急、尿血甚至尿閉等為主要癥狀的一系列急性或慢性泌尿系統(tǒng)疾病的總稱，據(jù)報道其患病率為1.5%～8%，患病貓的病死率約為8%～26%。FLUTD主要包括特發(fā)性膀胱炎(feline idiopathic cystitis, FIC)、尿道感染(urinary tract infection, UTI)、尿石癥(urolithiasis, UL)、尿結(jié)晶(urine crystallization, UC)、膀胱癌癥(bladder cancer, BC)等。近年來，F(xiàn)LUTD的流行率迅速增加，如上世紀(jì)80年代美國FLUTD的流行率為0.85%，本世紀(jì)初該綜合征的流行率上升到1.5%；另外據(jù)報道FLUTD在泰國發(fā)病率為2.2%、以色列與加拿大FLUTD發(fā)病率達(dá)8%。除此以外，F(xiàn)LUTD中各類疾病的發(fā)病率因地理位置而異，如挪威和德國FIC發(fā)生率占所有FLUTD病例的55.5%，比利時為35.8%，印度尼西亞則為56%。

FLUTD給患貓及寵物主帶來諸多困難：如該病導(dǎo)致患貓不適或疼痛嚴(yán)重?fù)p害了動物福利；治療和照顧FLUTD患貓極大增加寵物主的負(fù)擔(dān)；最后，該綜合征發(fā)病原因復(fù)雜，因其致病機(jī)制尚不明確且極易復(fù)發(fā)，故FLUTD已成為貓科疾病診治的難點。本文從FLUTD的分類、流行病學(xué)及風(fēng)險因子、致病機(jī)制、臨床癥狀、診斷和治療方面等對其研究進(jìn)行總結(jié)，以期為FLUTD的臨床診治和相關(guān)研究拓展新思路。

1 FLUTD的分類

貓下泌尿道綜合征可按其病因進(jìn)行分類(表1)，相關(guān)臨床癥狀包括舔舐泌尿生殖器官、尿頻尿急、尿血、尿痛、尿淋漓及尿閉等，開展FLUTD分類及疾病定義有助于臨床獸醫(yī)對該病實施精準(zhǔn)診斷與治療。

表1 FLUTD的分類及疾病定義

2 FLUTD的流行病學(xué)及風(fēng)險因子

從自身及外界因素探討FLUTD 的流行病學(xué)及風(fēng)險因子，弄清FLUTD的分布規(guī)律及其影響因素，探討FLUTD的病因，對制訂診療方案及防控措施具有重要的意義。

2.1 自身因素

品種是最有爭議的自身因素之一。有文獻(xiàn)指出，該病的發(fā)病率與品種無相關(guān)性，所有品種的貓罹患FLUTD的概率類似。而Cameron等研究表明，純種貓較雜種貓有更高的發(fā)病率，且長毛貓的發(fā)病率高于短毛貓。除此以外，研究證明不同品種的貓患FLUTD某些類型疾病的概率不盡相同，如俄羅斯藍(lán)貓患尿石癥的風(fēng)險比其他品種貓高2.8倍；波斯貓患草酸鈣尿石癥的風(fēng)險比其他品種貓高出約2.5倍。

其次是性別因素，公貓的尿道經(jīng)過盆腔彎折再往斜后方延伸，尿道球腺位于膀胱斜后方，該處尿道狹窄易發(fā)生堵塞。相反，母貓的尿道較公貓尿道粗短，且尿道直接向后方延伸，不易產(chǎn)生晶體堆積形成梗阻。有研究報道去勢公貓較絕育母貓易患FLUTD。

再次是體型因素，如貓體重超標(biāo)或者體況評分(body condition score, BCS)≥6更易患上FLUTD。絕育后公貓因肥胖而運(yùn)動減少，其代謝降低，尿液濃度增加致尿沉渣析出誘發(fā)FLUTD。

最后是年齡因素，統(tǒng)計結(jié)果顯示，F(xiàn)LUTD在2～4歲高發(fā)，其次為4～6歲。另有研究證明，特發(fā)性膀胱炎發(fā)生的平均年齡為0～2歲。

