葛金芳，顧雪芹，薛文杰，嚴(yán)翹

（1.南通市第二人民醫(yī)院 皮膚科，江蘇 南通 226000；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院皮膚科，江蘇 南京 210009）

帶狀皰疹年發(fā)病率為3‰～5‰[1]，年住院率為2/10 萬～25/10 萬[2]。后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹常見的一種并發(fā)癥，急性期帶狀皰疹治愈后仍存在疼痛，可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。早期有效診斷帶狀皰疹患者病情，指導(dǎo)臨床開展診療措施，對避免嚴(yán)重或長期后遺神經(jīng)痛意義重大。目前臨床缺乏早期有效診斷帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)測后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間的客觀生化指標(biāo)，關(guān)于帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度目前多依據(jù)神經(jīng)疼痛、皮損狀況等進(jìn)行評估[3]，具有一定主觀性；并且目前國內(nèi)尚未見與帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間相關(guān)的報道，因此探尋客觀、安全、高效的生物學(xué)標(biāo)志物成為目前研究的重點。

近期研究顯示，細(xì)胞免疫紊亂、免疫異常抑制與帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛相關(guān)[4-5]，Treg/Th17 細(xì)胞失衡可能參與帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病[6-7]。Treg 細(xì)胞是發(fā)揮免疫負(fù)調(diào)節(jié)功能的主要T 淋巴細(xì)胞亞群，Th17 細(xì)胞是介導(dǎo)人體炎癥反應(yīng)的主要T 細(xì)胞亞群。筆者認(rèn)為Treg/Th17 細(xì)胞失衡可能與帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度及后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間有關(guān)，但國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。目前國內(nèi)多側(cè)重報道細(xì)胞因子與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生的關(guān)系[8-9]。明確Treg/Th17 細(xì)胞失衡與帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度及后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間的關(guān)系，可提升臨床診斷帶狀皰疹患者病情的準(zhǔn)確性，盡早開展對癥或預(yù)防性治療方案，避免嚴(yán)重或長期后遺神經(jīng)痛，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年8月南通市第二人民醫(yī)院收治的126 例帶狀皰疹患者為研究對象。其中，男性69 例，女性57 例；年齡35～80 歲，平均（60.25±8.98）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《帶狀皰疹中國專家共識》[10]帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院時處于急性期，發(fā)病時間≤7 d；③年齡＞18 歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①近3 個月內(nèi)行抗病毒治療；②長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫增強劑等藥物；③伴有精神性疾病、認(rèn)知功能障礙；④心、肝、腎等重要臟器功能障礙；⑤伴有嚴(yán)重免疫缺陷、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病惡性腫瘤等疾病；⑥妊娠、哺乳期女性；⑦近期有急性感染。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)①依從性差；②家屬要求終止或退出；③自然失訪。

1.3 方法

1.3.1 資料收集收集所有患者基本資料及治療前生物化學(xué)指標(biāo)，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、基礎(chǔ)疾病、病程、白細(xì)胞（white blood cell,WBC）、血小板（Platelets,PLT）、中性粒細(xì)胞比、白蛋白（Albumin,ALb）、血紅蛋白（Hemoglobin,Hb），血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase,AST）、總膽紅素、超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP）、白細(xì)胞介素6（Interleukin-22,IL-22）、IL-17、IL-37，血漿S100β 蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase,NSE）、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA），外周血Treg（CD4+CD25+Foxp3+）、Th17（CD4+IL-17+）。

1.3.2 外周血Treg、Th17 測定方法所有患者治療前抽取靜脈血3 mL，采用流式細(xì)胞儀（美國貝克曼庫爾特公司FACSCalibur 型）、堿性磷酸酶-抗堿性磷酸酶法試劑盒（美國Sigma 公司）檢測外周血Treg、Th17 細(xì)胞百分比，計算Treg/Th17 比值。

1.3.3 病情嚴(yán)重程度判斷方法采用Linker-5 級評分法[11]，根據(jù)患者入院時水皰數(shù)目、簇數(shù)、水皰變化、紅斑面積、疼痛等癥狀進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評分。每個項目0～4分，滿分20 分；總分＜6分為輕度，6～12 分為中度，＞12 分為重度。

