文/本刊記者 劉文生

以實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略為目標(biāo)，以預(yù)算管理為基礎(chǔ)，融入成本管理和績效考核，建立起預(yù)算、成本、績效一體化財務(wù)管理機制。

國家衛(wèi)生健康委日前公布的2020年度三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測指標(biāo)考核結(jié)果中，中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院，以下簡稱“中國科大附一院”）位列第22位，連續(xù)三年考評等級為A+，持續(xù)領(lǐng)跑安徽。

“國考”中的穩(wěn)定發(fā)揮，得益于醫(yī)院緊抓“科大新醫(yī)學(xué)”機遇，籌謀高質(zhì)量發(fā)展的宏觀戰(zhàn)略，亦與多年來狠抓運營管理與內(nèi)涵建設(shè)密不可分，“國考”中絕大多數(shù)運營相關(guān)指標(biāo)獲得滿分，就是最好的證明。

躬身實踐30年，中國科大附一院總會計師操禮慶對醫(yī)院運營管理有著深刻的認識。在他看來，運營管理是以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對醫(yī)院內(nèi)部運營各環(huán)節(jié)進行設(shè)計、計劃、組織、實施、控制和評價，是對醫(yī)院人、財、物、技術(shù)等核心資源進行科學(xué)配置、精細管理和有效使用的一系列管理手段和方法。

“醫(yī)院運營管理的基礎(chǔ)是預(yù)算、成本和績效一體化?！辈俣Y慶說，運營管理不是一個部門的事情，而是涉及醫(yī)院管人、管財、管物、管技術(shù)和管醫(yī)療、管教學(xué)、管科研、管預(yù)防等職能部門間共同融合發(fā)展的過程。想要做好醫(yī)院的運營管理，無疑要首抓預(yù)算、成本和績效這“三駕馬車”。

操禮慶中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）總會計師

預(yù)算是一種管理思想在醫(yī)院的落地，醫(yī)院以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向確定預(yù)算，戰(zhàn)略目標(biāo)通過預(yù)算戰(zhàn)術(shù)落地實施。

預(yù)算管理：戰(zhàn)略落地的戰(zhàn)術(shù)

預(yù)算管理是經(jīng)濟管理的核心內(nèi)容。嚴格預(yù)算管理、強化預(yù)算約束，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行，提高資金使用和資源利用效率，是公立醫(yī)院強化經(jīng)濟管理的重中之重。2020年底國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法》，對公立醫(yī)院建立健全全面預(yù)算管理體系，提出具體要求。

對中國科大附一院來說，預(yù)算管理早在2005年便已起步。那一年，操禮慶任醫(yī)院財務(wù)部副主任（主持工作）后，便帶領(lǐng)團隊在國內(nèi)醫(yī)院率先開展了以經(jīng)費歸口管理為基礎(chǔ)的內(nèi)部財務(wù)預(yù)算工作，強化了各職能部門在內(nèi)部財務(wù)預(yù)算管理中的責(zé)任。

醫(yī)院制定《安徽省立醫(yī)院經(jīng)費歸口管理暫行辦法》《安徽省立醫(yī)院預(yù)算管理暫行辦法》等規(guī)章制度，建立了由預(yù)算管理委員會、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口管理部門和預(yù)算科室組成的全面預(yù)算管理組織體系，明確相應(yīng)職責(zé)，醫(yī)院所有部門、所有科室都納入這一體系中，確保預(yù)算責(zé)任層層分解，落實到各級預(yù)算責(zé)任單元。

2009年，他又以此模式為基礎(chǔ)，在國內(nèi)首先開發(fā)應(yīng)用“預(yù)算管理與支出控制信息系統(tǒng)”，將預(yù)算由手工控制向在線控制轉(zhuǎn)變，由支出預(yù)算控制向全面預(yù)算管理轉(zhuǎn)變，使預(yù)算管理實時、全面、有效。

也是在2009年，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持與相關(guān)部門的配合下，中國科大附一院在國內(nèi)同行中率先成功實施醫(yī)院綜合運營管理系統(tǒng)（HBOS），實現(xiàn)了醫(yī)院運營管理中“物流、資金流、業(yè)務(wù)流”的統(tǒng)一；初步建立了以會計核算為核心，以預(yù)算管理和支出控制為主線，以成本核算、物流管理、資產(chǎn)管理、薪酬管理為基礎(chǔ)，以績效考核為杠桿的目標(biāo)決策系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)院業(yè)務(wù)與財務(wù)一體化。