2.2 外界因素

各地區(qū)因經(jīng)緯度差異、生活環(huán)境差異、人為干擾差異等外界因素使各地區(qū)貓形成不同臨床特點疾病。

影響貓發(fā)生FLUTD的外界因素包括飲食、生活環(huán)境和季節(jié)。在飲食方面，有研究認(rèn)為礦物質(zhì)含量較高的食物導(dǎo)致尿結(jié)石形成的可能性增大，另外，食用濕糧更易預(yù)防FLUTD。飲食中若缺少維生素B和草酸鹽，可能導(dǎo)致尿石癥發(fā)生。在生活環(huán)境方面，多貓家庭、貓砂盆數(shù)量與貓喂養(yǎng)量比例不合理，影響貓的正常生理排尿習(xí)性而誘發(fā)FLUTD。在季節(jié)方面，盡管FLUTD一年四季均可發(fā)生，但該病更多發(fā)于春季和冬季。研究顯示，美國北部地區(qū)FLUTD發(fā)病高峰是3～5月，在英國的發(fā)病峰值為4月，而以色列尚未發(fā)現(xiàn)FLUTD的季節(jié)性規(guī)律。

貓是一種應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈的動物，當(dāng)置身于陌生環(huán)境時，易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。日常應(yīng)激包括環(huán)境改變、刺激性聲音驚嚇、新動物侵入領(lǐng)地等。另外，主人的壓力亦會影響貓對壓力的感知，當(dāng)主人長期處于壓力較大狀態(tài)時，貓的精神壓力也會因為主人的行為出現(xiàn)異常，誘發(fā)FLUTD。

3 FLUTD的發(fā)病機(jī)制

對疾病進(jìn)行有效治療，需要了解其發(fā)病機(jī)制。FLUTD所包括的疾病類型較多，因此FLUTD的發(fā)病機(jī)制也相對復(fù)雜。以往相關(guān)的研究大都集中于解剖結(jié)構(gòu)、病理生理及物質(zhì)代謝等方面，所研究的疾病類型主要為特發(fā)性膀胱炎、尿道感染及尿道阻塞。隨著臨床研究不斷深入，研究人員發(fā)現(xiàn)，單純從泌尿道解剖等探究FLUTD機(jī)制尚不全面，如最新研究顯示，F(xiàn)LUTD可能與應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。

3.1 特發(fā)性膀胱炎的發(fā)病機(jī)制

特發(fā)性膀胱炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)及免疫功能。膀胱逼尿肌和上皮中均有傳入神經(jīng)神經(jīng)叢，釋放神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控膀胱生理活動。特發(fā)性膀胱炎的特征為膀胱上皮脫落且免疫反應(yīng)增強(qiáng)，常伴隨B細(xì)胞增加、肥大細(xì)胞浸潤，從而引起膀胱持續(xù)性疼痛并伴有尿頻、尿急、尿痛等多種臨床癥狀。

3.2 尿道感染的機(jī)制

貓泌尿系統(tǒng)易受病原菌入侵，常見病原有大腸桿菌、克雷伯氏菌和葡萄球菌等。入侵病原破壞機(jī)體的先天性免疫系統(tǒng)，使細(xì)菌以“群體性”彌散于膀胱組織。細(xì)菌可通過菌毛識別膀胱淺層細(xì)胞糖基化受體，從而引發(fā)細(xì)菌內(nèi)化并產(chǎn)生毒素、蛋白酶，以及從宿主細(xì)胞中獲取營養(yǎng)，損傷細(xì)胞并誘發(fā)泌尿系統(tǒng)感染。如大腸桿菌通過生物膜轉(zhuǎn)變即細(xì)菌重編輯過程，改變膀胱組織表面分子的表達(dá)。大腸桿菌分泌的酶可以根據(jù)養(yǎng)分可用性變化改變胞外聚合物(extracellular polymeric substances, EPS)，即根據(jù)特定環(huán)境調(diào)節(jié)生物膜結(jié)構(gòu)。上述方式可以改變細(xì)菌間的相互作用力，最終以增殖、生物膜改變和耐藥基因產(chǎn)生等方式逃避宿主免疫清除。入侵尿道的細(xì)菌可逆行入侵腎，通過黏附素或菌毛定植于腎上皮細(xì)胞。

