楊佳曼，王毅，毛志濤，劉通，范德輝

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州市 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州市 510095

0 引言

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)為青少年在生長發(fā)育快速階段出現(xiàn)的Cobb角在沒有潛在先天性或神經(jīng)肌肉異常情況下超過10°的脊柱畸形[1-2]，包括冠狀面?zhèn)葟?、水平面旋轉(zhuǎn)和矢狀面位移[3-4]。AIS 全球發(fā)病率為1%～3%[5]，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、姿勢改變或肺部疾病[6-7]，足姿和步態(tài)改變也是研究的重要內(nèi)容之一[8-9]。

AIS 可改變脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者下肢活動(dòng)和平衡改變，如髖、膝和踝關(guān)節(jié)移位減少，步長減少、步幅變短、行走速度減慢、足底壓力中心漂移指數(shù)增加、兩足步態(tài)周期不對(duì)稱及下肢活動(dòng)范圍減少等。此外，AIS 患者兩足及同一足跟內(nèi)側(cè)與外側(cè)壓力分布不對(duì)稱，傾向于低足弓和足旋前姿勢[10]。有研究使用運(yùn)動(dòng)分析儀[11]和MatScan 系統(tǒng)[12]評(píng)估足姿，然而，這些設(shè)備難以應(yīng)用于臨床。足姿指數(shù)(Foot Posture Index,FPI-6)可以快速、方便地觀察和測量足部特征，基于三維觀察提供足部姿勢變化的量化數(shù)據(jù)[13]，臨床醫(yī)生只需約5 min，無需借助任何特殊設(shè)備完成評(píng)估。前期研究已證明FPI-6 評(píng)估健康中國人的足部姿勢有較好信度和效度[14]，本研究探究FPI-6評(píng)價(jià)我國AIS患者足姿的信度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)信效度研究所需樣本量的估算方法[15]，設(shè)研究希望以80%概率確保當(dāng)組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient,ICC)預(yù)期值為0.725 時(shí)，單邊95%可信區(qū)間下限≥0.7，根據(jù)公式得出樣本量最少16例。

2021 年7 月至2022 年4 月，從首次在廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科門診就診的患者中，及通過微信和海報(bào)招募AIS患者35例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡10～19 歲；②能自主保持靜態(tài)站立姿勢；③無腰背部或下肢手術(shù)和損傷史；④無下肢結(jié)構(gòu)性畸形；⑤患者及監(jiān)護(hù)人同意拍攝全脊柱X線片。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①過去6 個(gè)月或評(píng)估期間背部或下肢受傷；②曾經(jīng)或正在接受足部治療。

患者一般資料見表1。

表1 患者一般資料

本研究經(jīng)廣東省第二中醫(yī)院倫理審核〔No.粵二中醫(yī)(2021)倫審第K69號(hào)〕，并在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊(No.ChiCTR2200055265)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 FPI-6

FPI-6 包括6 個(gè)項(xiàng)目：距骨頭觸診、外踝上下曲率、跟骨額平面位置、距骨關(guān)節(jié)區(qū)隆起、內(nèi)側(cè)縱弓高度和弧度、足趾可見度。每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分-2～+2，總分-12～+12。0～+5 表示腳處于中立位姿勢，+6～+9 表示輕度旋前姿勢，≥+10 表示重度旋前姿勢；-1～-4表示輕度旋后姿勢；＜-5表示重度旋后姿勢[16]。

1.3 方法

兩名評(píng)定者(A、B)均熟練掌握FPI-6 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估前經(jīng)過FPI-6 評(píng)分系統(tǒng)自我學(xué)習(xí)[17]，學(xué)習(xí)期間可以相互溝通交流，熟悉FPI-6 每個(gè)項(xiàng)目。因FPI-6 具有經(jīng)驗(yàn)效應(yīng)[18]，兩名評(píng)定者自我學(xué)習(xí)后，先完成40次足姿評(píng)估，熟悉FPI-6評(píng)估方法。

評(píng)估前，患者脫掉鞋襪，在平地上自然向前邁出幾步，在舒適放松的狀態(tài)下保持站立位，目視前方，上肢置于身體兩側(cè)，評(píng)估時(shí)告知患者保持該姿勢不動(dòng)。評(píng)定者A 先進(jìn)行第一次評(píng)估，先評(píng)估左腳再評(píng)估右腳；評(píng)估一側(cè)腳時(shí)，對(duì)另一側(cè)腳進(jìn)行遮蓋處理。評(píng)定者A 完成評(píng)估后，囑患者保持姿勢不變，再由評(píng)定者B進(jìn)行評(píng)估。評(píng)定數(shù)據(jù)由專人分別保存。