1.3.4 后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間判斷方法自患者入院治療首日起，以門診、電話隨訪等方式隨訪12 個月，統(tǒng)計所有患者后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間（自本院診斷為帶狀皰疹疼痛開始的日期至未使用任何止痛藥物且疼痛消失的日期）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗或方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；相關(guān)分析用Pearson 法；繪制ROC 曲線；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病情嚴(yán)重程度帶狀皰疹患者Treg、Th17比較

126 例帶狀皰疹患者中，輕度21 例（16.67%），中度73 例（57.94%），重度32 例（25.40%）。

輕、中、重度組患者Treg、Th17、Treg/Th17 比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=75.978、78.360和118.871，均P=0.000）。進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果：輕度組Treg、Treg/Th17 均高于中、重度組（P＜0.05），Th17 低于中、重度組（P＜0.05）；中度組Treg、Treg/Th17 高于重度組（P＜0.05），Th17 低于重度組（P＜0.05）。見表1。

表1 不同嚴(yán)重程度帶狀皰疹患者Treg、Th17比較 （±s）

表1 不同嚴(yán)重程度帶狀皰疹患者Treg、Th17比較 （±s）

注：①與輕度組比較，P＜0.05；②與中度組比較，P＜0.05。

組別輕度組中度組重度組F 值P 值Treg/Th17 11.02±2.14 7.69±1.23 5.15±0.92 118.871 0.000 n 21 73 32 Treg/%5.03±0.92 3.91±0.61①2.89±0.36①②75.978 0.000 Th17/%0.32±0.05 0.45±0.08①0.61±0.11①②78.360 0.000

2.2 輕中度組與重度組患者臨床資料比較

輕中度組與重度組患者性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥）、病程、WBC、PLT、中性粒細(xì)胞百分比、ALb、Hb、ALT、AST、總膽紅素、IL-37、IL-22、NSE、IgG、IgA、IgM 比較，經(jīng)t或χ2檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

輕中度組與重度組患者IL-17、S100β、hs-CRP、Treg、Th17、Treg/Th17 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），重度組IL-17、S100β、hs-CRP、Th17高于輕中度組（P＜0.05），Treg、Treg/Th17低于輕中度組。見表2。

表2 輕中度組與重度組患者臨床資料比較

2.3 影響帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度的多因素Logistic回歸分析

以帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度為因變量（輕中度=0，重度=1），hs-CRP、IL-17、S100β、Th17、Treg、Treg/Th17 為自變量（自變量賦值為連續(xù)變量），進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：Th17 [=3.916（95%CI：1.611，9.516）]、Treg/Th17[=4.289（95%CI：1.765，10.423）]是影響帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度的獨立因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度的Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 Treg/Th17 對帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度的診斷價值

ROC 曲線結(jié)果顯示，Treg/Th17 診斷帶狀皰疹患者重度病情最佳截斷值為6.85，其敏感性為75.00%（95% CI：0.112，0.277）、特異性為81.91%（95% CI：0.121，0.438）、曲線下面積（area under curve,AUC）為0.775（95%CI：0.678，0.872）。見圖1。

圖1 Treg/Th17診斷帶狀皰疹患者重度病情的ROC曲線

2.5 不同病情嚴(yán)重程度帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間

截止隨訪結(jié)束，126 例帶狀皰疹患者中有2 例輕度患者失訪，剩余124 例患者后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間為1～13 個月，平均（3.54±0.62）個月。

輕、中、重度組患者后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間分別為（1.97±0.25）個月、（2.11±0.29）個月、（7.72±1.26）個月，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=827.012，P=0.000）。進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果：重度組后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間長于輕、中度組（P＜0.05），輕、中度組后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 帶狀皰疹患者Treg/Th17 與后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間的相關(guān)性

124 例帶狀皰疹患者Treg/Th17 為（7.54±1.01），后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間為（3.54±0.62）個月，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，帶狀皰疹患者Treg/Th17 與后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.716，P=0.000）。

