基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的護(hù)理安全管理對(duì)減少皮膚科水療患者暈厥發(fā)生的效果

陳星榮

（湖北省荊州市中心醫(yī)院皮膚科，湖北 荊州 434007）

護(hù)理安全管理是指應(yīng)用教育培訓(xùn)、制度標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)、良好維護(hù)的設(shè)備等各種措施對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行有效控制，為病人提供安全、高質(zhì)量、高效的護(hù)理環(huán)境。水療也稱浴療，是利用水的溫?zé)嶙饔煤颓鍧嵶饔?，結(jié)合加入藥物的藥效治療皮膚病。常見的有淀粉浴、高錳酸鉀浴、中藥浴等，水療是全身皮膚病患者重要的輔助療法。水療時(shí)發(fā)生暈厥是指患者在泡浴過程中出現(xiàn)頭昏腦脹、頭重腳輕、惡心嘔吐、胸悶氣短，繼而昏迷、面色蒼白、四肢濕冷等癥狀。皮膚科收治的水療老年患者中，多數(shù)同時(shí)伴有心血管、呼吸、神經(jīng)內(nèi)科等諸多內(nèi)科合并癥，在進(jìn)行治療時(shí)易發(fā)生暈厥。因此，預(yù)防水療患者發(fā)生暈厥是皮膚病患者護(hù)理安全管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，通過編制水療患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)全部入科患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估篩查，篩選出水療高?；颊?，對(duì)高?；颊叩年P(guān)鍵人群，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括水療前、水療中、水療后進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估、動(dòng)態(tài)質(zhì)控、個(gè)性干預(yù),規(guī)避暈厥的誘發(fā)因素，有效降低暈厥發(fā)生率；增強(qiáng)護(hù)士處理應(yīng)急事件的能力，提高護(hù)理質(zhì)量，以確保水療患者的護(hù)理安全。

1 水療前全面評(píng)估患者的身體狀況

在武漢市某醫(yī)院皮膚科現(xiàn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的基礎(chǔ)上，結(jié)合本科室的實(shí)際情況，編制水療患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。制表時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：①評(píng)估時(shí)間：提前一天對(duì)水療患者進(jìn)行全面評(píng)估；新入院的水療患者，水療前完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；②年齡＞65歲，病情告病重，護(hù)理級(jí)別1級(jí)或2級(jí)，自理能力為部分自理，符合其中任何一項(xiàng)或幾項(xiàng)者為水療高?；颊?；③特殊交班欄內(nèi)標(biāo)注心臟病、高血壓、腦梗塞、糖尿病、視力及聽力障礙、跌倒史，使用抗組胺藥物如賽庚定、撲爾敏等，符合其中任何一項(xiàng)或幾項(xiàng)者為水療高?；颊撸虎芩煾呶；颊咴谧o(hù)理要點(diǎn)欄內(nèi)，使用紅色字體標(biāo)識(shí)如需要陪護(hù)，洗浴缸，水療時(shí)間10 min等。

水療責(zé)任護(hù)士通過首次病程評(píng)估單、首次護(hù)理評(píng)估單、醫(yī)囑單以及床邊溝通的方式，對(duì)第二天水療患者的病情做全面評(píng)估，并填寫水療患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，包括床號(hào)、姓名、年齡、診斷、危重程度、護(hù)理級(jí)別、自理能力、特殊交班、護(hù)理要點(diǎn)9個(gè)方面的內(nèi)容。在評(píng)估過程中，對(duì)于＞65歲的患者，病情告病重，護(hù)理級(jí)別1級(jí)或2級(jí)，自理能力部分標(biāo)注自理，特殊交班欄內(nèi)標(biāo)注心臟病，高血壓，糖尿病，視力、聽力障礙或跌倒史；使用抗組胺藥物如賽庚定、撲爾敏等，在護(hù)理要點(diǎn)欄內(nèi)使用紅色標(biāo)識(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施。護(hù)理工作中紅、黃、綠三色標(biāo)識(shí)的警示與公共應(yīng)用中的禁止、警告、通行相似。護(hù)士在核對(duì)水療患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表或是交接班過程中觀察是否有紅色警示標(biāo)識(shí)，決定是否將患者納入重點(diǎn)觀察對(duì)象，同時(shí)還能引起患者及家屬關(guān)注，方便患者在發(fā)生緊急狀況時(shí)得到及時(shí)救助。

