單純椎板減壓術(shù)與減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥的療效比較

胡 力，盧 冰

退行性腰椎管狹窄癥(DLSS)是因各種因素而導(dǎo)致腰椎骨與軟組織發(fā)生的組織結(jié)構(gòu)與形態(tài)變化，進(jìn)而表現(xiàn)出一系列臨床癥狀[1-3]。臨床上對(duì)DLSS患者的手術(shù)治療主要是減壓責(zé)任節(jié)段，在確保脊柱穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上松解受壓神經(jīng)組織，緩解癥狀[4-5]。已有研究[5]指出，減壓手術(shù)治療嚴(yán)重DLSS可獲得較佳的臨床療效，但減壓后是否行腰椎融合尚存爭(zhēng)議。2016年6月～2018年6月,崇州市人民醫(yī)院骨科采用單純椎板減壓術(shù)與減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療170例DLSS患者，本研究比較兩種減壓術(shù)的療效以及對(duì)DLSS患者矢狀面平衡的影響，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究170例，男69例，女101例，年齡30～68(60.01±5.87)歲。根據(jù)治療方式不同將患者分為兩組。① 觀察組：采用單純椎板減壓術(shù)治療，85例，男32例，女53例，年齡47～67(60.63±5.39)歲；病程23～41(35.28±3.29)個(gè)月；單節(jié)段減壓：L2～3節(jié)段6例，L3～4節(jié)段9例，L4～5節(jié)段31例，L5～S1節(jié)段19例；雙節(jié)段減壓：L4～S1節(jié)段12例，L3～5節(jié)段2例，L2～4節(jié)段6例。② 對(duì)照組：采用減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療，85例，男37例，女48例，年齡30～68(59.39±5.93)歲；病程21～38(36.19±5.22)個(gè)月；單節(jié)段減壓：L2～3節(jié)段5例，L3～4節(jié)段10例，L4～5節(jié)段29例，L5～S1節(jié)段19例；雙節(jié)段減壓：L4～S1節(jié)段13例，L3～5節(jié)段2例，L2～4節(jié)段7例。兩組術(shù)前一般資料及減壓節(jié)段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。患者俯臥位，胸部和髖部墊枕懸空腹部。① 觀察組：以責(zé)任節(jié)段為中心，做腰背部后正中切口，將皮膚、皮下及腰背筋膜逐層切開，沿棘突兩側(cè)將椎旁肌剝離，保留完整的棘間韌帶和棘上韌帶，對(duì)雙側(cè)椎板行對(duì)稱開窗減壓，切除上位椎板下1/2、下位椎板上1/3、黃韌帶，同時(shí)切除退變小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3，潛行擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管入口。② 對(duì)照組：在單純椎板減壓的基礎(chǔ)上，常規(guī)置入椎弓根釘，并在椎體間置入融合器行融合固定。兩組患者術(shù)后均行雙下肢功能鍛煉，帶腰圍2周，術(shù)后24 h即可行離床功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)① 脊柱矢狀面平衡參數(shù)：行全脊柱側(cè)位X線檢查獲得各影像學(xué)指標(biāo)，記錄術(shù)前、術(shù)后1年的骨盆投射角(PI，即S1椎體上終板中點(diǎn)和股骨頭中心連線與過S1椎體上終板且垂直于S1椎體上終板的直線夾角)、骨盆傾斜角(PT，即S1椎體上終板中點(diǎn)和雙側(cè)股骨頭中心連線與過S1椎體上終板垂線間夾角)、骶骨傾斜角(SS，即S1椎體上終板與水平線間夾角)，測(cè)量腰椎前凸角(LL，即L1與S1椎體椎間的Cobb角)、胸椎后凸角(TK，即T1椎體與T12椎體的Cobb角)。② ZCQ評(píng)分：術(shù)前、術(shù)后1年對(duì)身體機(jī)能、癥狀嚴(yán)重程度和滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高說明越不滿意，癥狀越嚴(yán)重。③ 疼痛VAS評(píng)分，JOA評(píng)分，ODI評(píng)分。

2 結(jié)果

患者均獲得1年隨訪。

2.1 兩組脊柱矢狀面平衡參數(shù)比較見表1。PT、LL、TK：術(shù)后1年兩組均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SS、PI：術(shù)后1年兩組與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1年脊柱矢狀面平衡參數(shù)比較

