張 棟，王志遠(yuǎn)，李樹軍

(1.河南宏力醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 長(zhǎng)垣 453400；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 兒科，河南 衛(wèi)輝 453100)

兒童社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是威脅嬰幼兒生命健康的常見(jiàn)疾病之一。重癥肺炎依然是兒科疾病中導(dǎo)致死亡的原因之一[1]。維生素A(vitamin A，VA)是一種脂溶性微量營(yíng)養(yǎng)素，涉及胚胎發(fā)育到成年的整個(gè)生理過(guò)程，在人體免疫功能中具有調(diào)節(jié)作用而被稱為抗感染維生素。大量研究發(fā)現(xiàn)VA可參與肺泡細(xì)胞及氣管上皮細(xì)胞的形成，與新生兒肺炎的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)[2]；VA缺乏可引起氣道上皮細(xì)胞功能異常，過(guò)度角化和上皮細(xì)胞脫落，降低免疫功能并增加肺部感染[3]。研究報(bào)道VA對(duì)機(jī)體的固有免疫和適應(yīng)性免疫均有影響[4-5]。本研究通過(guò)檢測(cè)CAP患兒和健康兒童血清中VA、免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G、IgA、IgM及重度社區(qū)獲得性肺炎(severe community acquired pneumonia, SCAP)患兒血清T淋巴細(xì)胞亞群的水平，分析VA水平與以上指標(biāo)的相關(guān)性，以期為肺炎的病情評(píng)估提供思路。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 本研究納入2018年12月至2020年2月入住新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院PICU的SCAP患兒82例，男50例，女32例，年齡1～84個(gè)月；排除19例(男12例，女7例，其中哮喘5例，慢性胃腸道疾病4例，先天性心臟病8例，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良2例)；入組63例，其中男38例，女25例，年齡3～12個(gè)月。普通兒科病區(qū)輕度社區(qū)獲得性肺炎(mild community acquired pneumonia, MCAP )患兒30例，男15例，女15例，年齡2～16個(gè)月；同時(shí)期在該院體檢的健康兒童30名，男17例，女13例，年齡2～24個(gè)月。本研究已通過(guò)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研倫理委員會(huì)審查同意(編號(hào)：2018181)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)輕、重度CAP患兒診斷符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》；(2)健康體檢兒童無(wú)慢性疾病史及近期感染病史；(3)入組兒童及家長(zhǎng)自愿且簽署知情同意書；(4)入組病例資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于28天；(2)支氣管肺發(fā)育不良；(3)胸廓嚴(yán)重畸形；(4)已確診為支氣管哮喘的患兒；(5)先天性心臟?。?6)先天性免疫缺陷；(7)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；(8)慢性消耗性疾??；(9)慢性胃腸道疾病及肝膽疾病。

1.2研究方法 所有患兒入院當(dāng)天收集姓名、性別、年齡、體重等一般資料，并告知家人研究目的及檢測(cè)VA的必要性，家人知情同意并簽署知情同意書，所有患兒入院即時(shí)采集靜脈血(避光，全血冷藏)。將全血樣本離心10 min(3 000 r/min)，離心后血清備用。健康兒童采用血清標(biāo)本1 ml冷凍保存。

使用島津液相色譜質(zhì)譜聯(lián)用儀(島津LC-MS8050CL，日本島津公司)檢測(cè)血清VA的水平，具體操作流程按說(shuō)明書進(jìn)行；采用貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀采用免疫比濁法檢測(cè)血清IgG、IgA和IgM含量，檢測(cè)試劑采用北京金斯?fàn)栣t(yī)療用品有限公司免疫球蛋白測(cè)定試劑盒；T淋巴細(xì)胞亞群采用美國(guó)BD流式細(xì)胞儀FACSCSalibur進(jìn)行檢測(cè)，按照試劑盒檢測(cè)流程方法執(zhí)行。

2 結(jié) 果

2.13組臨床特征及血清VA水平 3組性別及年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組相比，MCAP組和SCAP組血清中VA的含量均明顯降低(P<0.05)；且SCAP組血清中VA的含量明顯低于MCAP組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組性別、年齡及VA水平比較

2.23組血清中VA臨床缺乏/亞臨床缺乏檢出率比較 根據(jù)WHO推薦的VA診斷標(biāo)準(zhǔn)，將各組血清中VA的水平分類。3組VA的臨床缺乏/亞臨床缺乏檢出率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組血清中VA及臨床缺乏/亞臨床缺乏檢出率比較[例(%)]

2.33組血清中IgG、IgA和IgM比較 MCAP組和SCAP組血清中IgG、IgA和IgM的含量均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；與MCAP組相比，SCAP組血清中IgG、IgA和IgM的含量明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組血清中IgG、IgA和IgM的含量比較

2.4SCAP組患兒血清中VA水平與IgG、IgA、IgM、T淋巴細(xì)胞亞群的關(guān)系 SCAP組患兒血清中總T淋巴細(xì)胞、CD4、CD8和CD4/CD8平均水平分別為53.28%、30.26%、20.24%和1.59。SCAP組血清中VA水平與IgG、IgA、IgM、總T淋巴細(xì)胞、CD4水平水平均呈正相關(guān)(P<0.05)，與CD8水平不相關(guān)(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 SCAP患兒血清VA水平與免疫指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討 論

