孫文韜，謝玉峰，束 蓉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙周病科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200011

根面覆蓋手術(shù)是指一系列針對(duì)單個(gè)和多個(gè)牙齒牙齦退縮（gingival recession，GR）的手術(shù)。這些手術(shù)的目的是為解決由于GR 造成的根面敏感、根面齲、牙頸部磨損和美學(xué)缺陷等問題［1］。

GR、角化牙齦（keratinized gingiva，KG）、根面覆蓋率（percentage of root coverage，PRC）以及完全根面覆蓋率（percentage of complete root coverage，PCRC）是評(píng)價(jià)根面覆蓋效果最重要的指標(biāo)［2］。這些客觀且可重復(fù)測(cè)量的指標(biāo)在臨床操作中易于評(píng)估，并可用于不同手術(shù)和不同患者的橫向比較。然而，患者很難辨識(shí)完全根面覆蓋和KG 的改變。特別是初診主訴有美學(xué)訴求的患者，他們對(duì)美學(xué)的評(píng)價(jià)不全是這些臨床指標(biāo)，而是更關(guān)注一些主觀因素，如牙齦的顏色、輪廓以及瘢痕形成等。

因此，根面覆蓋術(shù)后的美學(xué)效果是近年來研究的熱點(diǎn)之一。學(xué)者們根據(jù)影響美學(xué)效果的各種因素提出了多種美學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，如粉色美學(xué)評(píng)分（pink esthetic score， PES）、 黏 膜 瘢 痕 指 數(shù)（mucosal scarring index，MSI）以及根面覆蓋美學(xué)評(píng)分（root coverage esthetic score，RES）等［3-5］。這些評(píng)分系統(tǒng)是將主觀的美學(xué)認(rèn)知客觀化，通過評(píng)價(jià)各項(xiàng)美學(xué)指標(biāo)來體現(xiàn)術(shù)后的美學(xué)效果。

CARIO F 等［3］在2009 年首次提出了RES，即在根面覆蓋手術(shù)后6 個(gè)月時(shí)評(píng)估5 種美學(xué)指標(biāo)，包括齦緣 位 置 （gingival margin， GM）、 齦 緣 外 形（marginal tissue contour，MTC）、軟組織輪廓（soft tissue texture，STT）、膜齦聯(lián)合線（muco-gingival junction，MGJ）以及牙齦顏色（gingiva color，GC）。按照RES 的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根面覆蓋手術(shù)的美學(xué)要求除了完全根面覆蓋，還包括術(shù)區(qū)與鄰近軟組織的完美整合。

對(duì)患者而言，RES是較為客觀且專業(yè)的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)。為了描述患者對(duì)治療結(jié)果的主觀感受，美國(guó)藥品與食品監(jiān)督管理局建議將患者報(bào)告的結(jié)果納入臨床試驗(yàn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，其中使用最廣泛的是視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）［6］。VAS 已成為評(píng)價(jià)患者對(duì)美學(xué)效果主觀感受的主要工具之一［7］。

相對(duì)于VAS，RES包含更全面且細(xì)化的美學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)。RES 相對(duì)VAS 更加客觀，然而美學(xué)是一種較為主觀的體驗(yàn)，因此RES 評(píng)價(jià)結(jié)果與患者個(gè)人感受的一致性高低，關(guān)系到它在臨床使用中的準(zhǔn)確性和可靠性。

