老年人不明原因頭暈與腦小血管病的相關(guān)性

陳 靜 張 慧 徐 輝 白宏英

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

頭暈、眩暈是神經(jīng)內(nèi)科臨床中的常見(jiàn)癥狀，一項(xiàng)在6個(gè)歐洲國(guó)家中開(kāi)展的隊(duì)列研究中顯示：接受老年家庭護(hù)理者中，65歲以上老年人頭暈患病率為25.1%，范圍從16.2%（比利時(shí)）到39.7%（意大利）［1］。由于引起老年人頭暈的因素較多，臨床上有部分老年患者主訴為頭暈、頭昏、不穩(wěn)，聽(tīng)力及前庭相關(guān)檢查未見(jiàn)能夠解釋臨床癥狀的異常，在一系列耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科評(píng)估后未發(fā)現(xiàn)頭暈原因，在頭暈、眩暈診斷框架中找不到相關(guān)診斷，稱為“不明原因”頭暈，有專家提出了一個(gè)觀點(diǎn)，腦小血管病變可能導(dǎo)致患者的頭暈。

腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）也是臨床常見(jiàn)疾病，是一種與年齡相關(guān)的退行性血管病。70 歲以上的患者中占10%，90 歲以上患者高達(dá)85%［2］，被公認(rèn)為是血管性癡呆、步態(tài)障礙、卒中等的主要因素［3-4］。目前的診斷只是根據(jù)影像的診斷標(biāo)準(zhǔn)：近期皮質(zhì)下小梗死、腔隙、血管周圍間隙（perivascular space，PVS）、腦 微 出 血（cerebral microbleed，CMB）、腦 白 質(zhì) 高 信 號(hào)（white matter hyperintensity，WMH）、腦萎縮［5］。盡管有腦小血管病大規(guī)模臨床研究，其與步態(tài)障礙的關(guān)系已經(jīng)非常明確，但并沒(méi)有明確這部分患者中是否存在頭暈癥狀［6］。在老年頭暈患者中腦小血管病非常常見(jiàn)，但其與頭暈是否有直接關(guān)系，需要進(jìn)一步探索。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2020-01—2022-01 在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的老年頭暈患者，所有患者均由專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，頭暈診斷不明確組患者由耳鼻喉科醫(yī)師評(píng)估會(huì)診，符合入組標(biāo)準(zhǔn)132例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）以頭暈、眩暈、頭昏沉感為主訴的神經(jīng)內(nèi)科住院患者；（3）根據(jù)《老年人頭暈/眩暈診療多學(xué)科專家共識(shí)（2021）》［7］，仍不明確病因的患者方可入頭暈診斷不明確組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重腦梗死、腦出血、腦外傷；（2）合并嚴(yán)重心臟疾病、中重度認(rèn)知障礙、重度焦慮抑郁障礙、嚴(yán)重睡眠障；（3）合并嚴(yán)重視力障礙、嚴(yán)重聽(tīng)力障礙、嚴(yán)重平衡障礙；（4）年齡＞90 歲；（5）不識(shí)字者；（6）病史描述不詳細(xì)，頭暈眩暈相關(guān)檢查不完整，缺乏眼震電圖、視頻頭脈沖試驗(yàn)、頭磁共振成像+SWI+DWI、血液檢驗(yàn)（血常規(guī)、肝腎功能、尿酸、血糖、甲狀腺功能）、臥立位血壓、認(rèn)知量表［蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）］、漢密爾頓焦慮測(cè)評(píng)量表（Hamilton anxiety rating scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁測(cè)評(píng)量表（Hamilton rating scale for depression，HAMD）、頭暈障礙量表（dizziness handicap inventory，DHI）。