3.3 尿道阻塞的機(jī)制

尿液是機(jī)體將廢棄物排出體外的方式之一，其溶質(zhì)是由血液中過濾并在終尿形成時泌尿器官未能重吸收的，以及腎小管中分泌代謝物排到尿液中的總?cè)苜|(zhì)。在眾多尿道阻塞形成機(jī)制中，大部分研究人員認(rèn)為由于水?dāng)z入過少從而導(dǎo)致溶劑量減少，尿液濃縮而溶質(zhì)濃度增加。

貓下泌尿道阻塞中最常見的是磷酸銨鎂結(jié)石，研究證明其通常在中性或者堿性尿液中形成。據(jù)報道，鳥糞石也會導(dǎo)致患貓尿道感染。微生物大多會分解尿素，導(dǎo)致磷酸銨鎂被腎小管近球小管部重吸收，最終形成結(jié)晶或結(jié)石；過量的鈣離子最終促進(jìn)形成最常見的草酸鈣結(jié)晶或結(jié)石。

3.4 應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂機(jī)制

應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂是FLUTD發(fā)病機(jī)制研究的新進(jìn)展。研究顯示，環(huán)境因素引起的應(yīng)激、心理壓力、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，以及應(yīng)激導(dǎo)致的傳入敏化和中樞增強(qiáng)之間的復(fù)雜關(guān)系，都可能引起神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂從而誘發(fā)FLUTD。動物試驗提示，創(chuàng)傷應(yīng)激可使動物機(jī)體內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(corticotropin-releasing factor, CRF)表達(dá)上調(diào)，下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA)軸被激活，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生異?；顒訉?dǎo)致FLUTD發(fā)生。

4 FLUTD癥狀

系統(tǒng)性了解FLUTD主要臨床癥狀有利于臨床獸醫(yī)快速鎖定疾病類型，并開展進(jìn)一步檢查與治療。

4.1 全身癥狀

發(fā)生FLUTD時最常見的全身癥狀為患貓精神沉郁和食欲下降，同時出現(xiàn)上述兩個癥狀提示該FLUTD患貓病情嚴(yán)重。由于部分貓活動量小，其精神沉郁的癥狀需要飼主細(xì)致觀察，食欲下降的癥狀主要表現(xiàn)為總食物消耗量減少。

4.2 示病癥狀

因FLUTD發(fā)病原因和發(fā)病部位等存在差異，患貓所表現(xiàn)出的癥狀和病程不盡相同。一般來說，一直在室內(nèi)活動的貓更容易觀察到嘔吐、尿頻尿急、亂尿、尿痛、舔舐生殖器官等癥狀，部分貓出現(xiàn)血尿或尿閉。如患貓出現(xiàn)膀胱/尿道破裂，其腹部表現(xiàn)水樣波動，大都可以聞到明顯氨臭味且后腹部異常敏感或疼痛。

5 FLUTD診斷

由于FLUTD包含的疾病類型多，其臨床癥狀相似，精準(zhǔn)診斷是有效治療FLUTD的關(guān)鍵。FLUTD的診斷方法包括臨床基礎(chǔ)檢查、實驗室檢查及影像學(xué)檢查等。

5.1 臨床基礎(chǔ)檢查

臨床基礎(chǔ)檢查主要為問診、視診、觸診與嗅診等。問診即通過詢問飼主了解患貓現(xiàn)病史、既往病史及日常表現(xiàn)，是診斷疾病的重要一環(huán)。視診時需著重觀察患貓的精神狀態(tài)、食欲、尿道口黏膜狀態(tài)等。觸診的方法為觸摸FLUTD患貓的膀胱，感受其形態(tài)和內(nèi)容物的變化。嗅診是通過嗅覺輔助判定FLUTD患貓的病情，例如氨臭味的尿液提示可能患有膀胱炎或膀胱積尿；腐敗味的尿液提示可能患有膀胱壞死、尿道潰瘍或膀胱壞疽等。

5.2 實驗室檢查

FLUTD的實驗室檢查可為獸醫(yī)提供客觀的診斷依據(jù)，亦為進(jìn)一步的檢查和治療奠定基礎(chǔ)。

大多數(shù)FLUTD患貓血細(xì)胞計數(shù)結(jié)果中，白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞數(shù)目增加，提示FLUTD患貓繼發(fā)感染；血生化檢查中，肌酐及尿素氮含量多偏高，而當(dāng)患貓存在膀胱腫瘤時，堿性磷酸酶的含量也會升高。另外，F(xiàn)LUTD病情嚴(yán)重時常導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)及離子失衡，該狀況可在血氣檢查結(jié)果中體現(xiàn)。

