TCD 對單側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞后顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的診斷和預(yù)后評價

謝 萍 沈雨雯 石逸秋 惠品晶 劉可夫

1）南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215008 2）蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215008

缺血腦組織在閉塞動脈開通前主要依賴側(cè)支血管的血供代償而存活，因此顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)一定程度上反映可挽救腦組織的程度，不僅顯著影響梗死進(jìn)程，且與功能預(yù)后密切相關(guān)［1-11］。經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）檢查具有實時、無創(chuàng)、操作簡單且可重復(fù)檢查等優(yōu)點，是檢測腦血流動力學(xué)的主要手段［12-17］。TCD 可以直接檢測并獲取腦血流動力學(xué)各個參數(shù)，通過定量分析評估顱內(nèi)外血管及其周圍側(cè)支循環(huán)情況。本文應(yīng)用TCD評價單側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞后顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)開放情況，討論其在評估預(yù)后中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集蘇州市立醫(yī)院北區(qū)2017-02—2021-03 超聲診斷為一側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞同時行TCD檢查評價顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的病例共22例，男21 例，女1 例，平均年齡67 歲（26～83 歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲診斷為一側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞，同時行TCD檢查評價顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞；（2）未行TCD檢查評價顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)。

1.2 方法

1.2.1 TCD 檢查：TCD 檢查設(shè)備采用德力凱公司的EMS-9PB 經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，4 MHz 連續(xù)波探頭探測頸內(nèi)動脈、頸外動脈、頸總動脈，2 MHz脈沖波探頭探測大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、頸內(nèi)動脈終末段、大腦前動脈、大腦后動脈以及椎基底動脈。

1.2.2 顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)開放的評價標(biāo)準(zhǔn)［18］：（1）前交通動脈（一級側(cè)支）開放：患者平臥，探頭置于顳窗進(jìn)行探測檢查。TCD可以檢測到患側(cè)大腦前動脈Al段的血流方向逆轉(zhuǎn)，同時對側(cè)大腦前動脈A1段血流速度代償性升高，其血流頻譜形態(tài)相對正常；如果壓迫對側(cè)頸總動脈，可以檢測到患側(cè)大腦中動脈M1段或反

向的大腦前動脈A1 段血流速度減低。（2）后交通動脈（一級側(cè)支）開放：患者平臥，探頭置于顳窗進(jìn)行探查。TCD可以檢測到患側(cè)大腦后動脈P1段血流速度升高，高于同側(cè)大腦中動脈M1 段，側(cè)支代償血流方向朝向探頭；基底動脈、兩側(cè)椎動脈血流速度代償性升高，也提示后交通動脈開放。（3）眼動脈即頸內(nèi)-外側(cè)支動脈（二級側(cè)支）開放：患者平臥，閉目，探頭輕置于眼瞼上進(jìn)行探查。TCD可以檢測到患側(cè)眼動脈血流方向逆轉(zhuǎn)或呈雙向，且血流頻譜形態(tài)顱內(nèi)化改變，呈相對低搏動性代償血流頻譜。正常情況下眼動脈血流應(yīng)朝向探頭，呈高阻型血流頻譜。

1.2.3 根據(jù)患側(cè)大腦中動脈平均血流速度分組：根據(jù)患側(cè)MCA 平均血流速度將病例分為4 組，50 cm/s以上為正常組，＞40～50 cm/s 為偏下限組，30～40 cm/s為減低組，30 cm/s以下為明顯減低組。

1.2.4 根據(jù)磁共振和CT 圖像評價病變側(cè)腦梗死范圍分組：根據(jù)磁共振和CT圖像評價病變側(cè)腦梗死范圍將病例分為4級：1級，僅見腦萎縮，未見明確梗死灶；2級，梗死范圍＜2 cm×2 cm；3級，梗死范圍＜4 cm×4 cm；4級，梗死范圍＞4 cm×4 cm。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計數(shù)資料的組間比較用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2 組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，3組間比較采用Kruskai-Wallis H檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均檢測到側(cè)支循環(huán)開放，其中16 例（73%）前交通動脈開放（圖1），16例（73%）后交通動脈開放（圖2），13 例（59%）眼動脈開放（圖3）。6 例（27%）3 支側(cè)支動脈開放（眼動脈、前交通和后交通動脈）；11 例（50%）2 支側(cè)支動脈開放，其中眼動脈+前交通動脈同時開放2例（9%），眼動脈+后交通動脈同時開放3例（23%），前交通+后交通動脈同時開放6例（27%）；5 例（23%）僅有1 支側(cè)支動脈開放，其中單獨眼動脈開放2例（9%），單獨前交通動脈開放2 例（9%），單獨后交通動脈開放1 例（5%）。

圖1 男，51 歲，TCD 診斷左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞。TCD檢測到前交通動脈開放，表現(xiàn)為患側(cè)大腦前動脈Al 段血流速度升高，血流方向逆轉(zhuǎn)Figure 1 A-51-years-man with severe left internal carotid artery stenosis or occlusion diagnosed by TCD. TCD found the opening of anterior communicating artery showing an increased flow velocity with reversed direction at the Al segment of the anterior cerebral artery on the affected side

圖2 男，61 歲，TCD 診斷左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞。TCD檢測到左側(cè)后交通動脈開放，表現(xiàn)為患側(cè)大腦后動脈P1段血流速度明顯升高，且高于同側(cè)大腦中動脈M1段血流速度Figure 2 A-61-years-man with severe left internal carotid artery stenosis or occlusion diagnosed by TCD. TCD found the opening of posterior communicating artery showing a significant increased flow velocity at the P1 segment of the posterior cerebral artery on the affected side，which was higher than that at the M1 segment of the ipsilateral middle cerebral artery