1.2 頭暈相關(guān)數(shù)據(jù)收集收集所有患者頭暈、眩暈臨床表現(xiàn)、年齡、性別、高血壓史、糖尿病病史、高脂血癥病史、腦梗死病史、煙酒史、身高、體質(zhì)量、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、血小板、血脂、血糖、同型半胱氨酸、尿酸、CSVD 影像學(xué)總負(fù)荷評(píng)分、Fazekas量表評(píng)分，腦小血管病診斷符合《中國(guó)腦小血管病診治專家共識(shí)2021》［8］。上述影像評(píng)分由2位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)CSVD 影像學(xué)總負(fù)荷量表、Fazekas量表對(duì)每個(gè)患者影像進(jìn)行評(píng)分，有不同意見(jiàn)時(shí)與影像學(xué)專家商議。CSVD 影像學(xué)總負(fù)荷評(píng)分0～2 分為低CSVD影像負(fù)荷，3～4分為高CSVD影像負(fù)荷。0～2分為輕度WMH，3～6分為中重度WMH。收集頭暈診斷不明確組患者頭暈障礙量表以評(píng)估頭暈對(duì)患者生活影響。 計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、體重指數(shù)（body mass index，BMI），NLR＞2，為高NLR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)性，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，2 組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用比例（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析應(yīng)用Logistic回歸分析。P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年人頭暈診斷明確組病變部位、發(fā)病形式分類老年頭暈診斷明確組中，頭暈病變部位中以前庭中樞系統(tǒng)疾病居多（53.1%），短暫性腦缺血發(fā)作（24 例）及腦梗死（14 例）多見(jiàn)，前庭周圍系統(tǒng)疾病次之，其中BPPV（13例）最常見(jiàn)。根據(jù)頭暈發(fā)病形式分類，以反復(fù)發(fā)作性頭暈/眩暈最多（58.0%），以短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）居多。見(jiàn)表1。

表1 老年人頭暈診斷明確組病變部位、發(fā)病形式分類Table 1 Classification of the lesions site and the type of onset in the elderly dizziness diagnosis group

2.2 老年頭暈患者臨床癥狀頭暈診斷不明確組頭暈（56.86%）較多，其次為頭昏（39.2%）這種非前庭癥狀。頭暈診斷明確組中眩暈最多，占71.60%。見(jiàn)表2。

表2 老年頭暈患者臨床癥狀 ［n（%）］Table 2 Clinical symptoms of elderly patients with dizziness ［n（%）］

2.3 頭暈診斷不明確組及頭暈診斷明確組臨床資料比較2 組臨床資料中，高中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、CSVD 影像學(xué)總負(fù)荷、中重度WMH 的差異、腦小血管病差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。頭暈診斷不明確組中，高CSVD 影像學(xué)總負(fù)荷、中重度WMH、腦小血管病明顯高于診斷明確組， 高NLR 低于診斷明確組。見(jiàn)表3。

表3 2組臨床資料比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of clinical data between the two groups ［n（%）］

2.4 2組影響因素Logistic回歸分析對(duì)2組臨床資料有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的四個(gè)變量進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析，中重度WMH與不明原因頭暈的有關(guān)。中重度WMH發(fā)生不明原因頭暈風(fēng)險(xiǎn)是2.712倍。見(jiàn)表4。

表4 頭暈診斷不明確組危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of risk factors in the dizziness group with unclear diagnosis

2.5 頭暈診斷不明確組腦白質(zhì)負(fù)荷與頭暈殘障量表關(guān)系在頭暈診斷不明確組中，輕度WMH有32例，DHI評(píng)分為37（30，44.75），中重度WMH有19例，DHI評(píng)分為49（42，58）。2組進(jìn)行U檢驗(yàn)分析，Z=—2.644，P=0.008。2組殘障量表評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明腦白質(zhì)負(fù)荷越高，殘障量表評(píng)分越高。

3 討論

頭暈、眩暈本身是一種由不同疾病導(dǎo)致的臨床癥狀，包括外周前庭系統(tǒng)疾病、中樞前庭系統(tǒng)疾病以及非前庭系統(tǒng)疾?。?-10］。STRUPP 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，功能性頭暈、BPPV、中樞前庭性頭暈、前庭性偏頭痛、梅尼埃病是排名前5名的頭暈病因。隨著年齡增大，老年人前庭功能、視覺(jué)、本體覺(jué)也會(huì)出現(xiàn)與年齡相關(guān)的退化，表現(xiàn)為頭暈、不穩(wěn)等癥狀，另外老年人前庭功能受損后代償能力也隨之下降［12-15］。在本院神經(jīng)內(nèi)科因頭暈入院診斷明確的老年患者中，以前庭中樞反復(fù)發(fā)作性血管病居多，而頭暈門診中較常見(jiàn)的前庭神經(jīng)炎并未納入，考慮由于其發(fā)病年齡30～60歲［16］，神經(jīng)內(nèi)科住院老年患者中該病較少見(jiàn)。2009年前庭疾病國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)，將前庭癥狀分為頭暈、眩暈、前庭-視覺(jué)癥狀、姿勢(shì)性癥狀［17］。眩暈癥狀解剖部位多見(jiàn)于前庭神經(jīng)核及以下通路受損，也有頂島前庭皮層、舌下神經(jīng)前置核、絨球、小結(jié)、扁桃體、小腦下腳等部位的報(bào)道［18］。頭暈于中樞前庭系統(tǒng)疾病較多見(jiàn)，頭昏多見(jiàn)于非前庭系統(tǒng)病變。在診斷不明確頭暈的老年患者中，多以頭暈、頭昏沉為表現(xiàn)，眩暈少見(jiàn)。

