朱景新 陳麗云 余燕飛 杜昊

（1.上海市奉賢區(qū)金海社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科，上海 201499；2.上海市奉賢區(qū)金海社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理部，上海 201499；3.上海奉賢區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科，上海 201418）

失獨家庭是指由于疾病或意外失去獨生子女的家庭[1]。失獨父母（下稱失獨者）不僅面臨著身體狀況差、經濟困難、生活無人照料的局面，還面臨著嚴重的心理問題[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，獨生子女傷殘死亡等特殊家庭的心理咨詢、精神慰藉缺失等問題確實非常突出，亟待解決[3]。心理治療有效改善患者負性心理、穩(wěn)定情緒的作用越來越被認可。其中，團體認知行為治療（cognitivebehavioral group therapy，GCBT）作為一種新興的治療模式，具有低成本、低風險、易操作、易推廣的特點。本研究旨在探索團體認知行為治療失獨者的抑郁、焦慮癥狀及改善社會功能的療效。

1 對象和方法

1.1 對象

在上海金海社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄區(qū)內篩查符合入組條件的失獨者52例。研究采用隨機、雙盲對照設計。采用隨機數字法由計算機分為試驗組26人和對照組26人，確定盲法的研究者不得參與納入受試者，而評估員與受試者均不了解自己的分組情況。治療期間對照組有2名患者脫落。其中試驗組男性10例、女性16例，小學及初中文化程度21人、高中及以上文化程度5人，平均年齡（61.4±5.0）歲；對照組男性12例、女性12例，小學及初中文化程度21人、高中及以上文化程度3人，平均年齡（63.0±6.7）歲，兩組對象在性別、學歷、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

入組標準：（1）具有小學以上受教育程度；（2）經漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評估存在抑郁或焦慮情緒的失獨者（HAMD評分≥7或HAMA評分≥7）；（3）愿意參加本研究，簽署知情同意書，同意作為入組對象，并保證全程參加。排除標準：（1）意識不清或表達不清或不合作者；（2）合并嚴重的心腦血管疾病者；（3）有精神病史及家族史及創(chuàng)傷后應激障礙期者。

1.2 方法

在干預期間，試驗組和對照組均接受家庭醫(yī)生簽約健康服務。試驗組GCBT實行定期預約；分為2組，每組13人，每周1次，每次90 min，共10次，由奉賢區(qū)精神衛(wèi)生中心經過系統(tǒng)心理治療理論與實踐培訓的心理治療師實施，用《抑郁的團體認知行為治療（第四版）》作為指導手冊[4]。GCBT分為3個階段。第一階段（第1～2次治療）：建立關系，使團體成員相互認識，相互熟悉，向成員解釋GCBT的原理及過程，共同制定團體規(guī)范及治療目標。中間階段（第3～6次）：開展心理教育，幫助成員們進行心境檢查，傾聽每一個人所面對的問題，引導成員深入覺察自己的焦慮、抑郁情緒及產生的原因，認識自己焦慮、抑郁情緒的認知行為特點，相互提供識別并實踐檢驗負性自動思維的方法?；顒觾热莅ǎ海?）填寫情緒日志和功能障礙性思維記錄表；（2）向大家嘗試說明自己的常見負性自動思維；（3）學習放松練習，同時輔以音樂治療（大自然的各種聲音）等；（4）布置和練習家庭作業(yè)。終止階段（第7～10次治療）：學習管理和處理焦慮、抑郁情緒，引導成員學習制定新的生活規(guī)劃，為團體結束與分離做準備，成員彼此分享自己的成長、收獲與遺憾、顧慮、擔憂等情感?；顒觾热莅ɡ^續(xù)布置和練習家庭作業(yè)，做放松練習，填寫情緒日志，繼續(xù)使用功能障礙性思維記錄表來挑戰(zhàn)對自己無益的想法，練習邏輯分析技術，最后相互祝愿。

1.3 觀察指標

治療前由一位專業(yè)心理測量師對兩組對象用HAMD、HAMA、健康狀況調查問卷（the 36-item short from health survey，SF-36）、席漢殘疾量表（Sheehan disability scale，SDS）等4種量表進行評定；在治療的第10周利用HAMD評定抑郁情緒改善情況，利用HAMA評定焦慮情緒改善情況，利用SDS、SF-36評價患者干預前后社會功能和生活質量變化情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行分析，計量資料視分布情況用±s或四分位數[M（P25，P75）]描述，比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數資料用百分率（%）描述，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組對象HAMD、HAMA、SDS評分比較

與對照組相比，治療后試驗組HAMD評分、HAMA評分、SDS評分均明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 治療前后兩組對象的HAMD、HAMA、SDS評分比較[M（P25，P75）]

2.2 治療前后兩組對象SF-36社會功能各因子分比較

兩組治療后SF-36的各指標因子得分均高于干預前。試驗組的健康變化、情感職能、軀體疼痛、精神健康、社會功能、一般健康狀況等因子得分較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組干預前后的各指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組對象的SF-36因子得分比較（±s，分）