圖3 男，59 歲，TCD 診斷右側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞。TCD檢測到眼動脈側(cè)支開放，表現(xiàn)為患側(cè)眼動脈血流方向逆轉(zhuǎn)，血流頻譜顱內(nèi)化改變Figure 3 A-59-years-man with severe right internal carotid artery stenosis or occlusion diagnosed by TCD. TCD found the opening of ophthalmic artery showing intracranial blood flow spectrum with reversed direction at the affected ophthalmic artery

患側(cè)MCA 平均流速為44 cm/s，正常組5例，偏下限組7 例，減低組9 例，明顯減低組1例。病變側(cè)腦梗死范圍1 級為3 例，2 級為7 例，3 級 為6 例，4 級 為6例。單側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞后顱內(nèi)側(cè)支開放情況與患側(cè)MCA平均流速、病變側(cè)腦梗死范圍分級的關(guān)系（見表1），其中有前交通動脈開放者的患側(cè)MCA平 均 流 速 為（47.4 ±11.7）cm/s，明顯高于無前交通動脈開放者［（35.8±5.0）cm/s，Z=—2.559，P=0.010］（圖4～5），前交通動脈開放者的梗死范圍級別（2.4±1.0）明顯低于無前交通動脈開放者（3.5±0.5，Z=—2.598，P=0.022）。

圖4 男，68 歲，TCD 診斷左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞，前交通動脈、兩側(cè)眼動脈側(cè)支開放。CTA 示左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞（A），磁共振示左側(cè)額葉及側(cè)腦室旁小片缺血灶（B），TCD 示左側(cè)大腦中動脈血流速度偏下限，呈相對低搏動性代償血流頻譜（C），兩側(cè)大腦前動脈血流速度稍高，且左側(cè)血流方向逆轉(zhuǎn)（D），兩側(cè)眼動脈均測及雙向低阻型血流頻譜（E）Figure 4 A-68-years-man with severe stenosis or occlusion of left internal carotid artery，opening of anterior communicating artery and bilateral ophthalmic arteries diagnosed by TCD. CTA showed the occlusion of left internal carotid artery（A）. Magnetic resonance imaging showed small ischemic foci in left frontal lobe and paraventricular area（B）. TCD showed relatively low pulsatile compensatory flow spectrum and normal-low-limit flow velocity at left middle cerebral artery（C）. The flow velocity of bilateral anterior cerebral arteries slightly increased，with reversed direction at left anterior cerebral artery （D）.Bilateral ophthalmic arteries showing bidirectional intracranial blood flow spectrum（E）

3 討論

3.1 TCD 在評價側(cè)支循環(huán)中的價值既往文獻(xiàn)［19］報道，前交通動脈開放是最常見的側(cè)支，發(fā)生率為81%，眼動脈為63%，后交通動脈為53%。本研究顯示，所有病例均檢測到側(cè)支循環(huán)的開放，73%前交通動脈開放，59%眼動脈開放，略低于文獻(xiàn)［19］報道，68%檢測到后交通動脈開放，略高于文獻(xiàn)［19］報道。關(guān)于側(cè)支顯示率的報道目前并不一致［19-20］，可能與大腦Willis 環(huán)僅在30%的老年人中較完整有關(guān)。有研究認(rèn)為，在頸內(nèi)動脈閉塞時前交通動脈開放較后交通動脈開放更加重要［21-22］，但本研究顯示前、后交通動脈開放的發(fā)生率近似。

既往文獻(xiàn)［19］報道，26%的病人有3 支側(cè)支開放，55%有2 支側(cè)支開放，15%有1 支側(cè)支開放。本研究顯示，27%有3 支側(cè)支開放，50%有2 支側(cè)支開放，23%有1支側(cè)支開放，與文獻(xiàn)報道相仿。

3.2 TCD 在評估預(yù)后中的價值單側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞時，患側(cè)的MCA 平均血流速度主要取決于側(cè)支動脈的血供情況，而TCD 測量的患側(cè)MCA平均血流速度能反映側(cè)支動脈的供血量和代償情況［19］。既往研究認(rèn)為，側(cè)支動脈開放的數(shù)量與患側(cè)MCA平均血流速度及梗死范圍分級無相關(guān)性［19］。雖然本研究呈現(xiàn)側(cè)支數(shù)量越多，患側(cè)MCA 平均血流速度越高，梗死范圍級別越低的趨勢，但各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示，前交通動脈開放者的患側(cè)MCA平均血流速度明顯高于無前交通動脈開放者，前交通動脈開放者的梗死范圍級別明顯低于無前交通動脈開放者。單側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞時，前交通動脈側(cè)支開放對于血供代償有十分重要的意義［19，23-24］，且與其預(yù)后相關(guān)。

既往有文獻(xiàn)認(rèn)為，眼動脈開放時提示側(cè)支供應(yīng)相對較好［19，25-28］，但本研究顯示，眼動脈是否開放與患側(cè)MCA的平均血流速度、梗死范圍級別無關(guān)，眼動脈側(cè)支開放的價值還需要進(jìn)一步研究。TCD在評價單側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞后顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)方面起重要作用，同時前交通動脈側(cè)支開放對于評估其預(yù)后改善有較高價值［29-40］。