本研究使用RES 和VAS 分別評(píng)估信封技術(shù)聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)（connective tissue graft，CTG）治療GR術(shù)后6個(gè)月的美學(xué)效果，旨在分析這2種評(píng)價(jià)方式的一致性，并驗(yàn)證RES 在臨床使用中的準(zhǔn)確性和可靠性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2020年1—12月就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙周病科的診斷為單個(gè)或多個(gè)牙位GR 的患者32 人（男性14 人，女性18 人），平均年齡（34.3±5.9）歲，年齡范圍27～47 歲，共105 顆伴有GR 的患牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～65 歲的成年患者。②無全身系統(tǒng)疾病或牙周手術(shù)禁忌證。③至少有1 顆牙齒存在Miller Ⅰ類或Ⅱ類GR［8］。④有完整可探及的 釉 牙 骨 質(zhì) 界（cemento-enamel junction，CEJ）。⑤術(shù)區(qū)牙齒為活髓牙，無齲損或修復(fù)體。⑥在過去24 個(gè)月內(nèi)，術(shù)區(qū)未接受過手術(shù)治療。⑦全口菌斑百分率<20%，全口探診出血陽性率<20%。⑧術(shù)區(qū)無菌斑或探診出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期女性。②重度吸煙（>10 支/d）或酗酒。③張口受限或其他因素影響口內(nèi)拍攝的患者。④拒絕參與或其他不宜參與研究的患者。

1.2 手術(shù)術(shù)式

所有手術(shù)均由同一位具有5 年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的牙周醫(yī)師操作。所有GR 均使用信封技術(shù)聯(lián)合CTG［9］治療。局部麻醉后，使用Gracey 刮治器（豪孚迪，美國(guó)）對(duì)暴露的根面進(jìn)行根面平整。在患牙唇頰側(cè)牙齦做溝內(nèi)切口，向根方分離全厚瓣至MGJ 根方，繼續(xù)向下分離半厚瓣，同時(shí)保持骨膜完整。切口需向近中、遠(yuǎn)中各延伸1 個(gè)牙位，以便于齦瓣冠向復(fù)位。從腭側(cè)取結(jié)締組織，使用5-0 可吸收縫線固定于暴露的根面，再使用6-0 不可吸收縫線將齦瓣縫合至釉牙骨質(zhì)界水平（圖1）。術(shù)后1周每日口服頭孢拉定（泛捷復(fù)頭孢拉定膠囊，中美上海施貴寶制藥有限公司；0.5 g/次，3次/d）。術(shù)后每日含漱0.12%氯己定（復(fù)方氯己定含漱液，樂康藥業(yè)有限公司；10 mL/次，3 次/d）1 min，直至拆線。術(shù)后2周拆除縫線。

圖1 左上尖牙與第一前磨牙的根面覆蓋術(shù)Fig 1 Root coverage of the maxillary left canine to the first premolar

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

分別在基線以及術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)記錄患牙的GR 深度、KG 寬度，并拍攝口內(nèi)照片。GR 深度為患牙的CEJ 至齦緣的距離，KG 寬度則指患牙的齦緣至MGJ 的距離。根據(jù)術(shù)前和術(shù)后的GR 深度，計(jì)算PRC和PCRC。計(jì)算公式如下：

PRC=（術(shù)前GR－術(shù)后GR）/術(shù)后GR×100%；

PCRC=PRC為100%的患牙數(shù)/總患牙數(shù)×100%。

拍照時(shí)，鏡頭長(zhǎng)軸垂直于術(shù)區(qū)牙齒，相機(jī)及其參數(shù)固定（佳能70D，ISO#125，f/25，S#1/125s）。拍照后即刻對(duì)照片進(jìn)行檢查，確保不存在圖像失真、過度曝光等情況。照片的分辨率大于300DPI，確保放大后細(xì)節(jié)清晰可見。除了適當(dāng)?shù)募舨煤托D(zhuǎn)，不對(duì)照片進(jìn)行其他調(diào)整。

1.4 美學(xué)評(píng)分

向患者及2 名牙周醫(yī)師分別展示1 張包含基線以及術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)牙周的幻燈片。患者使用VAS進(jìn)行評(píng)分，牙周醫(yī)師使用RES 進(jìn)行評(píng)分。2 名醫(yī)師評(píng)分前均接受了RES的一致性培訓(xùn)。

