文/石福榮

人口老齡化的到來(lái)對(duì)衛(wèi)生保健提出了新的挑戰(zhàn)。老年化是一個(gè)多維的變化，涉及個(gè)人的生理、心理和社會(huì)方面，通常身體和精神功能會(huì)逐漸退化，導(dǎo)致身體維持穩(wěn)態(tài)平衡的能力以及個(gè)人對(duì)各種壓力源的適應(yīng)能力下降，這些變化會(huì)降低生活質(zhì)量，并增加疾病與死亡的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，我國(guó)老年非傳染性慢性病的患病率接近54.0%，慢性病已成為近20 年來(lái)對(duì)中國(guó)居民健康影響最大的因素，所引起的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%。

近些年，老年慢性病患者的健康管理得到人們不斷的重視，政府部門(mén)早在2012 年便在 《我國(guó)老年衛(wèi)生工作有關(guān)情況》中指出需加強(qiáng)老年人的健康管理與慢性病防控，以提高老年人的健康水平，但是以何種方式方法來(lái)做好老年慢性病患者的健康管理尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究探討了護(hù)理干預(yù)在社區(qū)老年慢性病患者健康管理中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年4 月至2021 年12 月240 例在我院體檢的社區(qū)老年慢性病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①轄區(qū)內(nèi)在我院體檢后明確診斷為原發(fā)性高血壓、2 型糖尿病、腦血管病、缺血性心臟病的老年患者，年齡≥65 歲，且為常住人口；②意識(shí)及認(rèn)知狀況正常，無(wú)視聽(tīng)說(shuō)障礙，無(wú)智力缺陷，有良好的理解能力；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞12 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜65 歲者；②繼發(fā)性高血壓、糖尿病者；②近期內(nèi)有過(guò)骨科大手術(shù)史者；③合并惡性腫瘤、精神疾患者。隨機(jī)分為兩組，每組各120 例，其中，研究組：男性71 例、女性49 例；年齡66 ～84 歲，平均（75.33±6.28）歲；病程1 年～14 年，平均（8.42±2.03）年，高血壓82 例、糖尿病69 例、冠心病 66 例、卒中后42 例、患 2 種及以上疾病87 例；婚姻狀況：有配偶88 例、無(wú)配偶32 例；受教育情況：受過(guò)教育91 例、文盲29 例。對(duì)照組：男性66 例、女性54 例；年齡65 ～81 歲，平均（74.03±5.02）歲；病程1.5 年～18 年，平均（9.05±3.63）年；高血壓104 例、糖尿病57 例、冠心病71 例、卒中后39 例、患2種及以上疾病91 例；婚姻狀況：有配偶82 例、無(wú)配偶38例；受教育情況：受過(guò)教育96 例、文盲24 例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均建立詳細(xì)的健康管理檔案，包括一般人口特征、疾病類(lèi)型、治療情況及用藥、聯(lián)系方式等。對(duì)照組患者予以常規(guī)宣教，包括發(fā)放宣教手冊(cè)、開(kāi)展社區(qū)集體講座及義診等，同時(shí)定期電話(huà)隨訪。研究組在對(duì)照組開(kāi)展健康管理的基礎(chǔ)上予以護(hù)理干預(yù)，方法為：由1 名主管護(hù)師、2 名護(hù)士、1 名全科醫(yī)生組建標(biāo)準(zhǔn)化的老年慢性病護(hù)理干預(yù)小組，由主管護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)研究項(xiàng)目的開(kāi)展及質(zhì)量控制。護(hù)士負(fù)責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教并提供咨詢(xún)服務(wù)。全科醫(yī)生負(fù)責(zé)確認(rèn)病史、評(píng)估和調(diào)整藥物方案及復(fù)診，預(yù)防與治療失能。

完善患者的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者制定個(gè)體化的健康管理方案，包括疾病的醫(yī)學(xué)管理（包括病因、誘因、藥物規(guī)范治療、自我血糖血壓監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)的預(yù)防與處理等）、日常生活管理（包括營(yíng)養(yǎng)和飲食、體重管理、合理休息與運(yùn)動(dòng)、康復(fù)鍛煉等）、情緒認(rèn)知管理（包括焦慮、抑郁的測(cè)評(píng)及心理支持方法）等。同時(shí)向患者發(fā)放《糖尿病飲食記錄表》《糖尿病家庭血糖監(jiān)測(cè)記錄表》《高血壓家庭血壓監(jiān)測(cè)記錄表》，囑咐患者做好記錄。

患者居家或回歸社區(qū)后第1 周，由護(hù)理干預(yù)小組進(jìn)行首次家訪，測(cè)定心率、血壓等基本指標(biāo)，評(píng)估癥狀，了解藥物不良反應(yīng)，評(píng)估居家環(huán)境，預(yù)防跌倒。通過(guò)訪談的形式了解患者及家屬對(duì)疾病管理的執(zhí)行程度，必要時(shí)在適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行二次家訪。