CAP在兒科疾病中發(fā)病率較高，是5歲以下兒童死亡的首要原因[6]。有研究報(bào)道其可能與機(jī)體內(nèi)血清VA水平降低有關(guān)[7-8]。VA作為機(jī)體內(nèi)一種抗感染因子，VA缺乏不僅引起呼吸道上皮鱗狀上皮化生，呼吸道黏液分泌減少；還可影響?zhàn)つけ砻婢奘杉?xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞以及T細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)功能，導(dǎo)致病原體入侵機(jī)體的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究報(bào)道當(dāng)機(jī)體患感染性疾病，尤其是呼吸道疾病，不僅可以通過(guò)影響機(jī)體對(duì)VA的攝入、吸收和排泄來(lái)影響VA狀態(tài)，且血漿中視黃醇水平還會(huì)因新陳代謝需求增加和(或)腎臟對(duì)視黃醇和視黃醇結(jié)合蛋白的消除增加而下降，繼而導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的敏感性增加，從而形成“惡性循環(huán)[9]。

本研究通過(guò)調(diào)查63例SCAP患兒、普通兒科病區(qū)的30例MCAP患兒，以及同時(shí)期在該院體檢的30名健康兒童體內(nèi)VA水平，發(fā)現(xiàn)MCAP患兒體內(nèi)VA水平較健康兒童相比明顯降低，且臨床缺乏/亞臨床缺乏率為36.67%；SCAP組患兒體內(nèi)VA水平較MCAP患兒相比也明顯降低，臨床缺乏/亞臨床缺乏為61.90%，表明體內(nèi)VA缺乏增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)，且其與肺炎的嚴(yán)重程度相關(guān)[10-12]，可作為臨床病情評(píng)估的輔助指標(biāo)[13-14]，與前期研究報(bào)道一致。

妊娠期間，飲食中補(bǔ)充VA對(duì)幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育至關(guān)重要，VA代謝產(chǎn)物可促進(jìn)先天免疫細(xì)胞功能成熟[15]，且VA缺乏的動(dòng)物的血液和脾淋巴細(xì)胞數(shù)量異常，主要表現(xiàn)為T、B淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，伴髓系細(xì)胞，特別是粒細(xì)胞系增加[16]。在20實(shí)世紀(jì)80年代初，Sirisinha[17]提出VA在調(diào)節(jié)SIgA產(chǎn)生的適應(yīng)性免疫中發(fā)揮重要作用。已證實(shí)，樹突狀細(xì)胞和其他非免疫細(xì)胞合成的視黃酸可誘導(dǎo)并促進(jìn)B細(xì)胞中IgA的表達(dá)，且該作用可通過(guò)微環(huán)境中的IL-5或IL-6來(lái)調(diào)節(jié)。Restori等[18]報(bào)道VA缺乏抑制IgG、IgM和其他免疫球蛋白合成與釋放，導(dǎo)致體液免疫功能低下。對(duì)肺炎患兒進(jìn)行VA干預(yù)，發(fā)現(xiàn)其體內(nèi)IgG、IgM或IgA水平可明顯升高而增強(qiáng)其免疫力[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)CAP患兒血清中IgG、IgA和IgM的含量較對(duì)照組相比均明顯降低，且SCAP組患兒血清中VA水平與IgG、IgA、IgM水平呈正相關(guān)，與先前的報(bào)道結(jié)果一致[21]。然而，有研究顯示VA缺乏不會(huì)損害對(duì)脂多糖的抗體反應(yīng)，表明VA的水平可能不會(huì)影響B(tài)細(xì)胞發(fā)育[22]。

視黃酸除了有助于維持B細(xì)胞發(fā)育的微環(huán)境外，在T淋巴細(xì)胞發(fā)育中發(fā)揮重要作用[23]。CD4+/CD8+T細(xì)胞在胸腺中分化，研究顯示在VA缺乏的動(dòng)物中可觀察到胸腺和脾臟的明顯萎縮[24]；且VA缺乏可誘導(dǎo)單核細(xì)胞分泌IL-2和TNF-α，從而抑制T淋巴細(xì)胞的活化和增殖，降低細(xì)胞免疫力[25]。視黃酸可參與T細(xì)胞功能的調(diào)節(jié)，通過(guò)調(diào)節(jié)CD4+或CD8+T細(xì)胞來(lái)參與各種自身免疫性疾病的進(jìn)展。視黃酸還可調(diào)控Th0細(xì)胞分化為Th1和Th2，影響許多自身免疫疾病的進(jìn)展和病理改變。在本研究中，發(fā)現(xiàn)SCAP患兒血清中VA水平與總T淋巴細(xì)胞和CD4呈正相關(guān)，與CD8無(wú)關(guān)，該結(jié)果與程雙楠等[26]的報(bào)道一致。

綜上所述，本研究結(jié)果表明肺炎患兒的血清VA水平與病情嚴(yán)重程度及機(jī)體免疫功能相關(guān)，提示血清VA水平結(jié)合機(jī)體的免疫功能可為臨床上肺炎病情變化評(píng)估提供一定參考。