1.4.1 VAS 患者在評(píng)分表的直線上根據(jù)滿意程度打分。直線兩端為0 和10 分，越接近10 分表示對(duì)美學(xué)結(jié)果越滿意。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［10］，將VAS 分為4 個(gè)等級(jí)：①滿意：VAS>8 分。②基本滿意：6 分

1.4.2 RES RES評(píng)分包括5項(xiàng)指標(biāo)［3］：①GM：0分為根面覆蓋失敗，3 分為部分根面覆蓋，6 分為完全根面覆蓋。②MTC：0 分為齦緣不規(guī)則，1 分為與CEJ 外形一致的扇形齦緣。③STT：0 分為瘢痕疙瘩樣牙齦外形；1 分為正常牙齦外形。④MGJ：0 分為與鄰牙MGJ 不齊；1 分為與鄰牙MGJ 平齊。⑤GC：0 分為與鄰牙牙齦顏色不匹配；1 分為與鄰牙牙齦顏色完全匹配。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）和95%可信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）表示醫(yī)師RES 結(jié)果的一致性。定量數(shù)據(jù)用±s表示。采用t檢驗(yàn)比較基線和術(shù)后6 個(gè)月時(shí)患者牙周KG 和GR的差異。采用方差分析檢驗(yàn)不同VAS 分級(jí)間各指標(biāo)的差異。采用線性回歸分析評(píng)估PRC 與VAS、RES與VAS之間的關(guān)系。以VAS為結(jié)果變量，以RES的5個(gè)指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。所有測(cè)試均為雙側(cè)檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線與術(shù)后臨床指標(biāo)的比較

與基線相比，表1 顯示術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，患者KG增加（P=0.000），GR 減少（P=0.000）。平均PRC 為81.4%±39.9%，PCRC 為69.5%。醫(yī)師的平均RES 分值為8.22±2.18，ICC（95%CI）為0.95（0.92～0.96）?；?者 的 平 均VAS 分 值 為7.90±2.02。RES 和PRC 與VAS 呈線性相關(guān)（rRES=0.467，P=0.000；rPRC=0.654，P=0.000）。

表1 患者在基線和術(shù)后6個(gè)月時(shí)的臨床指標(biāo)比較Tab1 Comparison of clinical indicators at baseline and 6 months postoperatively

2.2 VAS 不同分級(jí)間KG、GR、PRC、PCRC 以及RES值的比較

表2 顯示了VAS 不同分級(jí)間KG、GR、PRC、PCRC 以及RES 值的比較結(jié)果。術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，在105 顆患牙中，“滿意”占50.5%（53 顆），“基本滿意”占35.2%（37 顆），“一般”占14.3%（15 顆），“不滿意”為0。VAS 的4 個(gè)等級(jí)間KG（P=0.008）、RES （P=0.000）、 PRC （P=0.000）、 PCRC （P=0.000）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 不同分級(jí)的VAS間KG、GR、PRC、PCRC以及RES的比較Tab 2 Comparison of VAS with KG，GR，PRC，PCRC and RES for different grades

2.3 VAS不同分級(jí)間RES指標(biāo)的比較

VAS 不同分級(jí)之間，RES 指標(biāo)GM（P=0.000）、MTC （P=0.043）、 STT （P=0.000）、 MGJ （P=0.015）、 GC （P=0.000） 比 較 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意義（表3）。

表3 VAS不同分級(jí)間RES指標(biāo)的比較Tab 3 Comparison of each RES index among different VAS grades

2.4 RES各指標(biāo)與VAS的相關(guān)性

多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，RES 各指標(biāo)中，GM（P=0.000）、STT （P=0.000）、MGJ （P=0.006） 與VAS線性相關(guān)（表4）。

表4 RES各指標(biāo)與VAS的多元線性回歸分析Tab 4 Multiple linear regression analysis of RES and VAS