同時(shí)建立微信群，為患者提供實(shí)時(shí)、持續(xù)的指導(dǎo)與咨詢(xún)。每周通過(guò)微信了解患者血糖、血壓等自我監(jiān)測(cè)以及飲食、運(yùn)動(dòng)及康復(fù)鍛煉的執(zhí)行情況。若患者后期參與性降低、積極性不高，可通過(guò)家庭及同伴教育等方式提高患者依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者護(hù)理前后均測(cè)定診室血壓、血糖水平，血壓達(dá)標(biāo)定義為：診室血壓：一般為收縮壓（SBP）＜140mmHg，舒張壓（DBP）＜90mmHg，合并糖尿病時(shí)SBP ＜130mmHg，DBP ＜80mmHg。血糖達(dá)標(biāo)定義為：空腹血糖（FBG）3.9~7mmol/L，餐后2h 血糖（2hBG）≤10mmol/L、糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7.0%。同時(shí)采用成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)工具(AHSMSRS)和簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷(SF-36)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，其中AHSMSRS 由趙秋利等開(kāi)發(fā)，經(jīng)測(cè)試本量表的信度和效度好。包括自我管理認(rèn)知、自我管理行為、自我管理環(huán)境三個(gè)維度，每個(gè)維度按“從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是”依次計(jì)為1~5 分，得分越高越好。SF-36 為廣泛使用的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，測(cè)評(píng)項(xiàng)目包括生理職能、生理功能、軀體疼痛、活力、情感職能、精神健康、總體健康、社會(huì)功能，各維度滿(mǎn)分均為100 分，得分越高越好。記錄兩組患者近1 年內(nèi)急診再入院情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后血壓、血糖達(dá)標(biāo)情況比較

護(hù)理前兩組的血壓、血糖達(dá)標(biāo)率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），護(hù)理后研究組血壓、血糖達(dá)標(biāo)率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后血壓、血糖達(dá)標(biāo)情況比較

2.2 兩組患者護(hù)理前后AHSMSRS 得分比較

護(hù)理前兩組的AHSMSRS 得分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），護(hù)理后研究組AHSMSRS 得分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后AHSMSRS 得分比較（±s，分）

2.3 兩組患者近1 年內(nèi)急診再入院率比較

研究組近1 年內(nèi)急診再入院17 例（14.17%），對(duì)照組近1 年內(nèi)急診再入院43 例（35.83%），研究組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.4 兩組患者護(hù)理前后SF-36 評(píng)分比較

護(hù)理前兩組的S F-3 6 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.0 5），護(hù)理后研究組SF-36 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后SF-36 評(píng)分比較（±s，分）

3 討論

慢性病和養(yǎng)老是我國(guó)突出的問(wèn)題，2016 年《中國(guó)老年社會(huì)追蹤調(diào)查》顯示，我國(guó)老年人罹患高血壓、心臟病等慢性病的比例超過(guò)75%，接近 24%有認(rèn)知方面的障礙，10%有輕中度的失能。健康管理對(duì)于老年慢性病患者的意義非凡，但是如何開(kāi)展健康管理卻受到人力、物力、財(cái)力、環(huán)境等多方面制約而具有一定的難度，尤其是在發(fā)展中國(guó)家，由于醫(yī)療資源有限且人口眾多，老年慢性病的管理具有挑戰(zhàn)性。

傳統(tǒng)的健康管理流程為建立檔案、健康宣教、電話(huà)隨訪和（或）家訪，然而這被很多研究認(rèn)為這種模式下護(hù)理人員的結(jié)構(gòu)組成單一，護(hù)理想法與策略狹窄，醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通缺乏，患者無(wú)法在很短的時(shí)間內(nèi)得到幫助，患者的需求無(wú)法得到很好的滿(mǎn)足。久而久之患者會(huì)弱化健康管理的重要性，消極配合健康管理，甚至完全放棄，使得自我健康素養(yǎng)與管理能力降低，最終導(dǎo)致基礎(chǔ)指標(biāo)控制不佳，急診入院。為了解決這些缺陷，一些新穎的健康管理模式被開(kāi)發(fā)出來(lái)，這些新模式以護(hù)理人員為核心，并引入了其他多學(xué)科醫(yī)生參與，合理地配置醫(yī)療資源，為患者提供全面且個(gè)體化的醫(yī)療評(píng)價(jià)、教育、咨詢(xún)、運(yùn)動(dòng)處方、行為干預(yù)等服務(wù)，同時(shí)借助移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，打破健康管理的時(shí)空限制，能夠更快捷、方便、易管理，更好地滿(mǎn)足患者的需求。

本護(hù)理干預(yù)便具備這些特征，本研究選取心腦血管病患者，由于高血壓和糖尿病已被明確為心腦血管病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)這類(lèi)疾病又與生活方式密切相關(guān)，選擇血壓和血糖作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，能夠很好地反映健康管理的有效性，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，護(hù)理后研究組血壓、血糖達(dá)標(biāo)率明顯提高。相應(yīng)地，研究組AHSMSRS 得分更高。這說(shuō)明護(hù)理干預(yù)可有效提高老年慢性病患者的健康管理能力，提高血壓、血糖達(dá)標(biāo)率，使得基礎(chǔ)指標(biāo)得到更有利的控制、急診再入院率自然降低、生活質(zhì)量自然改善。通過(guò)本次研究，得到的總結(jié)如下：護(hù)士是老年慢性病健康管理的核心，是健康管理服務(wù)的直接參與者，在協(xié)調(diào)老年慢性病健康計(jì)劃以及與患者和家庭成員建立聯(lián)系方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，應(yīng)充分重視起護(hù)患溝通的重要性，并不斷提高自身溝通技巧和水平。全科醫(yī)生在老年慢性病健康管理中的參與是多學(xué)科協(xié)作的重要體現(xiàn)，能夠?yàn)槔夏曷圆』颊叩闹委熍c康復(fù)提供最全面、最系統(tǒng)、最合適的方案，提高診療水平，使患者的病情得到良好控制。老年慢性病患者的健康管理并不簡(jiǎn)單，由于病情嚴(yán)重程度不同、既往史及并發(fā)癥不同，健康管理計(jì)劃均要因人而異，護(hù)士與全科醫(yī)生之間的協(xié)作有助于制定一套具有成本效果優(yōu)勢(shì)的健康管理計(jì)劃。

綜上所述，在社區(qū)老年慢性病患者健康管理中加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，可有效增強(qiáng)患者的自我管理能力，提高血壓、血糖達(dá)標(biāo)率，改善生活質(zhì)量。