沈媛媛 莊康璐 陳義芳 李海林

（1.上海市浦東新區(qū)三林康德社區(qū)衛(wèi)生服務中心婦科，上海 200124；2.上海楊思醫(yī)院婦科，上海 200126）

子宮腺肌病是指有生長功能的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層導致子宮肌層局限性或彌漫性增生肥大，以子宮增大、痛經(jīng)、月經(jīng)過多以及生育能力低下為主要臨床表現(xiàn)的一種雌激素依賴性婦科常見良性疾病。近年來，隨著人們生活方式的改變和生活質(zhì)量的提高，子宮腺肌病發(fā)病呈現(xiàn)年輕化、發(fā)病率呈增加趨勢。目前，子宮切除術(shù)已不再是子宮腺肌病患者的首選治療方式，手術(shù)切除病灶、非手術(shù)病灶切除技術(shù)（子宮動脈栓塞、高強度聚焦超聲、射頻）以及藥物治療逐漸成為患者治療的首選。鑒于子宮肌層腺肌病病灶浸潤和彌漫性生長，仍建議手術(shù)或非手術(shù)病灶切除后應采取長期藥物管理[1]。因此眾多女性患者因考慮手術(shù)切除病灶的圍術(shù)期風險以及病灶切除術(shù)后仍有復發(fā)可能而直接選擇保守藥物治療。臨床常見的治療藥物包括：孕激素、促性腺激素釋放激素激動劑、口服避孕藥、芳香化酶抑制劑等。這些藥物由于不良反應較多，對女性激素水平影響較大，長期服用可能導致嚴重的內(nèi)分泌失調(diào)。因此，臨床治療中迫切需要找尋更適合子宮腺肌癥患者長期服用的藥物治療方法，以降低不良反應，穩(wěn)定激素水平，提高臨床治療有效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2018年6月就診于上海楊思醫(yī)院以及上海市浦東新區(qū)三林康德社區(qū)衛(wèi)生服務中心婦科門診的子宮腺肌癥患者。采用兩樣本均數(shù)比較的樣本量公式，考慮10%的失訪率，計算所得兩組樣本量為40例，共80例。由計算機SPSS 24.0統(tǒng)計軟件生成隨機分組，將80例患者隨機分為對照組和觀察組各40例。所有患者均符合第8版《婦產(chǎn)科學》[2]中的相關(guān)診斷標準和《中醫(yī)診斷學》[3]中的辨證血瘀型標準?；颊吲R床癥狀為月經(jīng)前疼痛，并有進行性加重趨勢，經(jīng)期延長，月經(jīng)量增多等；漸進性痛經(jīng)；經(jīng)期少腹、腰骶部不適，進行性加??；周期性直腸刺激癥狀，進行性加??；后穹窿、子宮骶骨韌帶或子宮峽部觸痛性結(jié)節(jié)；附件粘連包塊伴包膜結(jié)節(jié)感，輸卵管通暢；月經(jīng)前后附件上述腫塊有明顯大小之變化。

由于在隨訪過程中，對照組和觀察組分別有3例和2例因個人原因退出，最終對照組和觀察組各有37例和38例納入分析。對照組年齡（31.57±8.64）歲；病程小于1年7例（18.9%），1～3年21例（56.8%），大于3年9例（24.3%）。觀察組年齡（33.35±7.53）歲；病程小于1年11例（29.00%），1～3年10例（26.30%），大于3年17例（44.70%）。兩組患者年齡、病程等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。剔除子宮肌瘤、盆腔感染者，正在服用其他藥物治療者，有精神病史或無法進行基本的語言交流者，有重大免疫缺陷性疾病者，血液病者，腫瘤疾病患者，嚴重過敏體質(zhì)或?qū)κ茉囁幬镞^敏者，因子宮腺肌癥行開腹或腹腔鏡手術(shù)治療者及絕經(jīng)后或妊娠期、哺乳期婦女?；颊呔橥狻?/p>

1.2 方法

對照組口服米非司酮片（上海新華聯(lián)制藥有限公司）25 mg，1次/d。觀察組在對照組基礎上加服血府逐瘀片（山東濰坊中獅制藥有限公司）6片，2次/d。兩組患者均連續(xù)服藥12周，分別記錄和分析患者在干預前、干預后的痛經(jīng)積分，并取患者清晨空腹靜脈血2 mL，進行CA125、孕酮（P）、血清雌二醇（E2）、黃體生成素（FSH）、促卵泡刺激素（LH）水平檢測。其中，痛經(jīng)積分干預前后均采用CMSS評估（CMSS是用于評估月經(jīng)疼痛癥狀的緊湊型問卷）[4]，CA125檢測采用化學發(fā)光免疫分析法，試劑盒采用新產(chǎn)業(yè)MAGLUMI 4000 plus，P、E2、FSH、LH采用電化學發(fā)光法，試劑盒型號為羅氏Cobase602。

1.3 統(tǒng)計學方法

研究資料采用Excel錄入整理，應用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，行卡方檢驗；計量資料采用±s表示；資料若符合正態(tài)分布，采用t檢驗，若不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后痛經(jīng)積分比較