3 討論

冠向復(fù)位瓣（coronally advanced flap，CAF）聯(lián)合CTG 在長(zhǎng)期隨訪觀察中已被證明具有較高的有效性和可預(yù)測(cè)性，是治療GR 的“金標(biāo)準(zhǔn)”［11］。研究表明，CAF聯(lián)合CTG是治療單個(gè)和多個(gè)牙位GR的有效術(shù)式［9，12］。ZUCCHELLI 等［9］對(duì)CAF 技術(shù)進(jìn)行改良，提出無垂直切口的CAF 技術(shù)（也稱為信封技術(shù)），避免由于垂直切口造成術(shù)后瘢痕，提高了術(shù)后的美學(xué)效果。因此，本研究中納入的患者均采用信封技術(shù)聯(lián)合CTG進(jìn)行治療。

本研究中，平均PRC為81.4%±39.9%，與其他研究的結(jié)果基本一致［2，11］。許多根面覆蓋相關(guān)研究對(duì)術(shù)后的美學(xué)效果進(jìn)行了評(píng)估，但大多數(shù)研究使用了主觀且定性的描述，如“患者對(duì)美學(xué)效果滿意”或“取得了良好的美學(xué)效果”［13-14］。這是因?yàn)榛颊叩拿缹W(xué)認(rèn)知是主觀的，具有個(gè)體差異，即使臨床結(jié)果相似，主訴和期望值不同的患者也可能有完全不同的美學(xué)評(píng)價(jià)。

RES是一套簡(jiǎn)單且標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)分系統(tǒng)，可以客觀地評(píng)估根面覆蓋手術(shù)的美學(xué)效果［15］。本研究中，RES的雙向隨機(jī)ICC（95%CI）為0.95（0.92～0.96），表明評(píng)分結(jié)果在2 位牙周醫(yī)師之間呈現(xiàn)出良好的一致性。這說明RES 在不同醫(yī)師進(jìn)行美學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)具有一定的可靠性。

本研究中，術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)，GR 越小，VAS評(píng)分越高，不同VAS 分級(jí)的PRC 和PCRC 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000，表2）。說明術(shù)后牙齦的位置是患者評(píng)價(jià)美學(xué)效果的影響因素之一。然而，GR 的變化量在VAS 不同分級(jí)之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2），表明患者的美學(xué)判斷并不取決于GR 前后的改變，而是與最終根面覆蓋的效果有關(guān)。VAS“滿意”組的平均PRC 為92.6%±5.8%。雖然不同VAS 分級(jí)的KG 存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.008，表2），但是從數(shù)值上看并非KG 越小，VAS 評(píng)分越高。我們猜測(cè)這可能是由于患者未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)他們而言，KG 并非評(píng)價(jià)美學(xué)效果的主要標(biāo)準(zhǔn)。

同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)不同VAS 分級(jí)之間的RES 存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000，表2）。VAS“滿意”組的平均RES 值為9.12±1.52。STEFANINI 等［16］發(fā)現(xiàn)VAS和RES 之間存在顯著的正相關(guān)。本研究也得出類似結(jié)果，RES 和PRC 均與VAS 呈線性相關(guān)（均P=0.000）。這表明RES 在一定程度上與患者的美學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一致。

但是，研究也發(fā)現(xiàn)并非所有患者的VAS 值都與RES 值相關(guān)。例如，病例1（圖2A、2B），其左上尖牙獲得完全根面覆蓋，齦緣呈與CEJ貼合的扇形，醫(yī)師的RES 評(píng)分為8 分，而患者的VAS 僅為3.6 分，這是因?yàn)檠例l過度增厚，且顏色與MGJ 不匹配。又如，病例2（圖3A、3B），右上尖牙獲得部分根面覆蓋，RES 值評(píng)分為6 分，而VAS 評(píng)分為8.8 分，這是因?yàn)檠例l與其相鄰軟組織的色、形、質(zhì)較接近。由此可見，對(duì)某些患者而言，牙齦整體外觀的協(xié)調(diào)一致更加重要。

圖2 術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的患牙比較（病例1）Fig 2 Baseline and 6 months after root coverage procedure（Case 1）