1周后，評(píng)定者A對(duì)每例患者進(jìn)行第二次評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 for Windows 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用ICC 評(píng)價(jià)評(píng)定者間信度和重測信度，評(píng)定者間信度評(píng)價(jià)采用雙向隨機(jī)模型和平均測量值評(píng)價(jià)；重測信度采用雙向混合模型和單個(gè)測量值評(píng)價(jià)[19]。ICC＜0.4 表示信度較差，ICC=0.4～＜0.6表示信度一般，ICC=0.6～＜0.75表示中等信度，ICC≥0.75表示信度較好[20]。采用標(biāo)準(zhǔn)誤(standard error of measurement,SEM)、最小可檢測變化(minimal detectable change,MDC)和Bland-Altman 圖評(píng)價(jià)絕對(duì)信度[21-23]。使用MedCalc 18 軟件繪制Bland-Altman 曲線圖[24-25]。項(xiàng)目分與總分之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)，r＞0.3表示具有相關(guān)性[26]。

2 結(jié)果

評(píng)估過程中無脫落，35例患者結(jié)果均納入統(tǒng)計(jì)。

2.1 評(píng)定者間信度

除距骨頭觸診ICC=0.564，距骨關(guān)節(jié)區(qū)隆起ICC=0.727外，其余各項(xiàng)ICC＞0.75。見表2。

表2 FPI-6評(píng)定者間信度

除距骨頭觸診ICC=0.667 外，其余各項(xiàng)ICC＞0.75。見表3。

表3 FPI-6重測信度

2.2 重測信度

2.3 足姿分類

評(píng)定者A 進(jìn)行的2 次評(píng)估結(jié)果一致，評(píng)定者B 進(jìn)行的評(píng)估結(jié)果與評(píng)定者A 無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表4 三次評(píng)估的足姿分類

2.4 絕對(duì)信度

FPI-6 總分和各項(xiàng)目分評(píng)定者間和重測SEM、MDC，以及95% 一致性限度(limits of agreement,LOA)見表5。評(píng)定者間和重測一致性Bland-Altman 圖見圖1。

表5 評(píng)定者間和重測絕對(duì)信度

2.5 內(nèi)部一致性

各項(xiàng)目分均與總分呈正相關(guān)(P＜0.01)。見表6。

表6 FPI-6每個(gè)項(xiàng)目分與總分間的相關(guān)性

3 討論

FPI-6包括基于三維觀察的6個(gè)項(xiàng)目，可快速便捷地觀察和測量足部特征并提供足姿變化的定量數(shù)據(jù)[27-28]。該量表已被翻譯成多種語言，廣泛應(yīng)用于足姿的評(píng)估，具有良好的信效度[13-14,29]。本研究顯示，F(xiàn)PI-6對(duì)AIS患者的信度良好。

陳澤華等[14]對(duì)健康人進(jìn)行FPI-6 評(píng)定，F(xiàn)PI-6 總分及各項(xiàng)目分評(píng)定者間及重測ICC＞0.80，優(yōu)于本研究，原因可能是評(píng)估對(duì)象的不同。

圖2 Bland-Altman散點(diǎn)圖

一項(xiàng)研究表明[30]，F(xiàn)PI-6評(píng)估老年人足姿的評(píng)定者間信度和重測信度不可靠，且低于成人，可能與老年人足部骨結(jié)構(gòu)可視化困難有關(guān)。

本研究FPI-6 總分的評(píng)定者間信度和重測信度低于Cornwall 等[18]的研究(FPI-6 總分ICC＞0.90)，可能與評(píng)定者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)：FPI-6 具有經(jīng)驗(yàn)或?qū)W習(xí)效應(yīng)，建議臨床評(píng)估者使用該量表進(jìn)行評(píng)估前，至少有20次足姿評(píng)估經(jīng)驗(yàn)。此外，本研究顯示，距骨頭觸診和距骨關(guān)節(jié)區(qū)隆起兩項(xiàng)的評(píng)定者間信度較差，建議臨床評(píng)估者使用期間注意區(qū)分細(xì)微差異。

ICC 越大，SEM 和MDC 越小，則信度越好[31-33]。本研究顯示，F(xiàn)PI-6評(píng)估AIS患者絕對(duì)可靠性較好，與巴西版FPI-6 評(píng)估健康成年人足姿的絕對(duì)可靠性結(jié)果一致[13]。采用Bland-Altman 圖評(píng)價(jià)，表明評(píng)定者間和重測幾乎沒有系統(tǒng)性偏差，且一致性很好(平均差值分別為0.11和0.02)[34-35]。

各項(xiàng)目分與FPI-6總分正相關(guān)，內(nèi)部一致性良好。

三次評(píng)估足姿分類無顯著性差異，AIS 患者足姿多為旋前位，可能與研究對(duì)象為輕度脊柱側(cè)彎(Cobb角10°～20°)有關(guān)，與此前研究結(jié)果一致[36]。未來研究可加大樣本量，并納入中、重度患者。

足姿異?？稍斐尚凶哌^程中下肢生物力學(xué)改變，從而影響骨盆和脊柱的正常位置，加重AIS 癥狀；脊柱側(cè)彎和足姿異常相互影響，不利于臨床治療。應(yīng)用FPI-6有助于了解AIS患者的足型，選擇合適的矯形器改變足部負(fù)荷，結(jié)合傳統(tǒng)支具進(jìn)行治療，可能會(huì)改善足部功能，并有助于制定更有效的預(yù)防和干預(yù)策略。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。