陳浩，楊君，黎應(yīng)巧

（蘭州市第一人民醫(yī)院 功能檢查科，甘肅 蘭州 730050）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse,POP）是絕經(jīng)期、絕經(jīng)后婦女的常見疾病，中老年女性POP 發(fā)生率可高達(dá)40%～50%，是一種緩慢進(jìn)展性盆底功能障礙性疾病，患者可出現(xiàn)尿失禁、大便失禁、會(huì)陰墜脹等癥狀，嚴(yán)重影響患者身心健康，降低其生活質(zhì)量[1-2]。相關(guān)資料指出，女性一生中接受POP 矯正手術(shù)的概率約為13%，再手術(shù)率可高達(dá)30%[3-4]。目前尚缺乏POP 的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床常用國(guó)際公認(rèn)的盆腔器官脫垂定量（Pelvic Organ Prolapse Quantitation,POP-Q）分度法[5]進(jìn)行診斷、分度，但POP-Q 分度法無法直接反映POP 患者前、后盆腔膨出器官的形態(tài)、功能情況，影像學(xué)檢查成為評(píng)估POP 的重要輔助手段。

目前診斷POP 的主要影像學(xué)手段有磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）、經(jīng)會(huì)陰超聲（transperineal ultrasound,TLUS）等。MRI 軟組織分辨率較高，屬于非侵入性操作，安全可靠，可清晰顯示出盆腔組織結(jié)構(gòu)關(guān)系及運(yùn)動(dòng)信息[6-7]；TLUS 可顯示盆底解剖信息并反映其功能狀況[8]。目前國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)MRI、TLUS 檢查對(duì)POP 的評(píng)估具有重要補(bǔ)充價(jià)值[9-10]。目前國(guó)內(nèi)研究多集中報(bào)道MRI、TLUS 評(píng)估的價(jià)值[11-12]，尚缺乏MRI、TLUS 診 斷POP 臨床價(jià)值的對(duì)比報(bào)道，何種影像學(xué)手段更適用于POP評(píng)估尚需進(jìn)一步探討。鑒于此，筆者將139例疑似POP 患者納入研究，旨在尋找評(píng)估POP 的最佳手段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2021年11月蘭州市第一人民醫(yī)院收治的139 例疑似POP 患者為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究?；颊吣挲g28～75 歲，平均（50.48±7.63）歲；體質(zhì)量指數(shù)22.98～25.67 kg/m2，平均（23.71±1.13）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No：2022A-3），患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①行POP-Q、MRI、TLUS 檢查；②有生育史；③年齡＞18 歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并盆腔、盆底腫瘤；②重要臟器嚴(yán)重功能障礙；③免疫缺陷性疾病、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、全身系統(tǒng)性疾病；④精神性疾病、認(rèn)知功能障礙；⑤嚴(yán)重內(nèi)科合并癥及MRI、TLUS檢查禁忌證；⑥藥物濫用史、吸毒史；⑦妊娠、哺乳期女性；⑧盆腔或盆底理療史、受傷史、結(jié)構(gòu)畸形；⑨放射治療史、手術(shù)史。

1.3 方法

1.3.1 動(dòng)態(tài)MRI 檢查患者M(jìn)RI 檢查前30 min排空膀胱，飲用水300 mL，使膀胱呈半充盈狀，檢查中不使用陰道、直腸顯影劑?；颊呷⊙雠P位，采用超導(dǎo)核磁共振掃描儀（美國(guó)GE 公司Signa HDxt 3.0 型）及體部相控陣柔軟線圈掃描。常規(guī)掃描：首先行T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging,T1WI）快速自旋回波序列、脂肪抑制T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging,T2WI）軸位快速自旋回波序列；T1WI 重復(fù)時(shí)間（repeat time,RT）為600.0 ms，回波時(shí)間（echo time,ET）為6.5 ms，層厚為4.0 mm，層間距為0.4 mm，視野為32.0×32.0 cm，激勵(lì)2.0 次；T2WI 的RT 為5 100.0 ms，ET 為100.0 ms，層厚4.0 mm，層間距為0.4 mm，視野為22.0 cm×22.0 cm，激勵(lì)2.0 次；矢狀位快速自旋回波T2WI：RT 為4800 ms，ET 為90 ms，視野為22.0 cm×22.0 cm，層厚為4.0 mm，層間距為0.4 mm，激勵(lì)2.0 次；冠狀位快速自旋回波T2WI：RT 為5 180 ms，ET 為100 ms，視野為30 cm×30 cm，層厚為4.0 mm，層間距為0.4 mm，激勵(lì)2.5 次。獲取靜態(tài)MRI 圖像。