3 討論

帶狀皰疹是由顱神經(jīng)或背根神經(jīng)節(jié)中潛伏的水痘帶狀皰疹病毒激活，病毒沿感覺神經(jīng)傳播到皮節(jié)引起的皮膚病，常出現(xiàn)在年齡較大、免疫抑制或免疫缺陷人群中。目前對帶狀皰疹病毒的免疫反應(yīng)細(xì)節(jié)尚不清楚，但各種細(xì)胞因子可能參與了免疫反應(yīng)。國內(nèi)外研究顯示，帶狀皰疹患者重新激活的神經(jīng)節(jié)中有大量浸潤性CD4+T 細(xì)胞和溶解性CD8+T 細(xì)胞，帶狀皰疹病毒能夠感染未成熟及成熟的樹突狀細(xì)胞[12-13]。

本研究結(jié)果提示帶狀皰疹患者Treg/Th17 與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，Th17、Treg/Th17 是影響帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度的獨立因素，再次印證了帶狀皰疹患者Treg/Th17 與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，提示Treg/Th17 可作為帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。Treg 細(xì)胞可免疫抑制CD4+T 細(xì)胞亞群活性，通過抑制T 細(xì)胞及抗原呈遞細(xì)胞功能，上調(diào)抑制性免疫細(xì)胞表面分子表達(dá)，下調(diào)活化T 細(xì)胞相關(guān)基因表達(dá)，具有免疫調(diào)節(jié)、維持免疫耐受的重要作用，對預(yù)防自身免疫性疾病的發(fā)生意義重大。Th17 細(xì)胞可通過產(chǎn)生IL-17 等炎癥細(xì)胞因子，介導(dǎo)人體中性粒細(xì)胞活化過程，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，參與多種自身免疫性疾病的發(fā)生。Treg、Th17 細(xì)胞功能拮抗及Treg/Th17維持動態(tài)平衡對人體免疫防御、免疫穩(wěn)定維護(hù)具有重要價值，人體發(fā)生帶狀皰疹病毒感染及帶狀皰疹病毒感染引起的破壞性炎癥浸潤時，免疫系統(tǒng)激活，產(chǎn)生IL-17 等因子，促進(jìn)Th17 細(xì)胞增殖、分化，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，并抑制Treg 細(xì)胞生成，Treg/Th17 平衡向Th17 細(xì)胞移動，過度抑制宿主抗帶狀皰疹病毒免疫反應(yīng)，促進(jìn)帶狀皰疹病毒的持久性和疾病進(jìn)展。ROC 曲線結(jié)果顯示，Treg/Th17 診斷帶狀皰疹患者重度病情的敏感性、特異性、AUC分別為75.00%、81.91%、0.775，提示Treg/Th17 診斷帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度效能良好。

陳曉彤等[14]研究顯示，老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者Th17/Treg 平衡失調(diào)，與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機制有關(guān)。GERADA 等[15]的研究也顯示，T 淋巴細(xì)胞參與帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛的發(fā)病。本研究結(jié)果提示，帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，而帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度又與Treg/Th17 有關(guān)，推測可能帶狀皰疹患者Treg/Th17 與后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間有關(guān)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明，帶狀皰疹患者Treg/Th17 與后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間呈負(fù)相關(guān)，提示帶狀皰疹患者Treg/Th17 可作為評估其后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間的指標(biāo)。Treg/Th17 降低的患者病情相對較重，患者體內(nèi)由于Treg（CD4+CD25+Foxp3+）降低、Th17（CD4+IL-17+）升高，免疫抑制功能增強，引起特異性細(xì)胞免疫，抗病毒免疫反應(yīng)減弱，后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間長，但目前關(guān)于帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)痛時T 淋巴細(xì)胞亞群間如何相互作用尚不清楚，可作為下一步研究重點。

綜上所述，帶狀皰疹患者Treg/Th17 與病情嚴(yán)重程度及后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間有關(guān)，Treg/Th17 診斷帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度效能良好，可作為評估后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間的指標(biāo)。臨床上需對Treg/Th17 過低者進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測，通過早期強化治療避免病情進(jìn)展及后遺神經(jīng)痛持續(xù)時間過長。