尿液檢查是所有實驗室檢查中最具有參考價值的一項。臨床上通過自主排尿、按摩膀胱、導(dǎo)尿或膀胱穿刺采集的方式收集尿液，最佳尿液樣本為中段無污染尿液，采集的尿液量以經(jīng)處理后能在顯微鏡下清楚觀察到尿液沉淀物為準(zhǔn)。尿沉渣檢查中，需重點關(guān)注細(xì)胞、管型、結(jié)晶和微生物。尿比重檢測臨床上最方便的是試紙法，但其結(jié)果通常不準(zhǔn)確。尿常規(guī)檢查中還有尿液pH、蛋白質(zhì)、尿膽原等信息，這些指標(biāo)能有效地反映出尿液理化性質(zhì)的微小變化，有助于準(zhǔn)確診斷。

5.3 影像學(xué)檢查

FLUTD的傳統(tǒng)影像學(xué)檢查手段為X光和B超。X光檢查可以清晰地呈現(xiàn)高密度結(jié)石影像。對膀胱或尿道的完整性進(jìn)行確診時，可將X光與造影劑相結(jié)合。使用B超檢查時，可轉(zhuǎn)動探頭對膀胱進(jìn)行多角度探察，其中膀胱壁、結(jié)石及結(jié)晶均形成不同強(qiáng)度的回聲，如懷疑腫瘤可配合使用彩超進(jìn)行血流探查。

新型檢測儀器也逐漸在FLUTD的臨床診斷中得到應(yīng)用。Darawiroj和Choisunirachon應(yīng)用計算機(jī)斷層掃描儀(computed tomography, CT)血管造影技術(shù)開展腎平面建模試驗；Tobón等研究顯示，CT可提高貓陰莖結(jié)構(gòu)辨識度，并且結(jié)合軟組織算法輔助排除尿道梗阻。Trinci等使用膀胱CT充氣造影技術(shù)判定膀胱損傷情況。除此以外，磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)可用來診斷下泌尿道腫瘤等疾病。盡管可通過CT和MRI技術(shù)精準(zhǔn)定位泌尿系統(tǒng)腫瘤等疾病，但膀胱的三維數(shù)學(xué)算法及其應(yīng)用仍需進(jìn)一步探究。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展，內(nèi)窺鏡的使用日益普遍，其相對于CT、MRI等對膀胱及尿道成像更加清晰直觀，為微創(chuàng)手術(shù)提供更大可能。目前國外小動物臨床有可重復(fù)性使用的數(shù)字膀胱鏡和一次性膀胱鏡，在一些前瞻性的試驗中，已完成上述兩種膀胱鏡的評估，提示膀胱鏡等微創(chuàng)器械也將應(yīng)用于獸醫(yī)臨床。

6 FLUTD防治

針對FLUTD不同類型的疾病，其治療方法主要為保守治療法與手術(shù)治療法。

6.1 保守治療

保守治療包括藥物治療和飲食管理，其不僅是一種減少貓應(yīng)激的治療方式，更有利于開展FLUTD長期治療及預(yù)防保健。

藥物治療法適用于以下兩種FLUTD：第一種為非阻塞型特發(fā)性膀胱炎，一般使用鎮(zhèn)痛藥物，另外可給予費洛蒙等情緒舒緩藥物，以減少應(yīng)激反應(yīng)。第二種為尿道感染，推薦進(jìn)行藥敏試驗，以確定細(xì)菌種類并制定給藥方案。目前常用于FLUTD的抗生素為麻佛微素、阿莫西林-克拉維酸及頭孢噻呋等。另外，必要時需給予膀胱黏膜保護(hù)劑，如透明質(zhì)酸(hyaluronic acid, HA)、戊聚糖多硫酸鈉(sodium pentosan polysulfate, PPS)、硫酸軟骨素(chondroitin sulfate, CS)等。