完成水療患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的填寫，對(duì)于水療高?；颊呒皶r(shí)采取暈厥防范措施。在護(hù)理要點(diǎn)欄內(nèi)填寫，如需要家屬陪護(hù)、洗浴缸、水療時(shí)間10 min等；每班交接做好記錄；若有出血傾向、高熱、傳染病、急性化膿性炎癥、心血管疾病代償功能障礙、青光眼、嚴(yán)重肝腎疾患、神志不清等為藥浴禁忌證；此外，妊娠期以及經(jīng)期婦女應(yīng)暫停藥??；有包扎部位者，應(yīng)揭去敷料。

首次水療的患者做好心理護(hù)理，藥浴之前要保持心情平靜，避免大怒、大喜、大悲等極端情緒。加強(qiáng)患者及家屬的安全意識(shí)，包括發(fā)放水療須知，講解水療前的準(zhǔn)備如毛巾、干凈內(nèi)衣、拖鞋等；洗浴方法：患者仰臥，除頭面部、心前區(qū)外，全身均浸泡在藥液中，避免用力搓洗；在洗浴過程中，如出現(xiàn)心慌、胸悶、大汗淋漓等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止洗浴。

2 水療中加強(qiáng)護(hù)理安全

責(zé)任護(hù)士核對(duì)水療患者治療單及水療患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，安排當(dāng)天的水療患者，對(duì)護(hù)理要點(diǎn)欄內(nèi)提示有需要陪護(hù)的患者，一定要求家屬來到現(xiàn)場(chǎng)，再安排家屬與患者一同進(jìn)入浴室。對(duì)于標(biāo)識(shí)洗浴缸的患者，安排到相應(yīng)的浴室。浴缸與桶浴的區(qū)別，浴缸低矮便于老年患者進(jìn)出，可防止患者跌倒。對(duì)于新入院的水療患者，嚴(yán)格遵照水療前的準(zhǔn)備程序，完成水療患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表后再安排患者進(jìn)入浴室。

水療室分為男、女浴室，調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度20 ℃～22 ℃，濕度50%～60%。浴室內(nèi)設(shè)有椅子、掛鉤、無門壁柜、呼叫器。呼叫器也稱為生命報(bào)警裝置，一旦報(bào)警，醫(yī)護(hù)人員必須第一時(shí)間到場(chǎng)，了解患者實(shí)際情況，解除警報(bào)。每個(gè)浴室外設(shè)有浴簾，水療責(zé)任護(hù)士每隔5～10 min巡視1次浴室，詢問患者是否有異常感覺，隨時(shí)預(yù)防意外的發(fā)生；同時(shí)要求掀起浴簾與患者對(duì)話，過程中發(fā)現(xiàn)有浸浴方法不正確，如患者長時(shí)間將整個(gè)身體浸在浴桶里，須向患者耐心解釋，對(duì)于面頸部、肩部皮疹可以用毛巾蘸水洗；另外，還需詢問患者有無頭暈耳鳴、視物模糊、呼吸急促、心律失常、惡心嘔吐等癥狀，若癥狀較重，應(yīng)及時(shí)出浴并給予對(duì)癥處理。

通常洗浴時(shí)間是20～30 min，但對(duì)于嬰幼兒、年老體弱者可以將洗浴時(shí)間縮短為10 min。確定患者進(jìn)入浴桶后，按照浴室編號(hào)對(duì)水療患者開始計(jì)時(shí)，計(jì)時(shí)器響起后，責(zé)任護(hù)士再次掀起浴簾告知患者水療時(shí)間結(jié)束，提醒患者緩慢出浴桶。

3 水療后強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)

水療結(jié)束后，患者因出汗較多，會(huì)出現(xiàn)口干、感覺全身無力等癥狀，此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)該幫助患者快速擦干身體，并及時(shí)穿上衣服，避免受涼。

水療室外設(shè)有休息區(qū)，備有休息椅、書刊、飲用水，洗浴后指導(dǎo)患者飲水、休息片刻，若無不適癥狀，方可離開浴室。需要局部或者全身光療的患者，到光療室進(jìn)行光療；需要外擦藥、紗布包敷的患者，待患者身上的汗水揮發(fā)，再到治療室行局部或全身外擦藥、紗布包敷治療；無特殊治療的患者，指導(dǎo)患者回病房臥床休息15～30 min，方可外出活動(dòng)。

暈厥應(yīng)急流程：①患者暈厥發(fā)生在浴缸內(nèi)：保護(hù)患者頭部勿燙傷或溺水，打開下水口盡量使患者平臥；浴缸外：患者取半臥位，保護(hù)頭、胸部；②給患者披上衣物，按壓患者人中穴、合谷穴，同時(shí)大聲呼叫患者，另一名護(hù)士或者家屬通知病房值班醫(yī)生，測(cè)量水溫；③氧氣吸入，測(cè)量血壓、脈搏、呼吸；轉(zhuǎn)運(yùn)患者至治療床上，取頭底足高位，保暖；④遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，觀察患者病情，癥狀緩解護(hù)送回病房；需進(jìn)一步搶救處理：同時(shí)通知病房護(hù)士，備好搶救器械、物品，平車護(hù)送患者回病房，與病房護(hù)士交接班；⑤記錄患者暈厥過程，生命體征、水溫及室內(nèi)溫濕度以及搶救處理措施，登記在搶救記錄本及護(hù)理記錄單上，當(dāng)班護(hù)士簽名。