用梯度回波快速穩(wěn)態(tài)序列行正中矢狀位動(dòng)態(tài)MRI檢查：RT為3.6 ms，ET為1.6 ms，視野為34.0 cm×34.0 cm，層厚為5.0 mm，層間距為0.5 mm，激勵(lì)2.0次；冠狀位快速自旋回波T2WI：RT為5 180 ms，ET為100 ms，視野為30 cm×30 cm，層厚為4.0 mm，層間距為0.5 mm，矩陣為192.0×272.0，采集59 s。患者根據(jù)指示，在動(dòng)態(tài)MRI 掃描過程中重復(fù)深呼吸、屏氣、用力排便動(dòng)作3～5 次，獲取動(dòng)態(tài)MRI 圖像。

1.3.2 TLUS 檢查采用超聲檢測(cè)儀（德國(guó)西門子公司Sequoia Paraon 型，RAB-6 型凸陣三維容積探頭，探頭頻率6.0 MHz）采集患者TLUS 圖像?；颊吲拍蚝笕〗厥?，探頭緊貼會(huì)陰部，指示點(diǎn)朝上，指導(dǎo)患者正確做出Valsalva 動(dòng)作（患者屏氣用力向下加腹壓動(dòng)作）且持續(xù)時(shí)間≥6 s，采集標(biāo)準(zhǔn)盆底正中矢狀切面動(dòng)態(tài)圖像3 次存儲(chǔ)、分析。取脫垂程度最大的圖像分析，將經(jīng)恥骨聯(lián)合后下緣水平線作為參考線，測(cè)量點(diǎn)在參考線尾側(cè)為負(fù)值，在參考線頭側(cè)為正值。U 表示膀胱底部最低點(diǎn)，Cx 表示宮頸最低點(diǎn)，R 表示直腸壺腹前壁最低點(diǎn)。

1.3.3 POP-Q分度法檢查參照文獻(xiàn)[5]行POP-Q分度法檢查：醫(yī)師指導(dǎo)患者Valsalva 動(dòng)作且持續(xù)時(shí)間≥6 s 情況下測(cè)量陰道壁上解剖標(biāo)志點(diǎn)（Aa：陰道前壁中線距離尿道外口3 cm 處；Ba：陰道頂端/前穹隆至Aa 間的陰道前壁上段的最遠(yuǎn)點(diǎn)；Ap：陰道后壁中線距離尿道外口3 cm 處；Bp：陰道頂端/后穹隆至Ap 間陰道后壁上段的最遠(yuǎn)點(diǎn)；C：宮頸/子宮切除的陰道殘端；D：子宮未切除者的后穹隆）與處女膜緣間的距離。

POP-Q 分度法檢查分為0～Ⅳ期。0 表示無脫垂，其余分期越大表示器官脫垂越嚴(yán)重。＜Ⅱ期為輕度膀胱膨出；≥Ⅱ期為重度（明顯）膀胱膨出；I期為輕度子宮脫垂；＞I期為重度子宮脫垂。

1.3.4 圖像診斷及分析所有MRI、TLUS 檢查圖像由3 位10年臨床資質(zhì)以上的影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立雙盲閱片，意見不同時(shí)通過討論達(dá)成一致意見。

TLUS診斷為明顯器官脫垂依據(jù)[13-14]：U≤-10 mm為明顯膀胱膨出；Cx≤15 mm 為明顯子宮脫垂；R≤-15 mm 為會(huì)陰體活動(dòng)過度；直腸壺腹部于陰道內(nèi)凸出≥10 mm 為直腸壺腹膨出。

MRI 診斷為器官脫垂依據(jù)[15-16]：根據(jù)HMO 診斷系統(tǒng)，在正中矢狀位MRI 圖像上（患者最大應(yīng)力情況下）測(cè)H 線（恥骨聯(lián)合下緣至直腸肛管連接處直腸后壁連線，作為器官脫垂程度參考線），正常（0 度）：盆腔器官在H 線上；輕度器官脫垂（1 度）：盆腔器官在H 線下0～2 cm；中度器官脫垂（2 度）：盆腔器官在H 線下＞2 cm～＜4 cm；重度器官脫垂（3 度）：盆腔器官在H 線下≥4 cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Pearson 法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 POP-Q診斷結(jié)果

POP-Q 分度法診斷139 例疑似POP 患者中，21 例（15.11%）無器官脫垂；23 例（16.55%）單純子宮脫垂，其中10 例輕度子宮脫垂、13 例重度子宮脫垂；38 例（27.34%）單純膀胱膨出，其中18 例輕度膀胱膨出、20 例重度膀胱膨出；57 例（41.01%）子宮脫垂合并膀胱膨出。見圖1。