NLR 是臨床中常用全身炎性指標(biāo)，是各種感染和非感染性刺激免疫反應(yīng)的標(biāo)志物，正常范圍在1～2，＞3 是病理性的，處于2.3～3.0 可作為動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥、感染等病理狀態(tài)或過(guò)程的早期預(yù)警［19］。高NLR 比值可預(yù)測(cè)急性缺血性卒中的出血轉(zhuǎn)化、卒中相關(guān)肺炎、腦水腫、缺血再灌注治療后早期臨床惡化等［20-23］。在NLR 與頭暈相關(guān)疾病的研究中發(fā)現(xiàn)，BPPV、前庭神經(jīng)炎、診斷為急性腦梗死的眩暈患者中NLR高于對(duì)照組［23-24］。目前無(wú)文獻(xiàn)顯示NLR與腦小血管病相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，頭暈診斷明確組中腦梗死、BPPV 較多，NLR 明顯偏高考慮與其反應(yīng)急性炎性狀態(tài)有關(guān)，相關(guān)性分析提示NLR 與不明原因頭暈無(wú)關(guān)。

隨著年齡增大，顱內(nèi)腦白質(zhì)病變非常常見(jiàn)，影響不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域［25］。腦白質(zhì)病變是腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高的標(biāo)志物。本研究顯示，不明確病因頭暈與高CSVD 影像負(fù)荷無(wú)關(guān)，與中重度WMH 有關(guān)。CSVD影像負(fù)荷評(píng)分是一種簡(jiǎn)便常用的量表，提示腦小血管病影像嚴(yán)重程度。有腔隙、微出血便記分，并未提示腔隙、微出血部位、數(shù)量。在大腦半球中，前庭皮層涉及多個(gè)區(qū)域，與多感覺(jué)的信息處理有關(guān)，如頂島前庭皮層、初級(jí)感覺(jué)皮層、后頂葉皮層、額葉皮層、視覺(jué)皮層相關(guān)區(qū)域均與頭暈有關(guān)［26-27］，皮層及皮層下纖維病變也可能出現(xiàn)頭暈癥狀。而該量表評(píng)分重點(diǎn)關(guān)注基底節(jié)區(qū)PVS，因此可能對(duì)于腦小血管病患者頭暈影像的評(píng)估并不敏感。

AHMAD 等［28］提出，在不明原因頭暈的患者中，WMH病變可能導(dǎo)致頭暈，無(wú)法用前庭疾病解釋頭暈的患者表現(xiàn)出嚴(yán)重的腦小血管病和步態(tài)異常，然而關(guān)于腦小血管病是如何引起這種癥狀的仍然知之甚少。一項(xiàng)單盲前瞻性研究顯示，輕度及重度腦白質(zhì)高信號(hào)2組之間的中樞動(dòng)眼神經(jīng)檢查結(jié)果無(wú)差異，但嚴(yán)重的CSVD被認(rèn)為是頭暈的原因［29］，我們的結(jié)論與其一致。有學(xué)者提出，與年齡相關(guān)的CSVD積累導(dǎo)致的連接喪失可能通過(guò)以下一種或多種機(jī)制導(dǎo)致頭暈、眩暈感：與皮質(zhì)前庭中樞斷開(kāi)，額葉步態(tài)中樞和基底節(jié)之間斷開(kāi)，預(yù)期運(yùn)動(dòng)行為與感官再感聯(lián)絡(luò)斷開(kāi)，同時(shí)提出CSVD 介導(dǎo)的腦血壓失調(diào)與“不明原因”頭暈的老年患者在站立和行走時(shí)的頭暈有關(guān)［30］。有研究顯示，頭暈的老年患者具有更高的腦白質(zhì)高信號(hào)體積及更多的θ不同步，δ功率與主觀頭暈和不穩(wěn)定性相關(guān)，姿勢(shì)控制的神經(jīng)需求隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，尤其在老年人不明原因的頭暈中可能由腦小血管病導(dǎo)致［31］。在不明原因頭暈組中，頭暈殘障量表評(píng)分與WMH 嚴(yán)重程度有關(guān)。因此，頭暈/眩暈的診斷復(fù)雜，在一些不明原因頭暈的老年患者中需關(guān)注有無(wú)腦小血管病導(dǎo)致的可能。