操禮慶表示，該系統(tǒng)的建立，將醫(yī)院財務(wù)核算由原先單一的會計電算化提升到財務(wù)業(yè)務(wù)一體化的平臺，在國內(nèi)同行間引起了很大反響，一批部級省級醫(yī)院先后到醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。這套財務(wù)業(yè)務(wù)一體化系統(tǒng)正是當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院推廣使用的HERP系統(tǒng)的雛形。

“預(yù)算是一種管理思想在醫(yī)院的落地，醫(yī)院以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向確定預(yù)算，戰(zhàn)略目標(biāo)通過預(yù)算戰(zhàn)術(shù)落地實施。”操禮慶直言，目前國內(nèi)很多醫(yī)院還停留在預(yù)算編制和超支管理層面，沒有把預(yù)算作為實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的戰(zhàn)術(shù)去實施。

中國科大附一院在預(yù)算編制中注重強化政策、戰(zhàn)略驅(qū)動，按照“上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”的程序，將年度目標(biāo)以預(yù)算的形式分解成各部門與員工的任務(wù)。當(dāng)醫(yī)院所處的外部環(huán)境發(fā)生重大變化、醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展戰(zhàn)略發(fā)生改變、內(nèi)部資源配置條件發(fā)生變化的時候，醫(yī)院按規(guī)定程序啟動預(yù)算調(diào)整流程，使預(yù)算真正服務(wù)醫(yī)院發(fā)展大局。

不僅如此，該院還建立財務(wù)分析指標(biāo)預(yù)警機制，并加強財務(wù)分析結(jié)果的應(yīng)用，對核心指標(biāo)實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，查找原因并采取對策。預(yù)算考核方面，則建立“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評價、評價結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的全過程預(yù)算績效管理機制，將預(yù)算績效考核結(jié)果作為年終考核、資源配置、以后年度預(yù)算安排的重要依據(jù)。

由于起步早、控制嚴，中國科大附一院已形成濃厚的預(yù)算管理文化，真正做到“無預(yù)算不開支，有預(yù)算不超支”“誰干事誰花錢誰編制預(yù)算，誰管事管什么事就管什么預(yù)算”的預(yù)算機制。

成本管理：以價值創(chuàng)造為核心

當(dāng)前，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動及資金資產(chǎn)管理日益復(fù)雜，收支規(guī)模不斷擴大，經(jīng)濟運行壓力不斷加大，對成本核算的精細化管理需求日益增加，亟須建立有效的成本核算管理工具和機制，滿足內(nèi)部成本控制、醫(yī)療服務(wù)定價、績效評價等特定成本信息需求。

財務(wù)管理中常把成本管理流程分為事前的成本預(yù)測與決策、事中的成本控制與監(jiān)督和事后成本核算與考核，如何改變當(dāng)前公立醫(yī)院較普遍的事后成本管理模式，形成成本預(yù)算、成本核算、成本控制、價值創(chuàng)造相促相長的良性發(fā)展模式，是操禮慶多年來一直在思考的問題。

1 操禮慶認為，醫(yī)院運營管理的基礎(chǔ)是預(yù)算、成本和績效一體化。

在他看來，重事后成本管理的模式跳過了前面兩個環(huán)節(jié)，導(dǎo)致事前成本決策缺失，事中難以實現(xiàn)成本控制。而過于強調(diào)成本控制則容易矯正過往，失去成本管理的真正意義。

操禮慶認為，公立醫(yī)院的價值創(chuàng)造有3類：一是為患者創(chuàng)造價值，但醫(yī)院增加成本；二是為醫(yī)院增加價值，但由患者買單；三是通過優(yōu)化流程，提質(zhì)增效，為醫(yī)患共同創(chuàng)造價值。其中，第三種共贏的價值創(chuàng)造才是真正的、可持續(xù)發(fā)展的價值創(chuàng)造。因此，應(yīng)建立價值創(chuàng)造的運營管理模式，即“花錢花得有意義，省錢省得有道理”。例如聘博士生比碩士生的成本高很多，但只要高薪聘來的博士可以給學(xué)科帶來飛躍式發(fā)展，成本再高也值得。因此，醫(yī)院的成本增加并不可怕，可怕的是所增加的成本沒有給醫(yī)院帶來核心競爭力。

10多年來，中國科大附一院逐步構(gòu)建起以價值創(chuàng)造為核心的醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理體系，在關(guān)注成本核算與控制過程、成本分析與考核結(jié)果的基礎(chǔ)上，更加注重戰(zhàn)略環(huán)境分析、成本預(yù)算和決策等事前成本管理環(huán)節(jié)。