圖1 30歲女性患者

2.2 MRI診斷POP結(jié)果

139 例疑似POP 患者中，99 例患者膀胱膨出（71.22%）（40 例輕度膀胱膨出、28 例中度膀胱膨出、31 例重度膀胱膨出），其中19 例無前盆腔脫垂；64 例子宮脫垂（12 例輕度子宮脫垂、29 例中度子宮脫垂、23 例重度子宮脫垂），其中5 例陰道穹隆脫垂，31例無中盆腔脫垂；腸疝67例（輕度54例、中度8 例、重度5 例），直腸膨出81 例（輕度73 例、中度6 例、重度2 例），其中28 例無后盆腔脫垂。

2.3 TLUS診斷POP結(jié)果

TLUS 診斷121 例（87.05%）明顯器官脫垂，其中53 例為單腔室脫垂、68 例為多腔室脫垂；98 例明顯膀胱膨出，U 點(diǎn)值為-11.87～-25.73 mm，平均（-16.14±3.01）mm；82 例（58.99%）明顯子宮脫垂，Cx值為-10.01～12.18 mm，平均（-3.14±0.61）mm；29 例（20.86%）出現(xiàn)會(huì)陰體活動(dòng)過渡情況，R 值為-23.87～-16.02 mm，平均（-18.23±2.12）mm。

2.4 MRI 診斷POP 結(jié)果與POP-Q 分度法檢查結(jié)果的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MRI 診斷POP 與POP-Q 分度法測(cè)定的前盆腔（Aa 與膀胱頸至H 線距離、Ba 與U 至H 線距離）、中盆腔（C 與Cx 到H 線的距離）、后盆腔（Bp 與R 到H 線的距離、Ap 與直腸肛管連接處直腸前壁到H 線的距離）呈正相關(guān)（r=0.808、0.813、0.859、0.497 和0.483，P=0.000、0.000、0.000、0.030 和0.035）。動(dòng)態(tài)MRI 與POP-Q 分度法測(cè)量值見表1。

表1 動(dòng)態(tài)MRI與POP-Q測(cè)量值 （cm，±s）

表1 動(dòng)態(tài)MRI與POP-Q測(cè)量值 （cm，±s）

診斷方法POP-Q測(cè)定動(dòng)態(tài)MRI測(cè)定Aa與膀胱頸至H線距離2.01±0.34 0.73±0.12 Ba與U到H線的距離2.79±0.51 1.89±0.32 C與Cx到H線的距離1.67±0.26 2.38±0.41 Bp與R到H線的距離-2.01±0.38-0.62±0.11 Ap與直腸肛管連接處直腸前壁到H線的距離-1.89±0.31 0.12±0.02

2.5 TLUS 診斷POP 結(jié)果與POP-Q 診斷結(jié)果的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，TLUS 診斷POP 與POP-Q 分度法檢查的前盆腔（TLUS 測(cè)定的U 值，POP-Q 測(cè)定的Ba 值）、中盆腔（TLUS 測(cè)定的Cx 值，POP-Q 測(cè)定的C 值）、后盆腔（TLUS 測(cè)定的R 值，POP-Q 測(cè)定的Bp 值）呈正相關(guān)（r=0.864、0.897 和0.478，P=0.000、0.000 和0.027）。TLUS 與POP-Q 分度法檢查測(cè)量值見表2。

表2 TLUS與POP-Q測(cè)量值 （cm，±s）

表2 TLUS與POP-Q測(cè)量值 （cm，±s）

診斷方法POP-Q TLUS前盆腔（Ba/U值）3.17±0.42-18.51±2.87中盆腔（C/Cx值）3.60±0.35-19.64±2.08后盆腔（Bp/R值）2.92±0.32-20.01±2.13

2.6 TLUS、MRI診斷POP結(jié)果比較

將POP-Q 診斷作為標(biāo)準(zhǔn)，TLUS 診斷明顯膀胱膨出的敏感性為96.84%、特異性為86.36%，MRI 診斷明顯膀胱膨出的敏感性為97.89%、特異性為86.36%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.205 和0.000，P=0.650 和1.000）。見表3。

表3 TLUS、MRI診斷膀胱膨出結(jié)果比較 例

TLUS 診斷明顯子宮脫垂的敏感性為97.50%、特異性為91.53%，MRI 診斷明顯子宮脫垂的敏感性為97.50%、特異性為93.22%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（χ2=0.000 和 0.120，P=1.000 和 0.729）。見表4。