表2 治療前后兩組對象的SF-36因子得分比較（±s，分）

因子 試驗組對照組干預前 干預后 t值 P值 干預前 干預后 t值 P值健康變化 40.4±18.8 54.8±18.7 -2.77 0.008 40.6±14.4 47.9±14.6 -1.74 ＞0.05生理機能 80.0±16.1 87.5±11.0 -1.97 ＞0.05 84.8±12.6 89.4±7.7 -1.52 ＞0.05生理職能 65.4±42.5 75.0±30.0 0.055 ＞0.05 72.9±24.4 80.2±19.5 -1.15 ＞0.05情感職能 59.0±47.4 88.6±16.0 -0.94 0.005 70.8±35.9 81.3±21.5 -1.22 ＞0.05軀體疼痛 76.3±22.7 86.9±11.9 -3.01 0.043 83.1±17.5 85.1±13.1 -0.45 ＞0.05精神健康 56.0±21.9 67.9±16.1 -2.10 0.031 63.7±20.5 67.0±14.9 -0.65 ＞0.05精力 60.0±23.0 68.7±17.8 0.043 ＞0.05 68.1±19.5 71.3±17.0 -0.61 ＞0.05社會功能 83.2±27.8 95.9±11.9 -2.23 0.037 92.7±19.1 94.3±17.7 -0.294 ＞0.05一般健康狀況 52.1±28.4 67.2±19.8 -1.52 0.031 58.6±21.3 64.2±16.6 -1.012 ＞0.05

3 討論

獨生子女在父母的人生歷程中占據著重要地位，隨著中年喪獨而來的是難以排遣的悲傷。其居喪反應可能會非常強烈，表現(xiàn)為情緒低落、焦慮、悲傷、對重新融入世界和與人親近等方面態(tài)度冷漠等[5]。本研究初期入組選擇了60名轄區(qū)內失獨者，經同一心理咨詢師通過HAMD、HAMA評估存在抑郁或焦慮情緒的有56人，總體患病率達到93%。其中2人處于急性悲傷期未納入，2人拒絕加入研究。

本研究在家庭醫(yī)生簽約服務基礎上了編制了10次GCBT標準化方案對試驗組進行干預，對照組則僅進行常規(guī)的家庭醫(yī)生簽約服務。研究結果顯示，兩組對象的HAMD、HAMA、SDS評分均較前均有改善。這表明家庭醫(yī)生簽約服務對失獨者的負性情緒改善和社會功能恢復也有一定的效果。但GCBT干預方法改善失獨者的負性情緒和社會功能的效果優(yōu)于單純常規(guī)家庭醫(yī)生簽約服務。

本次研究結果顯示，試驗組對象SF-36的評分上較治療前有所改善，尤以健康變化、情感職能、軀體疼痛、精神健康、社會功能、一般健康狀況方面更為顯著；而對照組干預前后沒有明顯差異。這結果表明僅使用家庭醫(yī)生簽約服務改善失獨者的生活質量較為局限，而通過增加標準化的GCBT可明顯提高失獨者的生活質量，尤以情感、精神、軀體疼痛等的心理層面改善更為顯著。

GCBT是一種新興的治療模式，該模式利用團體的同質性一方面減少了個體對癥狀的焦慮水平、增加了社會支持，另一方面通過團體體驗與分享來增強成員對疾病的認識程度、控制能力和信心。且GCBT較個體認知行為治療而言更高效、省時、經濟[6]。GCBT以其科學、高效和相對較低的復發(fā)率被大多數臨床心理學家所接受和使用。有研究證明GCBT優(yōu)于其他心理技術（精神動力學、人際心理治療等），在輕型焦慮癥的治療中顯示了非常好的療效，更是被公認為對抑郁癥最為有效的心理治療[7-8]。從脫落情況來看，試驗組對為期10周的治療配合度較好，這也說明了GCBT能為大眾所接受，較易于推廣。但具體實施過程是一個逐步敞開心扉的過程，特別是在治療中間階段傾訴、傾聽環(huán)節(jié)會引起較大情緒波動，需做好相應應急預案。

失獨人群已被納入上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理的重點人群，需特別關注。許多社區(qū)衛(wèi)生服務中心在失獨者的心理健康管理上也做了一些有益的探索[9]。相比單純的家庭醫(yī)生團隊服務，GCBT的干預方法更易于被失獨者所接受，改善他們的焦慮、抑郁情緒更明顯，恢復社會功能、提高生活質量的效果更好。現(xiàn)在上海市全科質控考核要求各社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生團隊需配備心理咨詢師，在失獨者的情緒管理上應予以更多關注和干預，必要時可以聯(lián)合區(qū)精神衛(wèi)生中心專業(yè)心理咨詢師，通過廣泛開展GCBT等幫助失獨者改善抑郁、焦慮情緒，提高其生活質量，促進社會功能更好的恢復。