干預前，兩組患者的疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預12周后，與對照組相比，觀察組痛經(jīng)積分顯著降低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后疼痛評分比較（±s，分）

表1 兩組干預前后疼痛評分比較（±s，分）

分組 時間 疼痛評分 t值 P值對照組（N=37）干預前 8.07±1.94 1.76 0.967干預后 7.87±2.47觀察組（N=38）干預前 8.41±1.68 0.62 0.045干預后 5.23±1.06

2.2 兩組干預前后CA125變化情況

干預前，兩組患者的血清CA125水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預12周后，觀察組CA125水平較對照組明顯下降，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后CA125水平比較（±s，U/mL）

表2 兩組干預前后CA125水平比較（±s，U/mL）

分組 時間 CA125（U/mL） t值 P值對照組（N=37）干預前 30.07±9.94 0.76 1.131干預后 19.32±6.14觀察組（N=38）干預前 31.23±6.88 1.62 0.034干預后 15.23±5.18

2.3 兩組干預前后激素水平變化情況

干預前，兩組患者的P、E2、FSH、LH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預12周后，觀察組的P、E2、FSH、LH水平較對照組均有下降，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后激素指標變化情況（±s）

表3 兩組干預前后激素指標變化情況（±s）

分組 P/（nmol/L） E2/（pmol/L） FSH/（IU/L） LH/（IU/L）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組（N=37）17.26±4.36 11.20±3.36 336.56±62.32 209.54±47.43 26.81±10.12 15.49±7.15 22.36±7.81 16.78±4.28觀察組（N=38）16.82±5.11 8.06±2.69 327.45±71.98 182.61±42.65 27.13±9.55 11.52±4.87 21.58±7.97 9.19±2.14 P值 0.958 0.044 1.134 0.040 0.892 0.039 0.771 0.002

3 討論

子宮腺肌癥是臨床常見的婦科病癥，臨床上約有40%的患者會因其導致不孕，而疼痛是子宮腺肌癥的主要癥狀之一。目前，治療子宮腺肌癥常用的藥物包括孕激素（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)——曼月樂）、促性腺激素釋放激素激動劑、避孕藥、芳香化酶抑制劑等。這些藥物分別制造了一個低雌激素（促性腺激素釋放激素激動劑、芳香化酶抑制劑）或高孕激素（口服避孕藥、孕激素）環(huán)境，從而達到消除癥狀的目的[6]。Li等[7]研究發(fā)現(xiàn)1.88 mg醋酸亮丙瑞林（LA）的給藥可能是亞洲子宮腺肌病患者的替代療法，LA和曼月樂的組合可以增強治療效果。但這些藥物治療僅是對癥治療，無法達到消除病灶的目的，一旦停藥就面臨疾病復發(fā)的風險，并且長期使用會影響患者的激素水平，甚至導致內(nèi)分泌失調(diào)。

傳統(tǒng)中醫(yī)學并無子宮腺肌癥的相關(guān)病名，現(xiàn)代醫(yī)家大多將其歸于“痛經(jīng)”“徵葭”“積聚”等范疇。羅春蕾等[8]通過分析大量研究子宮腺肌癥用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病的病理實質(zhì)是瘀血，病因以瘀、虛為主，病機以氣滯、血瘀、氣虛、血虛的氣血失調(diào)為主，治療應以活血化瘀、行氣止痛、補虛為法。血府逐瘀片臨床主要應用于血瘀型痛經(jīng)、經(jīng)閉、崩漏、徵葭等[9]，具有服用方便，臨床應用范圍較廣的特點。劉勝華等[10]研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀丸聯(lián)合抗生素治療子宮內(nèi)膜炎臨床療效確切，較西藥治療相比，病情改善率、用藥不良反應、子宮內(nèi)膜厚度、生活質(zhì)量改善更顯著，藥物安全性高。彭思菡等[11]研究表明，血府逐瘀湯結(jié)合米非司酮用于子宮肌瘤治療，可以有效改善患者體內(nèi)的激素水平，且不會增加患者的不良反應。酉海容[12]研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯加減治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)能夠較好改善臨床癥狀，促進包塊縮小，減輕痛經(jīng)程度，效果優(yōu)于米非司酮。

本研究基于以往的基礎，采取臨床隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)在米非司酮治療基礎上加服血府逐瘀片，可顯著降低子宮腺肌癥血瘀癥患者的痛經(jīng)積分、CA125水平以及P、E2、FSH、LH水平。與單獨使用米非司酮治療相比，能夠緩解患者的痛經(jīng)癥狀、降低腫瘤標志物、降低激素水平，具有更好的臨床療效。

本研究尚存不足之處，如干預周期較短，未能按照月經(jīng)及相關(guān)兼證制定相對應的干預措施；研究對象資料未能按照年齡、病程時間、病史特點等相關(guān)因素設計進一步分層、分組。因此，在未來的研究中，筆者將進一步擴充樣本量，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色優(yōu)勢，深入發(fā)掘適用于不同中醫(yī)證候類型患者長期服用的有效藥物。此外，希望通過延長干預周期及隨訪時間，掌握針對不同年齡、不同生理階段、不同病理類型患者的最佳治療手段。從而將中醫(yī)藥治療手段更廣泛的應用于臨床。