2.2 兩組臨床各項(xiàng)指標(biāo)比較見表2。ZCQ評(píng)分中的癥狀嚴(yán)重程度、身體機(jī)能評(píng)分術(shù)后1年兩組均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);滿意度兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分：術(shù)后1年兩組均較術(shù)前降低(P<0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。JOA評(píng)分：術(shù)后1年兩組均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組臨床各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者，男，61歲，L4～5節(jié)段DLSS，行單純椎板減壓術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，顯示L5椎管處狹窄；B.術(shù)后X線片，顯示置入物位置滿意

3 討論

3.1 DLSS與脊柱矢狀面平衡的關(guān)系腰椎間盤突出癥患者腰椎主要特征變化為腰椎生理前凸變淺、消失或反曲，腰椎側(cè)凸，椎間盤突出的腰椎間隙變窄、左右不等寬、前后等寬甚至前窄后寬、相對(duì)緣硬化和唇樣增生及椎間孔變小等[6]。學(xué)者們[7]對(duì)腰椎管狹窄癥患者行脊柱矢狀面平衡的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)源性跛行患者的矢狀垂直軸值明顯高于因神經(jīng)根病導(dǎo)致的單側(cè)疼痛患者。因此，DLSS合并神經(jīng)源性跛行患者多存在脊柱矢狀面不平衡癥狀，LL更小，時(shí)間越長(zhǎng)骨盆后傾的發(fā)生率逐漸升高?？紤]DLSS患者的發(fā)病可能與其站立位時(shí)硬膜外壓升高有關(guān)，屈曲時(shí)減弱，黃韌帶膨脹而引起的機(jī)械壓迫對(duì)椎間盤產(chǎn)生影響，椎間盤突出進(jìn)入椎管而導(dǎo)致患者LL變小，需要彎曲姿勢(shì)來緩解疼痛，進(jìn)而影響了脊柱矢狀面[8]。有研究[9]指出，DLSS患者是否采用融合治療對(duì)患者的短期預(yù)后并無明顯影響。但臨床上對(duì)減壓后是否行腰椎融合對(duì)療效的比較研究較少。

3.2 單純椎板減壓與減壓融合內(nèi)固定術(shù)的比較本研究中，ZCQ評(píng)分中的癥狀嚴(yán)重程度及身體機(jī)能評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分兩組術(shù)后1年均較術(shù)前降低(P<0.05)，JOA評(píng)分兩組術(shù)后1年均較術(shù)前升高(P<0.05)，ZCQ評(píng)分、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分術(shù)后1年兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示單純椎板減壓與減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療DLSS均能獲得良好的手術(shù)療效。研究[10]認(rèn)為，DLSS患者椎板切除術(shù)后患者矢狀面平衡有所改善，且脊柱矢狀面失衡在術(shù)后1年時(shí)顯著減少。本文研究結(jié)果顯示，PT、LL、TK術(shù)后1年兩組均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示單純椎板減壓術(shù)與減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療DLSS后均能明顯改善脊柱矢狀面平衡狀況。這是由于通過手術(shù)治療消除了脊柱壓迫對(duì)跛行及神經(jīng)疼痛的影響，進(jìn)而改善了脊柱平衡性。這與Hikata et al[11]的研究結(jié)果相似，其在研究中給予患者行棘突分離減壓術(shù)，1年后一半以上的患者矢狀面失衡恢復(fù)正常，這進(jìn)一步說明單純減壓手術(shù)可改善脊柱矢狀面失衡。本研究中，PT、LL、TK術(shù)后1年觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，我們認(rèn)為，單純椎板減壓術(shù)可減少手術(shù)節(jié)段所受應(yīng)力，緩解鄰近節(jié)段的退變，且無需行融合術(shù)，減少了手術(shù)所造成的創(chuàng)傷，緩解了疼痛[12]。

圖5 患者，男，66歲，L3～5節(jié)段DLSS，行單純椎板減壓術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，顯示L3～5椎管處狹窄；B.術(shù)后X線片，顯示置入物位置滿意

綜上所述，單純椎板減壓術(shù)治療DLSS的臨床療效與減壓融合內(nèi)固定術(shù)相似，且能夠有效改善患者脊柱矢狀面平衡，緩解術(shù)后疼痛。