2 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院舉行業(yè)管融合推進會。

醫(yī)院設(shè)立戰(zhàn)略成本管理決策機構(gòu)、成本管理牽頭執(zhí)行部門、成本管理歸口部門、成本管理業(yè)務(wù)科室及專兼職核算員等四級成本管理組織體系，從戰(zhàn)略環(huán)境分析著手，以成本管理目標(biāo)明晰化、成本預(yù)算全面化、成本決策科學(xué)化、成本核算精細化、成本控制標(biāo)準化、成本考核個性化、運營分析體系化等為目標(biāo)，促進戰(zhàn)略成本管理工作自上而下逐級落實，綜合應(yīng)用戰(zhàn)略定位決策、價值鏈管理、作業(yè)成本管理等理論和方法有效地開展醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理工作。

通過將戰(zhàn)略管理與成本管理緊密結(jié)合，醫(yī)院取得了門診服務(wù)量、住院工作量、手術(shù)工作量持續(xù)穩(wěn)步增長，住院均次費用、門診均次費用持平甚至略降，患者平均住院天數(shù)逐年縮短，單位建筑面積能耗成本逐年下降，人員經(jīng)費支出逐年增長，醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)逐年改善，患者及員工獲得感逐年增強等成效。

績效管理：促進醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型

績效管理作為醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容，是實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的重要抓手之一。加強醫(yī)院績效管理是當(dāng)前公立醫(yī)院強化內(nèi)涵建設(shè)、邁向高質(zhì)量發(fā)展必然路徑。

2011年7月，新版《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》全面實施，中國科大附一院制定了全新的績效分配方案，多次更新后，于2013年對績效考核進行改革。此次改革中，醫(yī)院將傳統(tǒng)績效考核方法轉(zhuǎn)變?yōu)榫毣槍π钥己朔绞?，最終形成以預(yù)算為導(dǎo)向、以崗位績效為杠桿的綜合考評與分配體系，重點突出不同崗位的合理性評價與激勵。

2018年，醫(yī)院正式成為中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)直屬附屬醫(yī)院后，院內(nèi)的績效管理模式再次升級：一是在醫(yī)院戰(zhàn)略中明確提出“調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，鼓勵疑難危重”的績效管理目標(biāo)；二是在績效考核體系中運用平衡計分卡等管理工具，從醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)能力、醫(yī)改剛性制度、科研、教學(xué)、崗位工作量、成本控制8個維度，構(gòu)建學(xué)科（亞?？疲┛冃Э己酥笜?biāo)體系，實現(xiàn)手術(shù)科室、非手術(shù)科室和醫(yī)技科室各有區(qū)分，月度、季度和年度考核各有側(cè)重、不同科室差異化、個性化的績效考核；三是在績效獎金分配中應(yīng)用病例組合指數(shù)（CMI）、重點病種開展例數(shù)、標(biāo)志性技術(shù)和領(lǐng)先技術(shù)開展例數(shù)、三四級手術(shù)例數(shù)等DRG指標(biāo)，以鼓勵學(xué)科調(diào)整收治病種結(jié)構(gòu)、提高疑難重癥手術(shù)比例。

操禮慶表示，通過實施“目標(biāo)—考核—激勵—改進”的閉環(huán)管理，恰當(dāng)而有力地發(fā)揮了績效管理對于醫(yī)院、學(xué)科及醫(yī)生個人持續(xù)提升疑難病癥診療能力的引導(dǎo)作用，促進了醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，充分落實了公立醫(yī)院功能定位。

以實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略為目標(biāo)，以預(yù)算管理為基礎(chǔ)，融入成本管理和績效考核，中國科大附一院建立起了預(yù)算、成本、績效一體化財務(wù)管理機制。

預(yù)算整合了醫(yī)院各個部門的資源，是對醫(yī)院整體的利益協(xié)調(diào)和戰(zhàn)略布局，包含管理人員對醫(yī)院未來發(fā)展的預(yù)期以及所需的資源配置；成本管理是預(yù)算管理和績效管理的“數(shù)據(jù)基石”“管控操作桿”，管理人員對全院整體或各科室的成本效益進行預(yù)算，這些數(shù)據(jù)不僅是未來預(yù)算編制的起點和基礎(chǔ)，也是員工績效管理的數(shù)據(jù)支撐點；績效管理是預(yù)算管理和成本管理的“試金石”“指揮棒”，在新的運營形勢下，績效管理早已經(jīng)不是單純的經(jīng)濟管理，更是包含了預(yù)算管理、成本管理在內(nèi)的綜合性管理，是預(yù)算管理、成本管理運用于醫(yī)院實際的“試金石”。