飲食管理主要為使用泌尿系統(tǒng)處方食品。對于有結(jié)晶或少量結(jié)石的FLUTD患貓，建議采用泌尿系統(tǒng)處方食品進(jìn)行尿液酸堿度調(diào)節(jié)?；加懈哜}血癥和草酸鈣尿路結(jié)石的貓，建議飼喂含有高比例纖維和檸檬酸鉀的食物，同時給予充足飲水避免尿液濃縮。保守治療期間應(yīng)定期復(fù)診，實時監(jiān)測尿液酸堿度及泌尿系統(tǒng)健康狀況。

6.2 手術(shù)治療

手術(shù)療法的適應(yīng)癥為下泌尿道反復(fù)阻塞且保守治療無效、尿道斷裂及膀胱破裂等緊急情況。出現(xiàn)下泌尿道阻塞時，應(yīng)及時導(dǎo)尿；多次導(dǎo)尿無效病例，則需開展手術(shù)治療。膀胱切開術(shù)主要用于取出膀胱及尿道結(jié)石。尿道造口為截取部分末端尿道，擴(kuò)大尿道開口，使排尿更加通暢，該手術(shù)為多復(fù)發(fā)性FLUTD最終解決方案。膀胱/尿道破裂時實施尿道造口或膀胱縫合術(shù)即可，嚴(yán)重時需進(jìn)行恥骨截斷或切除術(shù)、恥骨前尿道造口術(shù)等。除手術(shù)外，規(guī)范化護(hù)理能有效促進(jìn)FLUTD患貓康復(fù)。

6.3 治療注意事項

在臨床診療過程中接診到腹部緊張、伴有嘔吐的貓時，應(yīng)當(dāng)懷疑其是否為FLUTD；在實施導(dǎo)尿操作時，遇到未進(jìn)行絕育的公貓應(yīng)小心尿道彎曲部損傷，建議使用潤滑油緩慢插入導(dǎo)管，切勿粗暴導(dǎo)尿致尿道醫(yī)源性損傷。泌尿系統(tǒng)手術(shù)后應(yīng)當(dāng)密切觀察患貓的傷口和整體狀況，確保手術(shù)后一期愈合。

6.4 疾病預(yù)防

寵物主在日常生活中應(yīng)積極利用貓的飲食習(xí)慣達(dá)到預(yù)防FLUTD發(fā)生的效果，例如使用流動的水誘導(dǎo)貓多飲水。選擇低脂高纖維、低磷高氯的飼糧能有效預(yù)防尿結(jié)石的產(chǎn)生。另外，部分處方食品也能用于尿道堵塞預(yù)防，而飼喂?jié)窦Z、添加檸檬酸鉀、添加VB、使用噻嗪類利尿劑有利于降低草酸鈣結(jié)石的生成。

了解貓的生活習(xí)慣有利于預(yù)防FLUTD。在貓喜歡逗留的地方多放置一些貓砂盆，方便貓及時排尿，有利于減緩貓膀胱的壓力。多貓的家庭應(yīng)放置N+1個貓砂盆，幫助它們進(jìn)行領(lǐng)地劃分且有利于減緩貓的應(yīng)激反應(yīng)，從而預(yù)防FLUTD。

7 展 望

從1984年起，Willeberg博士就貓自然發(fā)生的泌尿系統(tǒng)綜合征開展研究。近期研究顯示，貓F(tuán)LUTD中FIC與人類膀胱疼痛綜合征有相似之處，提示FLUTD與尿路上皮功能障礙及神經(jīng)生理功能障礙有關(guān)，且通常導(dǎo)致中樞神經(jīng)過敏。為有效防控FLUTD，目前已有應(yīng)用苯氧芐胺和阿普唑侖進(jìn)行的前瞻性治療試驗報道。

筆者推測，CT和MRI將更多地應(yīng)用于FLUTD的診斷；輸尿管鏡、膀胱鏡等泌尿系統(tǒng)內(nèi)窺鏡的應(yīng)用會越來越廣泛，為動物創(chuàng)造更加有效、安全及微創(chuàng)的診療方式；寵物智能可穿戴設(shè)備等的普及與應(yīng)用將更方便記錄貓的日常行為，提醒寵物主早期預(yù)防FLUTD。隨著科技的發(fā)展與進(jìn)步，動物的福利與健康將得到有效維護(hù)與保障。