暈厥應(yīng)急流程的培訓(xùn)及演練，組織科內(nèi)各個(gè)層級(jí)護(hù)士進(jìn)行暈厥應(yīng)急流程的演練、考核，做到全員達(dá)標(biāo)；提高護(hù)士對(duì)突發(fā)事件的處理能力，保障護(hù)理安全。

4 總結(jié)

按照2014年標(biāo)準(zhǔn)，暈厥分為三類：神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥、體位低血壓或直立不耐受綜合征和心源性暈厥。水療過程中患者發(fā)生暈厥后，應(yīng)立即停止洗浴，用平車迅速將患者轉(zhuǎn)移至病床，監(jiān)測(cè)生命體征、建立靜脈通道、氧氣吸入，通過積極救治患者通常在幾分鐘內(nèi)恢復(fù)正常。經(jīng)多科聯(lián)合會(huì)診確診水療患者發(fā)生的暈厥類型均為神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥，其多有明確的誘因如空腹洗浴、洗浴方法錯(cuò)誤、洗浴時(shí)間過長、浴室內(nèi)溫度過高、浴室內(nèi)空氣不流通等，所以仔細(xì)詢問病史篩選出高?；颊?，并注意規(guī)避誘發(fā)因素是預(yù)防暈厥的關(guān)鍵。運(yùn)用水療患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，責(zé)任護(hù)士對(duì)當(dāng)天水療患者的病史有一定了解，能夠?qū)颊哌M(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)于高?；颊卟扇∽o(hù)理安全管理方法，包括水療前在“護(hù)理要點(diǎn)”欄內(nèi)運(yùn)用紅色警示標(biāo)識(shí)，每班嚴(yán)格交接班；水療中家屬全程陪同，護(hù)士定時(shí)巡視、面對(duì)面與患者溝通；水療后設(shè)立患者飲水、休息區(qū)，加強(qiáng)對(duì)暈厥應(yīng)急流程的演練等。護(hù)士將水療高危患者的暈厥誘因掌握在控制范圍內(nèi)，及時(shí)判斷水療患者現(xiàn)有和潛在的護(hù)理安全問題，提高護(hù)士處理應(yīng)急事件的能力，同時(shí)不斷增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)及暈厥的防范意識(shí)。

患者安全問題已經(jīng)引起世界衛(wèi)生組織及眾多國家醫(yī)務(wù)界的高度關(guān)注，成為醫(yī)院管理領(lǐng)域最重視的議題之一。在水療患者日趨增多，護(hù)理人力資源相對(duì)短缺的情況下，如何嚴(yán)格執(zhí)行水療患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，篩選出水療高危患者，是避免發(fā)生暈厥的重要舉措。每月固定水療責(zé)任護(hù)士，由年資高、專科經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任；必須提前一天對(duì)水療患者進(jìn)行全面評(píng)估，新入院的水療患者，第一時(shí)間與值班醫(yī)生取得聯(lián)系，準(zhǔn)確及時(shí)了解患者的病情，規(guī)避高危因素；將水療患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表納入晨間交班的內(nèi)容，特別是“護(hù)理要點(diǎn)”欄內(nèi)運(yùn)用紅筆標(biāo)識(shí)的高危患者要重點(diǎn)交班，讓全科醫(yī)護(hù)人員知曉高?；颊?、并參與水療患者的護(hù)理安全管理。

水療時(shí)發(fā)生暈厥如何積極的救治，是水療患者護(hù)理安全的重點(diǎn)。在患者出現(xiàn)頭昏、惡心、胸悶時(shí)，責(zé)任護(hù)士在第一時(shí)間觀察患者發(fā)生了暈厥，并及時(shí)將患者轉(zhuǎn)移至治療床上，是搶救成功的先決條件。熟練掌握暈厥應(yīng)急流程，在協(xié)助醫(yī)生搶救中臨危不亂、主動(dòng)配合是救治水療暈厥患者保障護(hù)理安全的基礎(chǔ)。在實(shí)施水療患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，水療患者在水療過程中發(fā)生暈厥的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，確保水療患者護(hù)理安全，有效減少醫(yī)療糾紛和投訴，提高患者滿意度。