圖3 術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的患牙比較（病例2）Fig 3 Baseline and 6 months after root coverage procedure（Case 2）

RES 由5 項(xiàng)臨床指標(biāo)組成，它們分別描述了牙齦的顏色和輪廓等特征［3］。本研究中，各VAS 分級(jí)之間，GM （P=0.000）、MTC （P=0.043）、STT （P=0.000）、MGJ（P=0.015）和GC（P=0.000）存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）。多元線性回歸顯示，只有GM（P=0.000）、STT（P=0.000）和MGJ（P=0.006）與VAS 呈線性相關(guān)（表4）。這表明患者對(duì)美學(xué)的關(guān)注點(diǎn)主要在于根面暴露的改善情況、瘢痕形成和軟組織整合度。GM 無法代表所有美學(xué)指標(biāo)，顏色不匹配、瘢痕形成以及MGJ 錯(cuò)位都會(huì)導(dǎo)致美學(xué)效果欠佳［2］。MTC 與VAS 的相關(guān)性較差，可能是因?yàn)樵跊]有瘢痕形成的情況下，患者難以分辨術(shù)后的齦緣弧線和CEJ是否貼合。雖然多元線性回歸分析的結(jié)果顯示GC 與VAS 無顯著相關(guān)性，但是不同VAS 分級(jí)之間的GC 有顯著差異（P=0.000），且分級(jí)越低，GC 得分越低（表3～表4）。這可能是因?yàn)椴煌颊咭约搬t(yī)患之間對(duì)于顏色的敏感性存在差異。

GM 得分在RES 中占最大比例，如果達(dá)到完全根面覆蓋，則GM 評(píng)分為6 分；這與一些研究者的觀點(diǎn)相符，他們認(rèn)為完全根面覆蓋是根面覆蓋手術(shù)最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)［17-18］。而KERNER 等［19］發(fā)現(xiàn)，PRC 與KG 寬度的增加與患者整體的美學(xué)評(píng)價(jià)無關(guān)，表明這些臨床指標(biāo)并不完全等價(jià)于美學(xué)效果。而其他研究對(duì)這一設(shè)想進(jìn)行了完善，認(rèn)為完全根面覆蓋以及與鄰近組織的完美整合才是根面覆蓋手術(shù)的理想目的［15，20］。RES由GM、MTC、STT、MGJ以及GC組成，基本上涵蓋了牙齦的所有美學(xué)指標(biāo)，在一定程度上與患者的美學(xué)評(píng)價(jià)一致。

綜上所述，本研究表明，RES在評(píng)估根面覆蓋術(shù)的美學(xué)效果方面具有一定的可靠性。RES在一定程度上與患者的美學(xué)判斷一致。除了根面覆蓋，患者還關(guān)心牙齦整體外觀的協(xié)調(diào)性。根面覆蓋手術(shù)不僅需考慮PRC和完全根面覆蓋，還應(yīng)考慮瘢痕形成和軟組織的整合。臨床醫(yī)師在手術(shù)中應(yīng)盡量避免這些并發(fā)癥，使患者獲得更滿意的美學(xué)效果。避免瘢痕形成以及確保術(shù)區(qū)和鄰近軟組織的完美整合是未來牙周手術(shù)的研究方向之一。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

倫理批準(zhǔn)和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（文件號(hào)：SH9H-2018-T99-2）。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Ethics Committee of Shanghai Ninth People’ s Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine （Approval Letter No.SH9H-2018-T99-2）.

Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻(xiàn)/Authors'Contributions

謝玉峰負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)和手術(shù)操作，孫文韜撰寫論文，束蓉指導(dǎo)論文寫作。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。

The study was designed by Dr. XIE Yufeng， who also performed all the surgeries.The manuscript was drafted by Dr.SUN Wentao and was revised by Dr. SHU Rong.All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-03-25

·Accepted：2022-04-18

·Published online：2022-05-28