表4 TLUS、MRI診斷子宮脫垂結(jié)果比較 例

3 討論

POP 病因復(fù)雜，產(chǎn)科創(chuàng)傷、肥胖、重體力勞動(dòng)、遺傳因素均與該病發(fā)生有關(guān)[17]。準(zhǔn)確診斷POP脫垂類型及分度是指導(dǎo)合理治療的關(guān)鍵，誤診會(huì)導(dǎo)致不必要的手術(shù)，并可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，漏診則會(huì)延誤POP 患者治療時(shí)機(jī)，對(duì)患者身心健康造成過多負(fù)擔(dān)。POP-Q 是目前臨床公認(rèn)的POP 診斷、分度方法，但女性盆底為復(fù)雜三維結(jié)構(gòu)，僅憑POP-Q 臨床診斷無法準(zhǔn)確評(píng)估POP 患者盆底解剖結(jié)構(gòu)、器官功能狀態(tài)及后盆腔膨出類型，影像學(xué)檢查可作為評(píng)估POP 的重要補(bǔ)充手段。TLUS、MRI 是臨床輔助診斷POP 的常用工具，TLUS 可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示患者盆底各個(gè)水平解剖結(jié)構(gòu)及腔室器官組織結(jié)構(gòu)，直觀顯示出后盆腔膨出物內(nèi)容；靜態(tài)MRI 可顯示盆腔器官支持結(jié)構(gòu)缺陷，動(dòng)態(tài)MRI 可顯示盆底松弛及POP 程度，是評(píng)估女性盆底結(jié)構(gòu)的有效手段。但是何種影像學(xué)手段更適用于POP 患者的評(píng)估尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MRI、TLUS 診斷POP 與POP-Q 分度法檢查的前盆腔、中盆腔、后盆腔均呈正相關(guān)，筆者推測(cè)POP-Q 診斷中的Ap、Bp 是對(duì)于Aa、Ba 點(diǎn)而制定的，兩點(diǎn)之間沒有明確的解剖結(jié)構(gòu)呼應(yīng)，與膀胱、子宮相比，腸管的活動(dòng)度相對(duì)較大，直腸、腸系膜中的任意一個(gè)器官都可成為膨出器官，POP-Q 診斷準(zhǔn)確性有待提高。動(dòng)態(tài)MRI 能夠清楚分辨膨出器官，便于臨床準(zhǔn)確測(cè)量。POLLOCK 等[18]也指出臨床檢查較難分辨腸膨出，而動(dòng)態(tài)MRI 檢查診斷POP 更為準(zhǔn)確。POP-Q 檢查患者取膀胱截石位，動(dòng)態(tài)MRI 檢查患者取仰臥位，組織壓迫可影響患者后盆腔器官的膨出，這也可能是造成MRI 與POP-Q 診斷后盆腔有差異的原因，故動(dòng)態(tài)MRI 在評(píng)估后盆腔POP 比POP-Q 檢查更具優(yōu)勢(shì)，可作為POP-Q 診斷的有效補(bǔ)充。

本研究中Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，TLUS測(cè)定的C、U 值與POP-Q 測(cè)定的Ba、C 值高度相關(guān)，TLUS 測(cè)定的R 值與POP-Q 測(cè)定的Bp 值低度相關(guān)，其原因可能為：①POP-Q 檢查以處女膜緣為參考線，處女膜作為軟組織可影響TLUS 探頭壓力、Valsalva 動(dòng)作對(duì)患者的影響，因而TLUS 一般取位置相對(duì)較固定的恥骨聯(lián)合為參考線，故POP-Q、TLUS 診斷參考線不同，診斷結(jié)果也存在一定差異；②患者陰道壁解剖標(biāo)志點(diǎn)和盆腔器官解剖結(jié)構(gòu)不完全對(duì)應(yīng)，Bp 點(diǎn)和直腸壺腹前壁無直接聯(lián)系，Bp和R 值難取得良好一致性；③POP-Q 評(píng)估表面解剖情況，而TLUS 可顯示盆腔內(nèi)器官真正脫垂最低點(diǎn)；④POP-Q 診斷將處女膜緣（參照點(diǎn)）上記為負(fù)值、處女膜緣（參照點(diǎn)）下記為負(fù)正值，TLUS 將恥骨聯(lián)合后下緣水平線（參照線）上為正值、參照線下為負(fù)值。臨床針對(duì)輕度POP 多采取保守治療，而對(duì)重度POP則采取手術(shù)治療，故準(zhǔn)確診斷POP 患者脫垂類型、分度對(duì)臨床選擇合適治療方式至關(guān)重要。使用TLUS 可更客觀、高效地評(píng)估POP 患者病情，便于臨床選擇更合理、個(gè)體化的治療方法，TLUS 與POP-Q 檢查輔助判斷POP 會(huì)更具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，MRI、TLUS 診斷POP 與POP-Q 分度法檢查POP 測(cè)定值有相關(guān)性，MRI、TLUS 在診斷后盆腔脫垂更具優(yōu)勢(shì)，動(dòng)態(tài)MRI、TLUS 可作為POP-Q 診斷POP 的有效補(bǔ)充，POP-Q 結(jié)合兩種影像學(xué)檢查方法中的一種診斷POP 更準(zhǔn)確，臨床可根據(jù)個(gè)體情況選擇適合方法。本研究仍存在不足之處，為單中心研究，樣本量偏小，后續(xù)需開展多中心、大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。